神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用

醫(yī)案日記 2023-06-21 10:52:20

作者：張東　凌彤

周?chē)窠?jīng)損傷后肢體傷殘率較高

，本世紀(jì)以來(lái)人們?cè)囉枚喾N修復(fù)方法以提高療效。Smith(1964年)應(yīng)用神經(jīng)束膜縫合術(shù)

，將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時(shí)的50％一60％提高到70％一80％

。應(yīng)用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損

，也有較好的效果

。但由于神經(jīng)端端縫合時(shí)對(duì)感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束缺乏準(zhǔn)確、實(shí)用的定位方法

；長(zhǎng)段、粗大神經(jīng)缺損時(shí)移植物來(lái)源困難

；非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微環(huán)境，尚未完全過(guò)渡到臨床[1]

。有些方法在取得一定療效的同時(shí)，又帶來(lái)某些問(wèn)題[2,3]

。近年來(lái)神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進(jìn)展

，為臨床治療周?chē)窠?jīng)損傷提供了新思路[4—14]

。

一

、神經(jīng)端側(cè)縫臺(tái)的改革

神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠(yuǎn)斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方

，供神經(jīng)干的外膜可開(kāi)窗或不開(kāi)窗，并不損傷供神經(jīng)束

。

本世紀(jì)初

，Ballance首先報(bào)道了應(yīng)用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹

，術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運(yùn)動(dòng)

。Viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜不開(kāi)窗)端側(cè)縫合，7．7個(gè)月后

，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌有再生神經(jīng)支配

，說(shuō)明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導(dǎo)電刺激，神經(jīng)外膜對(duì)側(cè)枝發(fā)芽不構(gòu)成絕對(duì)障礙

。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合，與直接端側(cè)縫合及端端縫合進(jìn)行比較

，各組結(jié)果差異無(wú)顯著性

。然而也有不同結(jié)論

，Bertelli等[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合，3—6個(gè)月后，通過(guò)握力測(cè)試

、辣椒素試驗(yàn)和熱板試驗(yàn)

，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

，認(rèn)為神經(jīng)外膜、束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障

。

在臨床上，Viterbo等[12]對(duì)臂叢根性撕脫傷通過(guò)多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端側(cè)縫合，術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象

。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取腓腸神經(jīng)后，將其遠(yuǎn)斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合

，經(jīng)過(guò)9—10個(gè)月隨訪，足外側(cè)感覺(jué)正常

，腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無(wú)異常。羅永湘等[14]對(duì)兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分別于肘部及前臂遠(yuǎn)端將尺神經(jīng)與正中神經(jīng)端側(cè)縫合

，經(jīng)8—14個(gè)月隨訪，感覺(jué)恢復(fù)滿意

，手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復(fù)。

二

、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制

神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。

1．接觸引導(dǎo)作用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)

，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過(guò)縫合口

。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)

。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過(guò)多

，長(zhǎng)入植入段的距離長(zhǎng)

，表明了接觸引導(dǎo)過(guò)程中基膜管的基礎(chǔ)[15]

。

2．化學(xué)誘導(dǎo)作用：神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌

，腺體等)及Schwann細(xì)胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nervegrowth factor，NGF)

，可促使完整的軸突萌出側(cè)枝[16]。Mearow等[17]推測(cè)NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進(jìn)入軸突內(nèi)

，再經(jīng)軸漿逆行運(yùn)輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝

、促使軸突側(cè)枝發(fā)芽生長(zhǎng)的作用。目前認(rèn)為在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中有多種營(yíng)養(yǎng)因子發(fā)揮作用

，但尚不清楚軸突如何透過(guò)“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)

，可能與供神經(jīng)中溶酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細(xì)胞的共同作用有關(guān)

。

三、端側(cè)縫合后對(duì)供神經(jīng)的影響

常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位

、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會(huì)產(chǎn)生不同程度的供區(qū)功能影響

。與之相比

，神經(jīng)端側(cè)縫合不會(huì)造成供神經(jīng)支配區(qū)一過(guò)性或永久性的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常

。Lundburg等[7]和Tham等[9]對(duì)供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的Wallerian變性現(xiàn)象

。洪光祥等[11]通過(guò)對(duì)供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠(yuǎn)近端的神經(jīng)纖維數(shù)目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無(wú)顯著性

，說(shuō)明供神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時(shí)，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能

。臨床觀察亦證實(shí)了這一點(diǎn)[13

，14]。

四

、端側(cè)縫合與端端縫合的比較

神經(jīng)端端縫合的療效已為多年臨床實(shí)踐所證實(shí)

。目前為止

，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(多為大鼠)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實(shí)存在著較強(qiáng)的再生能力。但是僅觀察到有無(wú)再生神經(jīng)纖維并不能判定某種修復(fù)方法的優(yōu)劣

，周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)后重要的是恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。Lundburg等[7]用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合

，術(shù)后90d脛前肌收縮力達(dá)到正常的60％。Tham等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動(dòng)支切斷

，遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％

，肌纖維截面積為72％，肌收縮力為60％

。曹學(xué)誠(chéng)等[18]通過(guò)測(cè)定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性

，比較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端再神經(jīng)化能力

，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評(píng)價(jià)和使用端側(cè)縫合法

。

目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量和來(lái)源

。除了常用的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)

，Chen等[10]使用辣根過(guò)氧化物酶示蹤技術(shù)

，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合后脊髓中標(biāo)記的感覺(jué)

、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位置和數(shù)量

，認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)

，感覺(jué)纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強(qiáng)

；另一方面與此相關(guān)

，即同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)

。Tham[9]和Chen等[10]的研究都注意到這一問(wèn)題

，因其更有臨床意義

。顯然

，除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視

，很難想象同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌

，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個(gè)關(guān)鍵

。

值得注意的是

，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開(kāi)窗處以哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，所以在不同的?shí)驗(yàn)中，神經(jīng)端側(cè)縫合后肌肉收縮力可由無(wú)反應(yīng)到正常的60％[7—9]

。因此

、短時(shí)期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或超過(guò)端端縫合的效果

。

小結(jié)

在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時(shí)，雖然許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好

，但還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。如：

神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中的確切作用

；側(cè)枝再生纖維中感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維所占的比例；神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對(duì)不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一致等

。盡管如此

，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景

，同端端縫合相比，避開(kāi)了感覺(jué)束運(yùn)動(dòng)束定性的難點(diǎn)

，操作簡(jiǎn)單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異曲同工之處

。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈

、變性骨骼肌

、羊膜管

、幾丁質(zhì)管和異體小動(dòng)脈等)結(jié)合

，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在既無(wú)需切取自體神經(jīng)

，也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床

。

目前認(rèn)為

，在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時(shí)，端端縫合是最好的方法

；只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修復(fù)或只有神經(jīng)遠(yuǎn)端只供利用

，患者不愿意切取自體神經(jīng)移植時(shí)

，可以考慮試用端側(cè)縫合法。應(yīng)防止不分具體情況

，盲目擴(kuò)大臨床應(yīng)用

。

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