雙鏡合璧拓展微創(chuàng)婦科

在最近召開的“中華醫(yī)學(xué)會第二屆全國婦科內(nèi)鏡學(xué)術(shù)研討會”上，有關(guān)專家報告，我國目前采用腹腔鏡進行手術(shù)的省級以上醫(yī)院高達95％，地市級醫(yī)院為90％，縣級醫(yī)院中也有60％開展應(yīng)用了此項新技術(shù)；隨著纖維光學(xué)技術(shù)和膨?qū)m設(shè)備及多種冷光源的開發(fā)利用，宮腔鏡應(yīng)用得更為廣泛。

腹腔鏡“顛覆”傳統(tǒng)診療模式

腹腔鏡技術(shù)是當(dāng)前最先進的科技與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步相融合的產(chǎn)物，是傳統(tǒng)的手術(shù)與電子技術(shù)、光導(dǎo)工藝及各種能量傳導(dǎo)有機結(jié)合的產(chǎn)物。它是醫(yī)生視覺和手臂的延伸，改變了臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的思維和觀念，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的治療設(shè)計和操作技術(shù)，已經(jīng)成為許多婦科疾病手術(shù)治療的新模式。

最能顯示腹腔鏡優(yōu)勢的是婦科急腹癥，可以及時診斷、迅速處理宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等兇險急癥。甚至可以說，婦科急腹癥腹腔鏡手術(shù)的實施率，是衡量一個單位腹腔鏡手術(shù)開展程度的指標(biāo)之一。因為醫(yī)院如果沒有相當(dāng)多的熟練醫(yī)生，是無法勝任各個時間段腹腔鏡急診治療的。而對于診治子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡具有很好的識別性，已成為診斷分期和進行有效治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，對于如卵巢單純囊腫、成熟畸胎瘤等婦科良性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)可謂首選治療方式，有的醫(yī)院手術(shù)實施率高達90％～100％。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療，可以說“充滿希望又兼生異議”，婦科專家初步達成的共識的是，對一期子宮內(nèi)膜癌施行腹腔鏡下清除淋巴結(jié)，較為簡便和安全。特別是治療因多種原因引起的慢性盆腔疼痛，腹腔鏡不但是明確診斷的最好方法，而且能通過鏡下分離粘連或切除病變，可使80％的病情得到緩解。

宮腔鏡使子宮內(nèi)不再是盲區(qū)

宮腔鏡臨床應(yīng)用的最大優(yōu)勢在于能進入子宮腔，對所觀察的圖像具有放大效應(yīng)，這是迄今為止惟一能夠在直視下檢查子宮生理或病理改變的診斷方法。如今各類宮腔鏡的臨床應(yīng)用日漸成熟，顯著地降低了婦產(chǎn)科診斷和治療的侵襲性、創(chuàng)傷性，并以直觀準(zhǔn)確和微創(chuàng)的特點，成為檢查宮外孕、治療子宮出血和矯治子宮畸形以及手術(shù)分離宮腔粘連、切除宮內(nèi)肌瘤和息肉等病變的主要方法。宮腔鏡的各種檢查和手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且不影響卵巢分泌功能，被譽為治療宮內(nèi)良性病變等的理想手術(shù)方式。

宮腔鏡矯治子宮畸形可在微創(chuàng)治療下恢復(fù)子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，能較好地治療不孕與不育。北京復(fù)興醫(yī)院采用宮腔鏡技術(shù)治療了116位子宮中隔患者，結(jié)果反復(fù)流產(chǎn)組流產(chǎn)率由72.6％下降為25.4％，足月妊娠率與分娩率分別由2.6％和9.5％，上升至52.4％和94.7％，而不孕組的足月妊娠率為80％，分娩率達100％。從而為治療子宮發(fā)育不良畸形提供了嶄新的手術(shù)選擇。宮腔鏡分離宮腔粘連手術(shù)不僅能糾正月經(jīng)異常，而且可使不孕不育病人重獲生育能力。國外學(xué)者報道，經(jīng)對65名患者手術(shù)治療后，90.9％的繼發(fā)閉經(jīng)病人恢復(fù)正常月經(jīng)，周期性腹痛癥狀全部消失。另一報告以分娩健康新生兒作為衡量手術(shù)成功率的標(biāo)準(zhǔn)，在90名病人中，輕度粘連手術(shù)成功率為61.9％，中、重度粘連手術(shù)成功率達70.6％。

更可喜的是，“雙鏡”攜手（即腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)）已將檢查診斷與手術(shù)治療融為一體，使病人只需一次麻醉、一期手術(shù)就可得到有效治療，從而解決了以往不能同時診治宮腔內(nèi)和腹腔內(nèi)病變的難題，起到了“雙贏”的臨床效果。如北京復(fù)興醫(yī)院對235例多種婦科疾病聯(lián)合進行“雙鏡”手術(shù)，結(jié)果表明絕大多數(shù)病人手術(shù)后恢復(fù)順利，并未因此而增加痛苦或推遲住院時間。

如何避免“微創(chuàng)”成“巨創(chuàng)”

“兩鏡”新技術(shù)雖屬微創(chuàng)，但畢竟是“有創(chuàng)”手術(shù)，因此在推廣應(yīng)用中必須慎之又慎。

一位美國學(xué)者在報告中指出，腹腔鏡手術(shù)最大特點是手術(shù)并發(fā)癥早期不易發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)的并發(fā)死亡率可能達4/10萬，因此才有“微創(chuàng)”可成“巨創(chuàng)”之說。由于在鏡下手術(shù)醫(yī)生視野受到限制，以及二氧化碳氣腹、體位等對身體的影響，還有器械和能量等均可能帶來損害，因此，初始手術(shù)者通常會發(fā)生“低級性問題”，如皮下氣腫、出血、電灼傷及穿刺損傷等；而比較有經(jīng)驗的醫(yī)生甚至內(nèi)鏡專家，也可能遭遇“高級性問題”，如清掃淋巴結(jié)時發(fā)生出血，嚴(yán)重盆腔粘連時可能出現(xiàn)腸管或膀胱破損等。

如何使“微創(chuàng)”不成“巨創(chuàng)”？北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授強調(diào)，醫(yī)生必須牢記，與其他任何手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)最重要的是慎重選擇手術(shù)適應(yīng)癥，并發(fā)癥的防治也須臾不可忽視。醫(yī)生也許不能完全預(yù)測和避免任何可能發(fā)生的手術(shù)問題，但是減少和避免嚴(yán)重的手術(shù)傷害卻是應(yīng)該力爭達到的。所以，為了保證患者的安全和手術(shù)效果，每個手術(shù)醫(yī)生都必須嚴(yán)格執(zhí)行“腔鏡和腹腔鏡的操作規(guī)范”，強調(diào)基礎(chǔ)訓(xùn)練，操作規(guī)范。有關(guān)專家還特別指出，應(yīng)借鑒有些國家的手術(shù)級別和

醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)我國的具體情況，建立健全高新技術(shù)培訓(xùn)方案，尤其是建立相關(guān)的資格評審與認可制度。

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