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糖尿病患者早防骨質(zhì)疏松

醫(yī)案日記 2023-06-22 22:25:27

隨著生活和醫(yī)療水平的提高

，我們已進(jìn)入“老年型”社會(huì)
。作為老年人主要疾病的骨質(zhì)疏松和糖尿病發(fā)病率迅猛增加。在我國(guó)大城市
，40歲以上中老年人中2型糖尿病達(dá)10%
，由糖尿病合并及由糖尿病所致的骨質(zhì)疏松也隨著糖尿病患病率的增加而增多
。美國(guó)報(bào)告
，糖尿病人發(fā)生髖骨或股骨頸骨折者比同齡非糖尿病者高2~6倍
。我國(guó)內(nèi)分泌科和骨科醫(yī)師也觀察到
，老年糖尿病患者
，易發(fā)生自發(fā)性腰椎壓縮性骨折或股骨頸骨折。這使老年糖尿病血糖控制更加困難
，生活質(zhì)量惡化
，醫(yī)療費(fèi)用增加。

糖尿病人較健康人更易發(fā)生骨礦物含量降低

，早發(fā)骨質(zhì)疏松
，可能與下列因素有關(guān)：第一，胰島素是合成代謝的激素
，它能直接刺激骨糖蛋白和Ⅰ型膠原的合成
。老年糖尿病患者胰島素缺乏明顯，減輕了骨膠原的合成
，減少了骨骼中鈣的沉積
。同時(shí)，長(zhǎng)期血糖增高引起的糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病微血管病變加重了骨量的丟失
。第二
，當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，可影響腎臟1,25(OH)2D3的合成和腎小管對(duì)維生素D的重吸收
，而老年常合并的糖尿病腎病更致1,25(OH)2D3合成減少
，腸鈣、磷吸收降低
。第三
，高尿糖可致滲透性利尿，致鈣磷從尿中丟失
，鈣負(fù)平衡致繼發(fā)性甲狀旁腺素（PTH）分泌增多
，使破骨細(xì)胞增多，致脫鈣和骨質(zhì)疏松
。

老年糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松發(fā)病年齡早

，病變程度重，不易察覺(jué)
。并且
，由于糖尿病合并癥的影響，老年糖尿病患者胃腸功能差
，吸收鈣的能力較差
，維生素D合成及作用亦受影響
。故老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松時(shí)，單純補(bǔ)鈣及維生素D往往不能較好地改善骨質(zhì)疏松癥狀
，必須補(bǔ)充性激素及降鈣素。降鈣素可抑制破骨細(xì)胞活性
，防止骨鈣丟失
，可以減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，增加骨質(zhì)量
，最適用于多發(fā)性骨折
、骨痛而不愿接受或不宜采用性激素治療的病人。

糖尿病人為什么容易骨質(zhì)疏松
？

糖尿病患者容易患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)生的機(jī)制與高血糖

、胰島素缺乏或抵抗
、糖尿病微血管病變、激素水平異常等有關(guān)?
糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（DOP）是一種由糖尿病引起的慢性骨代謝疾病
，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜
，主要與高血糖、胰島素缺乏或抵抗
、糖尿病微血管病變
、激素水平異常等對(duì)骨骼和骨髓微環(huán)境的直接影響有關(guān)系?
糖尿病易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病機(jī)制包括：
⑴高血糖：①高血糖引起滲透性利尿
，導(dǎo)致鈣
、磷排泄增加，同時(shí)又影響腎小管對(duì)鈣
、磷的重吸收
，血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加
，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加
，促進(jìn)骨吸收，降低骨密度
；②高血糖對(duì)破骨細(xì)胞的影可通過(guò)糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)骨吸收因子的合成
、分泌，增加破骨細(xì)胞活性
，從而促進(jìn)骨吸收
；③高血糖還可通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡?
⑵胰島素缺乏或抵抗：胰島素分泌不足可降低成骨細(xì)胞活性，引起骨礦化障礙
、骨形成和轉(zhuǎn)換受阻
，骨量丟失?胰島素不足還可影響成骨細(xì)胞功能，影響骨轉(zhuǎn)換、骨更新
，從而降低骨礦化速率
，使骨吸收大于骨形成?而存在胰島素抵抗時(shí)，血糖上升較快
，不利于成骨細(xì)胞的分化和增殖
，胰島素缺乏和胰島素抵抗最終導(dǎo)致骨量減少、骨密度降低?
⑶微血管病變：糖尿病患者存在不同程度微血管病變
，可影響骨的血流分布和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)
，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，微血管基膜增厚
，造成血管對(duì)骨組織的相對(duì)供血不足
，骨細(xì)胞缺氧，影響骨重建
，促進(jìn)DOP的發(fā)展?
⑷激素水平異常：①維生素D缺乏：糖尿病患者由于存在胰島素分泌不足
、長(zhǎng)期高血糖等因素使機(jī)體鈣磷代謝紊亂，維生素D的合成減少
，從而導(dǎo)致DOP
；②性激素：雌激素可抑制骨吸收，睪酮能間接合成蛋白
，促使骨內(nèi)膠原形成
，使鈣、磷等礦物質(zhì)更好地在骨內(nèi)沉積?隨著女性年齡
、絕經(jīng)年限的增加
，雌激素水平逐漸下降，對(duì)骨吸收的抑制作用減弱
，骨密度降低?糖尿病男性患者曲細(xì)精管管壁內(nèi)外纖維化硬化使間隙細(xì)胞功能受損
，睪酮合成分泌降低，導(dǎo)致骨密度降低
，易發(fā)生DOP?
⑸其他：遺傳因素
、某些降糖藥物的使用（如噻唑烷二酮類(lèi)藥物、磺脲類(lèi)）等會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加
，引起骨密度降低?

糖尿病知識(shí)：糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥最好的預(yù)防辦法，就是多走路

我前面講的都是糖尿病患者平常很重視的部位

，如心臟
、腎臟等，但糖尿病患者也不能忽視骨與關(guān)節(jié)
。由神經(jīng)病變引起的骨與關(guān)節(jié)的非感染性破壞稱(chēng)為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病
，臨床上又常稱(chēng)為夏科氏關(guān)節(jié)
，這種并發(fā)癥高發(fā)于50 59歲、病程較長(zhǎng)的患者
。所以
，老年糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)加防范。

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有密切的關(guān)系
。由于糖尿病神經(jīng)病變會(huì)引起感覺(jué)減退或消失
，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射控制出現(xiàn)障礙，對(duì)疼痛和本體感覺(jué)減弱或完全消失
，如果腳部或者踝關(guān)節(jié)腫脹
，稍有大一點(diǎn)兒的動(dòng)作就會(huì)發(fā)出聲響
，那么就很危險(xiǎn)了——糖尿病患者在檢查的時(shí)候常常會(huì)發(fā)現(xiàn)踝部的關(guān)節(jié)已經(jīng)碎裂
。

由于缺乏胰島素，糖尿病患者常伴有肝性營(yíng)養(yǎng)不良和腎臟病變
，致使活性維生素D減少
，鈣吸收不良。骨質(zhì)缺鈣
，骨質(zhì)合成減少會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者骨量的丟失
，很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。一般情況下
，糖尿病骨關(guān)節(jié)病的主要癥狀有腰酸
、背痛、四肢關(guān)節(jié)無(wú)痛性腫脹
、局部發(fā)熱
、雙下肢襪套狀感覺(jué)障礙、無(wú)觸痛或無(wú)痛性骨折
、關(guān)節(jié)韌帶松弛或者有半脫位
。脊柱骨質(zhì)增生在中老年糖尿病患者中發(fā)生率甚高，常有下背痛及下肢疼痛
，并出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直
、活動(dòng)受限。

糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥在預(yù)防上面應(yīng)下很大的工夫
，需要特別指出的一點(diǎn)是
，絕大多數(shù)該病變發(fā)生在足部，有時(shí)雙腳均病變
。俗話說(shuō)“千里之行
，始于足下”，糖尿病很多并發(fā)癥的預(yù)防
、治療問(wèn)題也要“始于足下”
。

預(yù)防第一步：糖尿病患者的關(guān)節(jié)受到損傷后
，沒(méi)有明顯的疼痛感，常常會(huì)延誤病情
，而不是像其他人那樣因?yàn)樘弁茨軌蚣霸绲匕l(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病
，所以糖尿病患者要對(duì)自己的身體敏感一點(diǎn)兒，稍有不適就應(yīng)立即去醫(yī)院檢查
，以免錯(cuò)失治療良機(jī)
。

預(yù)防第二步：糖尿病患者要觀察自己的身體異常。糖尿病患者的關(guān)節(jié)炎絕大部分見(jiàn)于足部
，也可見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)
、肘關(guān)節(jié)等。病變關(guān)節(jié)囊松弛
，有的半脫位
，活動(dòng)時(shí)有摩擦聲，局部發(fā)熱
、腫脹
，疼痛不明顯，雙下肢襪套狀的皮膚感覺(jué)喪失
。為避免外傷
，預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生，穿合適的鞋襪
，如果有骨關(guān)節(jié)畸形
，需要穿特制的鞋或采用特殊的鞋墊，一定要避免燙傷
、刺傷等
，要盡可能地防止足部皮膚感染。

預(yù)防第三步：如果突然有一天關(guān)節(jié)疼痛
，要第一時(shí)間想到自己是不是患了糖尿病
，已確診的糖尿病患者要隨時(shí)注意自己關(guān)節(jié)的變化。

預(yù)防第四步：堅(jiān)持鍛煉身體
，適當(dāng)?shù)毓?jié)制飲食
，多吃蔬菜，少吃動(dòng)物脂肪
，避免發(fā)胖
。很多老年人不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，喜歡打牌
。打牌是非常影響 健康 的
，在椅子上一坐就是一下午，很多糖尿病骨關(guān)節(jié)疾病都是因此而起
。

年齡在40歲以上
、身體偏胖
，或有糖尿病家族史的患者，每年都應(yīng)該做檢查
。糖尿病引起的骨關(guān)節(jié)變化
，早期是可逆的，只要及時(shí)控制糖尿病
，破壞的骨與關(guān)節(jié)有可能恢復(fù)原形
。如果預(yù)防不當(dāng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病
，則須由骨科醫(yī)生進(jìn)行處理
，千萬(wàn)不可拖延。

曬不了太陽(yáng)
，補(bǔ)不了鈣
？糖友補(bǔ)鈣
，這種辦法是首選

現(xiàn)在宅在家中抗擊疫情

，曬不了太陽(yáng)補(bǔ)不了鈣，糖尿病患者如何預(yù)防骨質(zhì)疏松
，吃什么補(bǔ)鈣最好呢
？

很多疾病看似和糖尿病沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但是其中的聯(lián)系非常密切

，骨質(zhì)疏松就是很常見(jiàn)的一種
。尤其是對(duì)于中老年的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)疏松更是非常普遍
。

有研究表示

，2型糖尿病患者髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高出40%~69%，這與骨質(zhì)疏松有著密切關(guān)聯(lián)
。

那么

，糖尿病與骨質(zhì)疏松到底有什么關(guān)系？糖尿病患者又應(yīng)該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折呢
？

隨著年齡的增長(zhǎng)

，骨質(zhì)會(huì)逐漸流失，所以老年人很多都有骨質(zhì)疏松病
，然而糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者而言
，由于高血糖導(dǎo)致的高滲狀態(tài)，使得鈣質(zhì)流失得更快
，骨質(zhì)疏松的程度也會(huì)更嚴(yán)重
，進(jìn)程也會(huì)更迅速
。

廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師韓亞娟指出，除了高滲的影響外

，糖尿病腎病患者會(huì)伴隨活性維生素D合成障礙
，從而導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂
，誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松
。

除了糖尿病病情本身會(huì)增加骨質(zhì)疏松的患病率外，一些降糖藥也會(huì)加速骨質(zhì)流失

，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)
。

韓亞娟表示，專(zhuān)家共識(shí)指出

，噻唑烷二酮類(lèi)藥物（如曲格列酮
、羅格列酮、吡格列酮
、恩格列酮和環(huán)格列酮等）的使用會(huì)增加骨折發(fā)生率
，對(duì)骨頭有明顯不良反應(yīng)的主要見(jiàn)于羅格列酮藥物，也有吡格列酮的相關(guān)報(bào)道
。

盡管目前還未發(fā)現(xiàn)服用吡格列酮的糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加

，但是具有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者還是應(yīng)避免使用這類(lèi)降糖藥物。

既然糖友如此容易患骨質(zhì)疏松

，骨折風(fēng)險(xiǎn)又如此之高
，應(yīng)該如何預(yù)防呢？

韓亞娟表示

，眾所周知
，預(yù)防骨質(zhì)疏松的方法有兩個(gè)，補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素D
。 但是需要注意的是
，糖尿病患者補(bǔ)鈣不建議直接補(bǔ)充鈣劑，而應(yīng)采用食補(bǔ)的方式
。 因?yàn)椴簧倮夏晏怯寻殡S心臟問(wèn)題
，如冠心病，或合并腎結(jié)石
，過(guò)量補(bǔ)充鈣補(bǔ)充劑有加重上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)
，而食補(bǔ)更加安全。

韓亞娟表示

，一般情況下
，中國(guó)人從日常食物中可以攝入約400毫克鈣，而一日需求量為800~1000毫克
，所以人們只要再額外喝300~350克的牛奶即可
，且 牛奶中含有維生素D
，可以促進(jìn)鈣的吸收 。如糖友存在乳糖不耐受
，即一喝牛奶拉肚子
，或進(jìn)食困難，無(wú)法從食物中攝取鈣
，可選擇服用鈣劑
。

其次，由于維生素D的來(lái)源主要為紫外線對(duì)皮膚的照射

，人們從食物中往往很難攝入到足量維生素D
，所以對(duì)于長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期室內(nèi)工作、日照時(shí)間短的糖友
，可以考慮常規(guī)補(bǔ)充維生素D制劑
。

此外，防骨折最關(guān)鍵的是防摔

，糖友在日常生活中應(yīng)該做好防摔工作
，如穿防滑的鞋子，在馬桶旁邊安裝扶手等
。


指導(dǎo)專(zhuān)家/廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 韓亞娟

通訊員/賈衛(wèi)東

圖/來(lái)源網(wǎng)絡(luò)

編輯/張斯琪

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