腦血管性癡呆治不如防
醫(yī)案日記
2023-06-22 22:54:37
近年來
，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高
，許多急性腦血管病的發(fā)作得到及時而有效的救治
，病人的生命得到了挽救，卻不可避免地留下了某些后遺癥-----或癱或傻
，也有既癱又傻
。這種傻就叫作腦血管性癡呆
。
腦血管性癡呆的實質(zhì)是腦動脈硬化
，是由于體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂肪堆積在血管壁，使得血管管腔狹窄
、血管彈性減低
，嚴(yán)重者完全阻塞。這就造成腦組織供血不足
，最終腦細胞壞死
，腦組織軟化，腦子里出現(xiàn)許多梗塞
、軟化灶
。因而，腦血管性癡呆也稱為多發(fā)梗塞性癡呆
。
這種病的早期有類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)
，如頭痛、頭昏
、失眠
、耳鳴、易疲勞
、易激動等
。接著，可出現(xiàn)以下比較明顯的精神障礙
。其一是記憶力減退
，尤其是對新近發(fā)生的事情更難回憶。病人想不起來上頓飯吃的什么
，而對二三十年前的事卻能較好地回憶
；其二是情緒極不穩(wěn)定，容易激動和傷感
，往往為一些微不足道的小事而痛哭流涕
、大發(fā)脾氣或欣喜忘形。隨著病情的發(fā)展，病人記憶力也愈來愈差
，連對往事的回憶也困難了
。
由于血管阻塞的程度可能時輕時重，病人的病情也會隨著波動
，時而清醒時而糊涂，但病情發(fā)展的總趨勢還是每況愈下
，“糊涂”的時候愈來愈多
。
在癡呆的進程中，部分病人會出現(xiàn)疑心和妄想
，認為有人陷害他
、偷他家的東西等等。但是
，腦血管性癡呆病人發(fā)生自私
、怪癖、不近人情等性格上的變化較晚
，也較輕
，即使到了晚期，病人明顯地傻了（癡呆）了
，也還能保持原來的人格特點
。這一點與老年性癡呆大不相同。麻煩的是
，在臨床上
，腦血管性癡呆與老年性癡呆在同一病人身上同時存在的情況十分常見。有人統(tǒng)計
，約有一半的病人如此
，這時鑒別起來就相當(dāng)困難了。
早期診斷腦血管性癡呆
，就可在出現(xiàn)腦衰弱癥狀前采取措施
，阻止疾病的繼續(xù)進展和惡化。病人應(yīng)戒煙
、戒酒
、限制進食動物性脂肪或含膽固醇較高的食物，多吃蔬菜
、水果
，適當(dāng)吃些含碘的食物，以防止動脈硬化的進展
。同時
，要堅持體育活動和戶外活動，保證充足的睡眠
，保持良好的樂觀的情緒
。
對腦血管性癡呆有治療作用的藥物
，不外乎是降低膽固醇、保護和擴張血管
、改善腦血液循環(huán)
、改善腦細胞代謝等作用的藥。迄今還沒有理想的“特效藥”
。因此
，對此病治不如防。
血管性癡呆的中醫(yī)康復(fù)治療方法是什么？
一、病因病機
血管性癡呆是西醫(yī)學(xué)的病名
，在中醫(yī)學(xué)中尚無相同的病名
。“癡呆”一詞最早見于《華佗神醫(yī)秘傳》
，《針灸甲乙經(jīng)》中稱為“呆癡”
，《針灸大成》則分別以“癡呆”、“呆癡”命名
。清代陳士鐸在《辨證錄》和《石室秘錄》中稱之為“呆病”
。中醫(yī)對癡呆的論述散見于“善忘”、“呆病”
、“癡證”
、“類中”、“郁證”等病
。
明代以前對癡呆病尚缺乏明確的統(tǒng)一認識
，各醫(yī)家在論著中大多將其精神、意識
、行為
、情感等方面的臨床癥狀及證治，分別歸屬于癲
、狂
、癇、郁
、健忘
、臟躁等精神情志病范疇，未明確該病的特征性
，亦未有癡呆病門專論
。
明代張景岳首次在《景岳全書雜證謨》中立“癲狂癡呆”篇，并詳細論述了癡呆病的病因病機、病位
、癥狀
、治療及預(yù)后，其曰：“癡呆證
，凡平素?zé)o痰而或以郁結(jié)
，或以不遂，或以思慮
，或以疑惑
，或以驚恐而漸至癡呆，言辭顛倒
，舉動不經(jīng)，或多汗
，或善愁
，其證則千奇萬怪，無所不至
，脈必或弦
、或數(shù)、或大
、或小
，變異不常。此其逆氣在心
，或肝膽二經(jīng)
，氣有不清而然。但察其形體強壯
，飲食不減
，別無虛脫等證，則悉宜服蠻煎治之
，最穩(wěn)最妙
。然此證有可愈者，有不可愈者
，亦在乎胃氣元氣之強弱
，待時而變，非可急也
。凡此諸證
，若以大驚猝恐，一時偶傷心膽而致失神昏亂者
，此當(dāng)以速扶正氣為主
，宜七福飲或大補元煎主之”，將癡呆病與癲、狂等病癥明確地區(qū)別開來
。又明代李時珍提出了“腦為元神之府”
，“風(fēng)木太過，未制脾土
，氣不運化
，積滯生痰”，即對該病的病位
、病機認識有了進一步的論述
。
清代陳士鐸在《石室秘錄》、《辨證錄呆病門》中稱癡呆為呆病
，對該病論述甚詳
。關(guān)于病因，《辨證錄呆病門》說：“呆病之成
，必有其因
。大約其始也，起于肝之郁
；其終也
，由于胃氣之衰。肝郁則木克土
，而痰不能化
；胃衰則木制土而痰不能消。于是痰積于胸中
，盤踞于心外
，使神明不清而成呆病”?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！妒颐劁浘砹吩疲骸按舨?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，……雖有崇想之實，亦胸腹之中
，無非痰氣……痰勢最盛
，呆氣最深”。關(guān)于癥狀
，《石室秘錄卷六》載：“呆病如癡而默默不言
，如饑而悠悠如失也。意欲癲而不能
，心欲狂而不敢
。有時睡數(shù)日而不醒，有時坐數(shù)日不眠
。有時將己身衣服密密縫完
，有時將他人物件深深藏掩
。與人言則無語而神游，背人言則低聲而泣訴
。與之食則厭薄而不吞
，不與食則吞炭而若快”?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！叭擞薪K日不言不語
，不飲不食，忽笑忽歌
，忽愁忽哭
，與之美則不受，與之類穢則無辭
，與之衣不服
，與之草木之葉則反喜”。關(guān)于治療
，陳氏在《辨證錄呆病門》中提出：“開郁逐痰
，健胃通氣，則心地光明
，呆景盡散也”?div id="jfovm50" class="index-wrap">！妒颐劁洝愤€明確指出：“治呆無奇法
，治痰即治呆也”。其創(chuàng)立的洗心湯
、轉(zhuǎn)呆湯
、還神至圣湯等，至今仍為廣大醫(yī)家所推崇
。
清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“中風(fēng)
，初起神呆，遺尿
，老人厥中顯然”
，并提出了本病的飲食禁忌：“神呆脈沉，語言不甚明了……深戒酒肉厚味”
。王清任《醫(yī)林改錯》中明確指出：“腦為元神之府
，靈機記性在腦不在心”，從而對呆病的病因病位的認識又深入了一步
。
綜古代醫(yī)家所論
，血管性癡呆的病因病機為年老臟腑漸衰、精血虧虛
、氣滯血瘀
、痰阻清竅
、氣血逆亂、七情不暢
、營衛(wèi)不上榮于腦所致
。腦血管性癡呆病位在腦，與心肝脾腎密切相關(guān)
，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實
，肝腎等五臟、氣血
、精髓虧虛為本
，風(fēng)、火
、痰
、瘀為標(biāo)，最終導(dǎo)致腦絡(luò)瘀阻
，腦府與諸臟腑之氣不能順接
，腦失所養(yǎng)而漸至癡呆。
盡管多種原因可致癡呆
，但其最終發(fā)病機制為二：一是大腦失養(yǎng)
，一為腦絡(luò)瘀阻，此二者為導(dǎo)致癡呆的直接因素
。
二
、辨證用藥
本病共同的證候特點均表現(xiàn)為漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨
、性情改變3個方面
。另據(jù)兼證的不同，臨床可分以下六型辨證施治：
（一）腎精虧損
［辨證要點］智能減退
，表情呆板
，反應(yīng)遲鈍，頭暈耳鳴
，齒枯發(fā)焦
，腰膝酸軟，懈怠思臥
，步履艱難
，舌瘦色淡，苔薄白或少苔
，脈沉細弱
。或伴有腎陰虛者
，兩顴潮紅
，五心煩熱
，夜間盜汗，口干欲飲
，舌質(zhì)嫩紅
，少苔或無苔，脈細
。腎陽虛者
，神疲乏力，倦怠懶言
，自汗
，肢冷畏寒，舌淡苔白
，脈沉等
。
［治法］滋補肝腎，添髓健腦
。
［方藥］七福飲加減：人參
、當(dāng)歸、炒白術(shù)
、遠志
、酸棗仁、石菖蒲各10g
，熟地30g
，鹿角膠、龜板膠各15g（烊化）
，炙甘草6g。
方中重用熟地
、當(dāng)歸補腎養(yǎng)血
；人參、白術(shù)
、炙甘草益氣健脾
，化生氣血，用以強壯后天之本
；遠志
、炒棗仁養(yǎng)心安神，補益心氣
；石菖蒲宣竅化痰
；鹿角膠、龜板膠益精補血
。共奏補腎填髓
、養(yǎng)心益腦之效
。
偏腎陰虛者，用左歸丸加減
。偏于腎陽虛者
，以右歸飲加減。若兩顴嫩紅
，五心煩熱
，夜間盜汗者，熟地黃改為生地黃30g
，加黃柏
、知母各12g，以清熱泄火
。若少寐多夢
，夜臥不寧，加夜交藤
、酸棗仁各30g
，以養(yǎng)心安神。病久可將本方制成蜜丸久服
。
（二）心脾兩虛
［辨證要點］表情呆滯
，神思恍惚，魂夢顛倒
，心悸易驚
，喃喃獨語，疲倦無力
，面色無華
，食欲不振，氣怯聲低
，舌質(zhì)淡或淡胖
，苔薄白，脈沉無力
。
［治法］益氣健脾
，養(yǎng)心益腦。
［方藥］歸脾湯加減：人參
、白術(shù)
、當(dāng)歸、遠志
、石菖蒲
、阿膠各10g，黃芪30g
，茯苓
、龍眼肉
、酸棗仁各15g，炙甘草
、木香各6g
，生姜3g，大棗5枚
。
方中用人參
、茯苓、白術(shù)
、甘草
、黃芪、當(dāng)歸
、龍眼肉等益氣健脾
，補氣生血；當(dāng)歸
、阿膠補血養(yǎng)血
；酸棗仁、茯苓養(yǎng)心安神
；遠志交通心腎而定志寧心
；石菖蒲化痰安神；木香理氣醒脾
，使整個處方補而不滯
。
隨證加減：兼有腎虛，頭暈耳鳴
，腰膝酸軟者
，加熟地、山藥各15g
，以補腎益精
；兼血瘀，肌膚甲錯
，舌暗脈澀者，加丹參30g
、川芎12g
，以活血化瘀；若不思飲食
，舌苔黃厚膩
，為脾虛生痰，郁久化熱
，先用黃連溫膽湯
，痰熱去除后再用補益之劑
。
（三）痰濁阻竅
［辨證要點］表情呆滯，精神抑郁
，靜而多喜
，或默默無語，獨坐向隅
，呆若木雞
，頭暈?zāi)垦＃蝾^重如裹
，口多涎沫
，或伴有肢體困重，神疲倦怠
，食欲不振
，脘腹脹滿，多寐甚至嗜睡等
，舌苔白膩或黃膩
，脈弦滑或沉滑。
［治法］健脾化痰
，降濁開竅
。
［方藥］洗心湯加減：人參、白術(shù)
、半夏
、陳皮、茯神
、神曲各10g
，制附子6g，酸棗仁
、石菖蒲各15g
，炙甘草5g。
方中人參
、炒白術(shù)
、甘草益氣健脾，培補中氣
；半夏
、陳皮理氣化痰；石菖蒲健脾化痰開竅
；附子協(xié)參草以助陽化氣
，正氣健忘則痰濁可除；酸棗仁、茯神寧心安神
；神曲和胃
。
若痰熱明顯，舌苔黃膩者
，可用溫膽湯
，或用星蔞承氣湯加減；伴有小便短赤
，大便干結(jié)者
，可加用生大黃5g，全瓜蔞15g
，枳實
、芒硝各10g；神思迷茫
，表情呆鈍
，言語錯亂者，先用蘇合香丸芳香開竅
，重用石菖蒲
、郁金、遠志各15～20g
，化痰醒神
；不寐易驚，煩躁不寧者
，可用黃連溫膽湯合白金丸（白礬
、郁金）；證屬實熱頑痰者
，用礞石滾痰丸豁痰開竅
；疾病恢復(fù)期，可長期用香砂六君子丸和二陳丸
，以健脾益氣
，燥濕化痰而治本。
（四）肝郁氣滯
［辨證要點］神情淡漠
，反應(yīng)癡呆
，記憶力差，注意力不集中
，做事馬虎
，情緒不穩(wěn)定，易激怒
，胸脅脹痛，善太息
，舌質(zhì)淡紅
，苔薄白或白膩
，脈弦滑?div id="m50uktp" class="box-center"> ；虬橛酗嬍硿p少
，脘悶腹脹，噯氣頻作等
。
［治法］疏肝理氣
，解郁化痰。
［方藥］柴胡疏肝散合滌痰湯加減：柴胡
、陳皮
、川芎、郁金
、當(dāng)歸
、枳殼、芍藥
、半夏
、茯苓、竹茹各10g
，石菖蒲15g等
。
本方由四逆散加川芎、陳皮而成
。方中的柴胡
、枳殼、陳皮
、郁金疏肝解郁
，理氣暢中；川芎
、當(dāng)歸
、芍藥活血定痛，柔肝緩急
；半夏
、茯苓、竹茹理氣化痰
；石菖蒲化痰開竅
。
噯氣頻作，胸脘痞滿不暢者
，加旋復(fù)花
、代赭石等以平肝降逆；伴食滯腹脹，消化不良者
，可加焦三仙
、山楂、雞內(nèi)金等消食化滯
；胸脅脹滿
，脈弦澀者，可加佛手
、紅花
、桃仁等以理氣活血通絡(luò)；氣郁日久
，郁而化火
，癥見頭暈頭痛，口干口苦
，耳鳴
，尿赤便干，舌紅苔黃
，脈弦或弦滑者
，可用龍膽瀉肝湯加減，以清瀉肝火
。
（五）肝陽上亢
［辨證要點］智力下降
，判斷錯亂，頭痛眩暈
，性情急躁
，焦慮不安，心煩不寐
，面部潮紅
，目干澀或目脹，口干口苦
，咽干
，或伴有小便短赤，大便秘結(jié)
，口眼歪斜
，筋惕肉跳，肢體麻木
，甚則半身不遂等
，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或弦細而數(shù)
。
［治法］平肝潛陽
，醒神開竅
。
［方藥］鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：天麻、鉤藤
、黃芩
、梔子、龜甲
、石決明、川牛膝
、茯神
、杜仲、桑寄生各10g
，生龍骨
、生牡蠣各30g，夜交藤
、玄參各15g
。
方中用生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽
，并配鉤藤
、天麻、黃芩
、梔子
、石決明以熄風(fēng)清熱；用玄參
、龜板滋養(yǎng)肝腎之陰
；重用牛膝引氣血下行；桑寄生
、杜仲滋補肝腎
；茯神、夜交藤安神
。
寐多夢差者
，可加合歡皮、酸棗仁各15g
；語言不利者
，可加菖蒲、郁金各10g
；伴有口眼歪斜
，可合用牽正散；肢體麻木或半身不遂者
，去玄參
、夜交藤
、龜甲，酌加地龍
、水蛭
、紅花、桃仁各10g
，以活血通絡(luò)
；大便秘結(jié)不通者，可加用生大黃
、芒硝
、虎杖、枳實各10g
，以瀉熱通便
。
（六）瘀血阻絡(luò)
［辨證要點］表情呆滯，反應(yīng)遲鈍
，甚則失語
，易驚恐或思維異常，行為怪異
，令其張口則脫衣
，令其站起則伸舌等，或見意識模糊
，或伴有肢體麻木
，半身不遂，心悸怔忡
，健忘多夢
，局部刺痛，固定不移
，肌膚甲錯
，口干不欲飲，雙目面色晦暗等
，舌質(zhì)暗紅
，或邊有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫滯
，脈細澀或沉細澀
。
［治法］活血化瘀，醒腦開竅
。
［方藥］通竅活血湯加減：麝香0.1（分沖）
，桃仁、紅花
、川芎
、地龍
、當(dāng)歸、郁金各g10g
，石菖蒲
、白芥子各12g，蔥白5根
，生姜3片
，大棗4枚。
方中桃仁
、紅花
、當(dāng)歸、地龍
、川芎活血化瘀通絡(luò)；蔥白
、生姜合石菖蒲
、郁金可以通陽宣竅；白芥子化痰
。若配丸藥當(dāng)用麝香
，以加強活血通竅之力。
若久病氣虛
，可加補氣類藥物如黃芪20g
，黨參、白術(shù)各10g
；伴有血虛征象者
，可加阿膠珠、當(dāng)歸
、熟地各10g
；言語不清或意識模糊者，重用石菖蒲
、郁金各20g
，加遠志10g；若肢體麻木
，半身不遂者
，可合補陽還五湯加減以益氣活血通絡(luò)；亂夢紛紜
，心悸易驚者
，可酌加遠志、合歡皮
、酸棗仁各10g
，以寧心定志
；瘀血已久，化熱見嘔逆者
