電視胸腔鏡廣泛用于心外科手術(shù)

醫(yī)案日記 2023-06-23 02:25:03

電視胸腔鏡應(yīng)用于心臟外科開始于20世紀(jì)90年代初

，目前已能用于進(jìn)行心臟外科領(lǐng)域里的大部分手術(shù)

。與傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)相比，電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)具有較多的優(yōu)越性

，即在保證手術(shù)效果的前提下，能夠使微創(chuàng)心臟外科手術(shù)得以更好的實(shí)施

，以最大可能減少創(chuàng)傷

、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

、降低手術(shù)費(fèi)用

、符合美容要求。據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科專家介紹

，電視胸腔鏡心臟外科在臨床上對(duì)多種手術(shù)均有幫助

，他詳細(xì)介紹這一技術(shù)的應(yīng)用范圍及操作要點(diǎn)。

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

1996年

，國(guó)外學(xué)者開展了電視胸腔鏡下非體外循環(huán)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

，取得了較滿意的效果。

其方法是在患者左或右胸前做6~8厘米的小切口

，在胸腔鏡的輔助下

，游離胸廓內(nèi)動(dòng)脈，于隔神經(jīng)前切開心包

，顯露冠狀動(dòng)脈

，然后用7/0Pro鄄lene線將胸廓內(nèi)動(dòng)脈與其吻合。在操作中采用藥物控制心率在45~55次/分鐘

；血管吻合處上下端分別套阻斷線

，輕輕牽拉或用局部穩(wěn)定器以獲得相對(duì)穩(wěn)定的手術(shù)野；用生理鹽水間斷沖洗局部以獲得無血的手術(shù)野

、清晰的電視圖像

。此種方法適合于心臟左前降支、邊緣支

、對(duì)角支

、右冠狀動(dòng)脈的搭橋術(shù)。當(dāng)有多支血管病變時(shí)

，可采用橈動(dòng)脈

、腹壁上動(dòng)脈等做T形橋。

Alancolson認(rèn)為采用大隱靜脈搭橋

，近端吻合在鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈上

，遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈吻合，這種方法較容易，更適合剛開始做搭橋手術(shù)者

。此種方法除了創(chuàng)傷小

、恢復(fù)快以外，更適用于第二次搭橋術(shù)及對(duì)體外循環(huán)有禁忌證的患者

。

這種方法可能會(huì)發(fā)生如術(shù)中血壓下降（可通過容量糾正和升壓藥物來控制）

、體溫下降（可采用溫鹽水沖洗心臟表面來處理）、心律失常（可應(yīng)用抗心律失常藥物）以及阻斷冠狀動(dòng)脈是否安全

、術(shù)中心肌梗死等問題

，須引起重視。

房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

1996年

，研究者首先在電視胸腔鏡輔助下用小切口完成了8例房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

，取得了較為滿意的結(jié)果，無手術(shù)死亡和并發(fā)癥

。

該方法的體外循環(huán)是經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插入血管

，經(jīng)右側(cè)股靜脈插入引血管至下腔靜脈，或經(jīng)胸壁小切口再行上腔靜脈插管

，引流血液至體外循環(huán)機(jī)

，或直接行上腔靜脈阻閉。心肌保護(hù)采用體外循環(huán)降溫加用心臟表面降溫造成心臟顫動(dòng)

，不阻斷升主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈有持續(xù)血流灌注

。

室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

1998年

，有人在電視胸腔鏡下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，取得了滿意的結(jié)果

，無手術(shù)死亡和并發(fā)癥

。

該方法的體外循環(huán)和心肌保護(hù)方法同房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)術(shù)中心臟排氣是非常重要的

，方法為搖動(dòng)手術(shù)床

，同時(shí)膨肺，必要時(shí)可采用心尖排氣

，排氣效果采用食管超聲來監(jiān)視

。

二尖瓣手術(shù)

電視胸腔鏡二尖瓣手術(shù)采用的股動(dòng)、靜脈體外循環(huán)

。

這一方法心肌保護(hù)主要有3種方式

。⑴在右前胸第3肋間作6厘米長(zhǎng)小切口，打開心包

，顯露升主動(dòng)脈

，在無名動(dòng)脈下用特制阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，順行灌注心臟停跳液。美國(guó)專家采用此法成功地進(jìn)行了美國(guó)第1例電視胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)和二尖瓣置換術(shù)

。⑵股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)后

，另一側(cè)股動(dòng)脈插入1根三腔管至升主動(dòng)脈，此三腔導(dǎo)管為氣囊導(dǎo)管

，充氣后可阻斷升主動(dòng)脈

，也可為心臟停跳液灌注管和測(cè)壓管。此種方法被稱為不開胸的體外循環(huán)及心肌保護(hù)技術(shù)

。⑶采用體外循環(huán)降溫加心臟表面降溫造成心臟顫動(dòng)

，不阻斷升主動(dòng)脈，心臟有持續(xù)血液灌注

。胸壁切口可選用右前第4肋間小切口

、胸骨旁小切口及部分胸骨劈開切口，切口的大小在6~8厘米

。胸內(nèi)操作與常規(guī)手術(shù)基本相同

，但因切口小，要看清術(shù)野較為困難

，需借助電視胸腔鏡

。電視胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)，雖然有電視胸腔鏡的輔助

，但因術(shù)野小

，操作仍較困難，打結(jié)多在胸外

，用推結(jié)器至胸內(nèi)

，費(fèi)時(shí)較多，體外循環(huán)時(shí)間多為常規(guī)手術(shù)的數(shù)倍

。

三尖瓣手術(shù)

1998年

，有人采用經(jīng)皮股動(dòng)、靜脈體外循環(huán)及電視胸腔鏡輔助技術(shù)為1例裝有心臟起搏器的感染性心內(nèi)膜炎患者行三尖瓣置換

。心肌保護(hù)與二尖瓣手術(shù)基本相同

。

體外循環(huán)下的冠脈搭橋術(shù)

1996年，有人采用不開胸的體外循環(huán)及心肌保護(hù)技術(shù)

，行胸廓內(nèi)動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)

，取得成功。1997年

，又有人采用股動(dòng)

、靜脈體外循環(huán)，降溫使心臟顫動(dòng)

，不阻斷升主動(dòng)脈的心肌保護(hù)方法行冠脈搭橋術(shù)4例成功

。休外循環(huán)下的冠脈搭橋術(shù)能夠獲得一個(gè)相對(duì)靜止的

、無張力的、無血的手術(shù)野

，操作方便

，吻合效果能夠得到保證。

電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)操作較復(fù)雜

，時(shí)間較長(zhǎng)

，目前只在少數(shù)單位開展，開展時(shí)間短

，例數(shù)較少

。但是隨著手術(shù)設(shè)備、器械的更新

，手術(shù)例數(shù)逐漸增多

，操作越來越熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)大大縮短

。

心胸外科手術(shù)

第1篇胸部外科
第1章內(nèi)窺鏡檢查：支氣管鏡和食管鏡
第2章縱隔鏡檢查和分期
第3章胸部切口
第4章右肺切除術(shù)
第5章左肺切除術(shù)
第6章全肺切除術(shù)
第7章支氣管成形術(shù)
第8章肺切除術(shù)：局限切除和段切除
第9章氣管切除和重建
第10章隆凸切除術(shù)
第11章電視輔助胸腔鏡肺切除術(shù)
第12章氣胸及肺大皰性疾病的治療
第13章胸腺切除術(shù)(經(jīng)胸骨切開術(shù))
第14章胸腺切除術(shù)(經(jīng)頸切除術(shù))
第15章后縱隔病變的切除
第16章抗反流手術(shù)
第17章經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)
第18章經(jīng)胸食管切除術(shù)
第19章食管的微創(chuàng)手術(shù)
第20章賁門失弛緩癥及其他食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病的外科治療
第21章食管重建術(shù)和姑息性手術(shù)
第22章食管憩室切除術(shù)
第23章肺移植
第24章肺氣腫外科手術(shù)
第25章胸出口綜合征
第26章胸壁切除術(shù)
第27章膈肌
第28章胸導(dǎo)管和乳糜胸的處理
第29章心包手術(shù)
第30章惡性間皮瘤的外科治療
第31章縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)
第32章膿胸的外科處理：胸管引流術(shù)

，胸膜纖維剝除術(shù)。胸廓開窗術(shù)
第33章肺上溝瘤切除
第34章肺部分枝桿菌疾病的外科治療
第2篇成人心臟病的外科治療
第1部分總論
第35章體外循環(huán)(心肺轉(zhuǎn)流術(shù))
第36章心肌保護(hù)
第37章數(shù)據(jù)庫(kù)
第38章冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防
第2部分　獲得性瓣膜病
第39章二尖瓣成形術(shù)
第40章二尖瓣修補(bǔ)術(shù)：機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)
第41章缺血性二尖瓣疾病的修復(fù)
第42章獲得性瓣膜?div id="d48novz" class="flower left">

。憾獍晏鎿Q術(shù)
第43章二尖瓣再次置換術(shù)
第44章三尖瓣
第45章主動(dòng)脈瓣置換
第46章主動(dòng)脈瓣置換：ROSS手術(shù)
第3部分　冠狀動(dòng)脈外科
第47章體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
第48章低溫心室纖顫下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
第49章非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
第50章機(jī)器人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
第4部分　心力衰竭的外科治療
第51章左心室重建術(shù)
第52章心肌病的二尖瓣修復(fù)
第53章心室輔助
第54章心肌梗死并發(fā)癥的外科治療
第5部分　胸主動(dòng)脈疾病
第55章主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張癥
第56章主動(dòng)脈夾層
第57章降主動(dòng)脈和胸腹主動(dòng)脈瘤
第58章主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤
第59章急性創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷
第6部分　心臟移植
第60章心臟移植
第61章心肺移植
第7部分心律失常
第62章迷宮手術(shù)治療心房顫動(dòng)
第63章心房顫動(dòng)的外科治療
第8部分其他心臟病的外科治療
第64章心臟腫瘤
第65章急性肺栓塞
第66章慢性肺動(dòng)脈血栓栓塞和肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)
第3篇　先天性心臟病的外科治療
第67章先天性心臟病的解剖和分類
第68章超聲心動(dòng)圖對(duì)先天性心臟病的評(píng)估
第69章心臟磁共振成像
第70章先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和經(jīng)導(dǎo)管治療
第71章先天性心臟病的減狀手術(shù)
第72章體靜脈異位引流
第73章動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
第74章血管環(huán)

、吊帶和其他主動(dòng)脈弓畸形
第75章房間隔缺損
第76章室間隔缺損
第77章主-肺動(dòng)脈窗
第78章主動(dòng)脈縮窄
第79章主動(dòng)脈弓中斷
第80章左室流出道梗阻和主動(dòng)脈狹窄
第81章主動(dòng)脈竇異常和主動(dòng)脈一左室隧道
第82章房室管缺損
第83章共同動(dòng)脈干
第84章心室雙出口
第85章完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位
第86章先天性矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位
第87章肺動(dòng)脈瓣狹窄與室間隔完整的肺動(dòng)脈瓣閉鎖
第88章肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損與大型主肺側(cè)支循環(huán)
第89章法洛四聯(lián)癥
第90章腔肺分流手術(shù)及半Fonten手術(shù)
第91章三尖瓣閉鎖/單心室和Fontan手術(shù)
第92章左心發(fā)育不良綜合征
第93章肺靜脈異位引流
第94章兒童冠狀動(dòng)脈畸形
第95章兒童心臟移植
第96章兒童肺移植及心肺移植
第97章兒童三尖瓣Ebstein畸形
第98章兒童二尖瓣成形術(shù)
第99章兒童主動(dòng)脈瓣成形術(shù)
第100章兒童瓣膜置換術(shù)/ROSS手術(shù)
第101章 Fontan手術(shù)再矯治/心律失常的外科治療