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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談
    
      

      


      
    
      
        
      使用十八反,犯禁還是突破
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-04-30 09:57:40
        
      

        
      
           
      本報(bào)記者 馮磊
      作為一名住院醫(yī)師
      ，小張?jiān)趯W(xué)習(xí)完已故著名中醫(yī)焦樹德教授治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)后，躍躍欲試
      。然而，其上級(jí)醫(yī)師卻囑咐他使用相反的藥物時(shí)要小心謹(jǐn)慎
      ，于是
      ，半夏與附子同用的經(jīng)驗(yàn)成為他不可逾越的鴻溝。
      在學(xué)習(xí)中醫(yī)之初
      ，“十八反”的禁忌歌訣就熟記在心?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！鞍胧V貝蘞及攻烏”
      ，烏頭（包含附子）不能與半夏
      、貝母、瓜蔞
      、白蘞、白及合用
      ，用之則反
      。看著文獻(xiàn)的報(bào)道及資深醫(yī)生的熟練應(yīng)用
      ，他猶豫不決。
      實(shí)際上
      ，在中藥的使用上
      ，某些我國藥典明確規(guī)定不宜合用的藥物和臨床的使用狀況已經(jīng)脫節(jié)，在年輕醫(yī)生中禁止配伍的中藥有時(shí)成為屢起沉疴的靈丹妙藥
      ，敢不敢使用配伍禁忌的藥物常成為一些醫(yī)生炫耀的資本。
      對(duì)于中藥十八反的配伍研究
      ，在政策和臨床中緩慢前行
      。
      相反藥物使用歷史悠久
      長(zhǎng)期以來，十八反配伍可產(chǎn)生或增強(qiáng)毒性歷代相傳
      ，成為十八反的主要涵義
      。
      對(duì)于每個(gè)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人來說
      ，配伍禁忌是必須掌握的內(nèi)容
      ，這個(gè)古老命題時(shí)常給人們帶來疑惑。截至目前
      ，無論文獻(xiàn)資料
        、臨床觀察或?qū)嶒?yàn)研究，均未得出一致結(jié)論
        ，以致于給藥政管理、臨床用藥帶來很多混亂
        。
      然而
        ，張仲景卻用赤丸方（烏頭、半夏同用）
        ，甘遂半夏湯(甘遂
        、甘草同用)治療疾病
        ，后世許多著名方書皆載有反藥并用方
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！端幍洹?005版亦載反藥并用成方數(shù)首，現(xiàn)在很多醫(yī)生用這類方劑多以其相反相成的作用而治痼疾險(xiǎn)癥
        。
      中藥配伍最早記載見于《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》中，“凡此七情
        ，合和視之
      ，當(dāng)用相須、相使者良
      ，勿用相惡相反者。若有毒宜制
      ，可用相畏相殺者，不爾
      ，勿合用也”
      。《本草綱目》釋曰：“相惡者
      ，奪我之能也……相反者
      ，兩不相合也”。但因《神農(nóng)本草經(jīng)》早佚
      ，其具體的禁忌配伍藥物已難以考證
      。
      其后
      ，《蜀本草》謂《本經(jīng)》365種藥物中相惡者60種
      、相反者18種?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ！侗静萁?jīng)集注》載反藥20種
      ，與后世流傳的18反藥物基本一致。
      漢晉以降
      ，歷代典籍對(duì)配伍禁忌的記載略有出入，如唐《新修本草》載反藥18種
      ，宋《證類本草》載反藥24種
      。在歷史沿革中，相畏
        、相惡、相反一度產(chǎn)生名稱上的混用
        。至金元后
        ，逐漸形成以十八反
        、十九畏為主的配伍禁忌。由于存在不同基原
        、入藥部位、炮制品等問題
        ，實(shí)際反藥數(shù)目不限于37種
        。
      針對(duì)此問題，天津中醫(yī)藥大學(xué)周鵬
        、張艷軍撰文指出
        ，《中華人民共和國藥典》所標(biāo)注的配伍禁忌也不盡相同
        。1963年版標(biāo)注中藥不宜同用者27種
        ；1977年版標(biāo)注不宜同用者39種；1995年版標(biāo)注不宜同用者40種
        ；2000年版標(biāo)注不宜同用者44種
        ；2005年版標(biāo)注中藥不宜同用者47種
        ；2010版標(biāo)注不宜同用者56種
        。可見
      ，對(duì)某些藥物配伍的宜忌
      ，藥典記載時(shí)有出入。
      這種變化導(dǎo)致醫(yī)生用藥相當(dāng)謹(jǐn)慎
      ，在臨床中，使用相反的藥物配伍治療疾病
      ，各醫(yī)院都有自己的規(guī)定
      ，也是資深醫(yī)生的專利。
      現(xiàn)代配伍使用療效顯著
      “十八反”雖屬于配伍禁忌
      ，但自古以來在同方配伍
      、臨床醫(yī)案中屢見不鮮
      ，且屢獲良效
      ，而在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中亦不乏其例
      。如名醫(yī)蒲輔周老先生
        、國醫(yī)大師朱良春、四川名醫(yī)林通國
      、山西名醫(yī)李可等應(yīng)用“十八反”涉及的藥物取得確切療效
      。
      中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
      、解放軍總醫(yī)院楊明會(huì)教授曾撰文指出：“十八反”在古今臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用表明，其不是絕對(duì)的中藥配伍禁忌
      ，若用之得當(dāng)，不僅未見毒性
      ，還能增強(qiáng)療效
      。
      他對(duì)“十八反”進(jìn)一步提出質(zhì)疑：所載醫(yī)籍中均未說明中藥“十八反”到底是哪方面相反，對(duì)其“相反”的實(shí)質(zhì)
      ，古人并沒有任何具體記載
      。從傳統(tǒng)中藥藥性理論的性味歸經(jīng)和功效上分析
      ，如半夏
        、貝母、瓜蔞
      、白蘞等同反烏頭，但前四種藥是不同種屬的植物
      ，其性味歸經(jīng)、功能主治也各異
      ，為何均反烏頭
      ？
      海藻與昆布的種屬及性味、主治基本相同
      ，且二者常同用
      ，為何海藻反甘草
      ，而昆布不反甘草
      ？
      藥物品種、研究方法不一導(dǎo)致混亂
      周鵬提出
      ，相關(guān)藥物品種基原不清是研究配伍禁忌的首要問題
      。而其本源是歷代本草記載不一，歷史用藥變遷所致
      。
      如
      ，烏頭包括毛茛科川烏、制川烏
      、草烏
      、制草烏，并涉及不同入藥部位（天雄
      、附子等）
      ；貝母包括百合科浙貝母、川貝母
      、伊貝母
      、平貝母，并涉及土貝母(葫蘆科)
      ；芍藥包括毛茛科白芍
      、赤芍；瓜蔞包括葫蘆科全瓜蔞
      、瓜蔞子、瓜蔞皮
      ，并涉及其根天花粉
      ，這些藥物之間是否不能配伍使用，也需要現(xiàn)代藥理證實(shí)
      。
      這就出現(xiàn)了新的問題
      ，要將這些藥物配伍與否的療效區(qū)別開來
      ，系統(tǒng)
      、規(guī)范的研究方法同樣重要。目前的情況是
      ，研究人員各自為戰(zhàn)
      ，在不同的實(shí)驗(yàn)條件下得出的結(jié)果不甚一致
      ，或者實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不一致
      ，甚至出現(xiàn)相反的研究結(jié)果。
      中國中醫(yī)科學(xué)院高曉山研究員曾對(duì)1986年前30年間“十八反”
      、“十九畏”的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)
      ，在108篇研究文獻(xiàn)中，禁忌配伍后未見毒性增加者占82篇
      ，有條件地增加毒性者占16篇，增加毒性者僅有10篇
      。
      諸多研究因缺乏全面系統(tǒng)性
      ，以致難以評(píng)價(jià)傳統(tǒng)禁忌配伍是否應(yīng)當(dāng)禁忌。同時(shí)
      ，古人對(duì)配伍禁忌的記載
      ，不排除確是反復(fù)臨床實(shí)踐后的經(jīng)驗(yàn)積累、特殊條件下使用產(chǎn)生的毒副反應(yīng)
      ，也不排除僅是個(gè)案毒副反應(yīng)
      。
      文獻(xiàn)考證、系統(tǒng)規(guī)范的研究方法
      亟待建立
      要解決上述問題
      ，還要文獻(xiàn)研究和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合
      。
      專家認(rèn)為
      ，應(yīng)對(duì)歷代關(guān)于中藥配伍禁忌的文獻(xiàn)資料進(jìn)行全面整理
      ，開展相關(guān)藥物品種基原的研究，特別是對(duì)古籍記載不一致的藥物
      、古今用藥中存在基原變遷的藥物
      、多基原的藥物、多入藥部位的藥物等進(jìn)行考證
      ，以明確配伍禁忌所涉及的藥物品種與基原。對(duì)于仍難以確定的品種
      ，寧可放寬標(biāo)準(zhǔn)
      ，將其納入疑似配伍禁忌的范圍，結(jié)合后續(xù)的化學(xué)
      、藥理
      、毒理實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步研究考察。
      然而
      ，在相關(guān)研究沒有明確前，楊明會(huì)的觀點(diǎn)更值得我們思考：毒藥
      、反藥用于臨床
      ，用之得當(dāng)則治病，用之不當(dāng)則害命
      。我們雖不能認(rèn)為反藥合用有毒而萬不可用，也不能一味地使用反藥來治療所有疾病
      。
      

          
      本文地址:http://m.mcys1996.com/zhongyizatan/8601.html.
      
          
      
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