大承氣湯組成,加減,方歌方解,大承氣湯的臨床運(yùn)用
道醫(yī)
2023-06-24 17:30:06
【大承氣湯原文】
1. 陽明病，脈遲
，雖汗出不惡寒者，其身必重
，短氣，腹?jié)M而喘
，有潮熱者
，此外欲解，可攻里也
。手足濈然汗出者，此大便已硬也
，大承氣湯主之……（208)
2. 陽明病
，潮熱，大便微硬者
，可與大承氣湯
，不硬者，不可與之
。（209)
用.png)
3.傷寒，若吐
，若下后不解
，不大便五六日，上至十余日
，曰晡所發(fā)潮熱
，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀
。若劇者
，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床
，惕而不安，微喘直視
，脈弦者生
，澀者死。微者
，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之
。若一服利
，則止后服。（212)
4. 陽明病
，譫語，有潮熱
，反不能食者
，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者
，但硬耳，宜大承氣湯下之
。（215)
5.汗出譫語者
，以有燥屎在胃中
，此為風(fēng)也
。須下者
，過經(jīng)乃可下之。下之若早
，語言必亂，以表虛里實(shí)故也
。下之愈,宜大承氣湯
。（217)
6.二陽并病，太陽證罷
，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出
，大便難而譫語者
，下之則愈，宜大承氣湯
。（220)
7.陽明病，下之
，心中懊惱而煩
，胃中有燥屎者，可攻
。腹微滿
，初頭硬、后必溏
，不可攻之。若有燥屎者
，宜大承氣湯
。(238)
8.病人煩熱，汗出則解，又如虐狀
。日晡所發(fā)熱者
，屬陽明也。脈實(shí)者
，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗
。下之與大承氣湯;發(fā)汗宜桂枝湯
。（240)
9.大下后，六七日不大便
，煩不解，腹?jié)M痛者
，此有燥屎也
。所以然者，本有宿食故也
，宜大承氣湯。（241)
10.病人小便不利
，大便乍難乍易
，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者
，有燥屎也，宜大承氣湯
。（242)
11.得病二三日
，脈弱，無太陽
、柴胡證，煩躁
，心下硬……若不大便六七日
，小便少者，雖不受食
，但初頭硬
，后必溏，未定成硬
，攻之必溏
，須小便利
，屎定硬
，乃可攻之，宜大承氣湯
。（251)
12. 傷寒六七日
，目中不了了，睛不和
，無表里證
，大便難，身微熱者
，此為實(shí)也。急下之
，宜大承氣湯
。（252)
13. 陽明病，發(fā)熱
，汗多者
，急下之，宜大承氣湯
。（253)
14.發(fā)汗不解
，腹?jié)M急痛者，急下之
，宜大承氣湯
。（254)
15.腹?jié)M不減，減不足言
，當(dāng)下之，宜大承氣湯
。（255)
16.陽明
、少陽合病，必下利
，其脈不負(fù)者，為順也
。負(fù)者
，失也?div id="4qifd00" class="flower right">
；ハ嗫速\，名為負(fù)也
。脈滑而數(shù)者
，有宿食也，當(dāng)下之
，宜大承氣湯
。（256)
17. 少陰病
，得之二三日
，口燥咽干者，急下之
，宜大承氣湯。（320)
18. 少陰病
，自利清水
，色純青，心下必痛
，口干燥者，可下之
，宜大承氣湯
。（321)
19.少陰病，六七日
，腹脹，不大便者
，急下之
，宜大承氣湯。(322)
20.痙為病
，胸滿，口噤
，臥不著席
，腳攣急，必齘齒
，可與大承氣湯。（《金匱要略》第二篇）
21.腹?jié)M不減
，減不足言
，當(dāng)須下之，宜大承氣湯
。（《金匱要略》第十篇）
22.問曰：人病有宿食，何以別之
？師曰：寸口脈浮而大
，按之反澀
，尺中亦微而澀，故知有宿食
，大承氣湯主之。（《金匱要略》第十篇） .
23. 脈數(shù)而滑者
，實(shí)也
，此有宿食，下之愈
，宜大承氣湯。(《金匱要略》第十篇）
24. 下利不欲食者
，有宿食也
，當(dāng)下之，宜大承氣湯
。(《金匱要略》第十篇）
25. 下利三部脈皆平
，按之心下堅(jiān)者
，急下之
，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇）
26. 下利脈遲而滑者
，實(shí)也，利未欲止
，急下之
，宜大承氣湯。（《金匱要略》第十七篇）
27. 下利脈反滑者
，當(dāng)有所去，下乃愈
，宜大承氣湯
。(《金匱要略》第十七篇）
28.下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者
，以病不盡故也，當(dāng)下之
，宜大承氣湯
。（《金匱要略》第十七篇）
29.病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)
，大承氣湯主之。（《金匱要略》第二十一篇）
30.產(chǎn)后七八日
，無太陽證
，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡
；不大便
，煩躁發(fā)熱
，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱
，日晡時(shí)煩躁者
，不食
，食則譫語，至夜即愈
，宜大承氣湯主之。熱在里
，結(jié)在膀胱也
。(《金匱要略》第二十一篇）
【組成】
大黃12g 枳實(shí)15g 芒硝10g 厚樸24g
【方歌】
大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)
；陽明腑實(shí)真陰灼，急下存陰第一方
。
【方解】
此胃腸燥熱
、燥屎、宿食之重下方
。臨床使用以臍腹脹滿，疼痛拒壓
，潮熱
，汗出，譫語煩躁
，不大便，舌苔黃燥
，脈象沉遲或滑數(shù)有力為對(duì)象
。
陽明病病因病機(jī)
，大論179條云：“太陽陽明者，脾約是也
；正陽陽明者，胃家實(shí)是也
；少陽陽明者
，發(fā)汗、利小便已
，胃中燥煩實(shí)，大便難是也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！睙o論何因，凡陽明腑實(shí)證者
，或結(jié)為燥屎，或燥屎未成
，皆邪熱瘀里
，為陽明病急下之癥。腹?jié)M硬痛
，日晡潮熱
，手足濈然汗出，煩躁譫語皆燥屎形成之象
。由于燥熱熾盛
，最能耗津灼液
。津液損傷
，則邪熱益盛，因之形成惡性循環(huán)
，故急需釜底抽薪
，以瀉熱存陰
，不得稍事遲延
。然使用本方，須邪氣結(jié)實(shí)已成腑實(shí)證者
。若邪在太陽、少陽而運(yùn)用本方，必致邪未去而正氣傷
，形成結(jié)胸痞滿
，洞瀉下利， 甚至亡陽厥脫等變證
、壞病?div id="m50uktp" class="box-center"> ！俺袣馊胛?div id="m50uktp" class="box-center"> ，陰盛則亡”正謂此也?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢姳痉竭\(yùn)用，不宜早
，不可遲，必須正當(dāng)其時(shí)
。古謂奪實(shí)之下可緩
，存陰之下不可緩
，亦此意也
。
主治之二——陽極似陰證，即大論少陰病三急下證
。少陰病乃虛寒性病證
，何以用本方急下
？依余拙見
，冠“少陰病”三字者，因其狀類少陰病也
，如脈微細(xì)，但欲寐
，或昏睡不醒
，四肢或全身冰冷，自利清水等
。若細(xì)加審辨則非也，脈微細(xì)
，或六脈皆無
，然趺陽脈大而有力；肢雖冷，胸腹卻灼熱烙手,且腹脹拒按
；雖下利清水，然有舌苔干燥如錯(cuò)
，氣噴如火
，口燥咽干等津液將竭癥狀。屬重證險(xiǎn)證
，切不可被表面癥狀所惑而予回陽救厥。須知
，厥益深熱愈深
，如無大熱，絕不會(huì)出現(xiàn)陽極似陰之癥
。故需急下之，不必問燥屎有無
。吳又可云：“承氣本為逐邪而設(shè)
，非專為結(jié)糞而設(shè)，必俟其糞結(jié)
，血液為熱所搏，變證迭起
，是猶養(yǎng)虎為患
，況多有溏糞失下，但蒸作極臭
，如敗漿，如藕泥
，臨死不結(jié)者
，但得穢惡去，邪毒從此而消
，豈等結(jié)糞而后行哉
？”
主治之三——宿食
。宿食用大承氣湯治療
，須有脘腹脹滿、疼痛拒按
，噯腐吞酸
，不欲食，下利或便閉
，舌苔厚膩
，脈象滑數(shù)等癥狀
，且有飲食不節(jié)
，暴飲暴食史者。同時(shí)須與宿食在上之瓜蒂散證
，及宿食較輕之保和丸證
、小承氣湯證涇渭辨清
。
主治之四——痙病
。癥見高熱，角弓反張
，口噤齘齒
，手足攣急
，神昏譫語
，循衣摸床，惕而不安
，目中不了了，睛不和
。為細(xì)菌及其毒素被吸收之中毒癥狀。見于流感
，中毒性痢疾
，急性腸炎，肝性昏迷
，腦膜炎等病癥。其發(fā)熱迅速
，短時(shí)間內(nèi)體溫可達(dá)40℃左右
，且汗出熱不退，臍腹堅(jiān)硬拒按
，溲赤不便，舌苔黃燥
。此時(shí)之治
，宜急攻速下
，務(wù)求蕩盡，不留余邪
。
大承氣湯主治已明，如何使用
？首先應(yīng)以數(shù)日不便
，繞臍疼痛為靶眼。大便不通之因甚多
，無不適者可予飲食調(diào)理。如大便不通兼見繞臍痛
、拒按
，潮熱汗出者，即可使用本方
。然繞臍痛亦可見于寒疝、痃癖等病癥
，臨床當(dāng)辨別之
。
第二，潮熱
。所謂潮熱，即申酉戌時(shí)（午后3?9點(diǎn)）高熱
，為陽明腑實(shí)證固有熱型
，亦系大承氣湯主癥之一。故208條云：“其熱不潮
，未可與承氣湯
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
第三
，汗出。陽明病成因之一系發(fā)汗過多
，津液耗傷。已成陽明
，里熱熾盛
，蒸逼津液外滲。津液尚充者可見全身汗出
，其特點(diǎn)為質(zhì)黏臭穢
，連綿不斷，大有不盡不止之勢(shì)
；若津傷甚者
，僅手足濈然汗出，為腑實(shí)證之主要癥狀
，昭示燥屎已結(jié)，宜急速攻下以治
。程郊倩《傷寒后條辨》云：“發(fā)熱而復(fù)汗多
，陽氣大蒸于外，慮陰液暴亡于中
，雖無內(nèi)實(shí)之兼證，宜急下之
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！敝赋鲈锸何闯芍H，用小承氣湯或本湯攻下
，可控制病情
，縮短病程
，存救陰液
。然汗出一癥，須辨識(shí)其為白虎加人參湯證之汗
、生脈散證之汗抑或四逆加人參湯證之汗、此三者性質(zhì)與大承氣湯證有霄壤之別
，誤用之兇危立見。手足濈然汗出
，亦有陽明
、太陰之分。屬陽明者
，其汗熱，其尿短赤
；屬太陰者
，其汗涼，小便清白
，大便初硬后溏
。陽明者攻下以治
，太陰者則須溫之補(bǔ)之
，下之必噦
。
第四，舌
、脈
。大論未言舌苔
，從臨床觀察
，舌質(zhì)紅、絳
，干燥
、中有斷裂
，舌苔黃厚而干或焦黑有芒刺
。同時(shí)可見唇燥齒垢，口氣腐穢襲人
。
大承氣湯為攻下峻劑
，邪實(shí)者宜
，正虛者忌
，故脈象沉滑、沉遲有力者方可用之?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
，胃腸道由迷走神經(jīng)支配，脈緩有力
，提示迷走神經(jīng)興奮
，正氣充盛，功能正常
。脈疾表示交感神經(jīng)興奮
，迷走神經(jīng)抑制，病情有可能逆轉(zhuǎn)
。故陽明病見疾脈
，須結(jié)合全身癥狀慎重用藥。從大論214條“陽明病
，譫語
，發(fā)潮熱，脈滑而疾者
，小承氣湯主之”看
，必滑疾有力
，
若疾而無力，為陽明病之危脈也
。
第五
，腹診。大承氣湯證之腹診甚為重要
，其部位何在？根據(jù)臨床實(shí)踐
，從直腸
、乙狀結(jié)腸開始，沿降結(jié)腸
、橫結(jié)腸順序觸診
，可見腹部充實(shí)脹滿，腹壁堅(jiān)硬
，按之烙手，呼痛拒按
。燥屎形成者
，指下磊磊，歷歷可數(shù)
。燥屎部位越高
，腹痛越劇
，表示邪熱越盛
，津液越虧，此時(shí)急需攻下
。若下后仍腹痛拒壓
，燥屎未盡也
，可復(fù)下之
。然單憑疼痛拒壓，便視為可下尚欠妥當(dāng)
。若痛位不僅手不可按，連衣被亦不可觸
，疼痛異常者；或滿腹拒壓
，卻無重點(diǎn)
，其痛位不在腸者
；或身體瘦弱
，腹皮薄
，長(zhǎng)期腹部拘急疼痛，按之硬如木板者
，皆非腸胃積熱
、燥屎所致
。故腹痛拒壓一癥
，須結(jié)合舌苔黃燥，脈沉滑有力等胃家腑實(shí)證狀
，方可議用本方
。若心下
，或少腹拒壓
，須與小陷胸湯證、小承氣湯證
、大柴胡湯證
、桃仁承氣湯證
、大黃牡丹皮湯證鑒別清楚
。
第六，譫語
。精神癥狀也
，以“胃絡(luò)上通于心”，故有煩躁神昏
，角弓反張，揚(yáng)手?jǐn)S足
，口噤齘齒等心神不寧之癥
，不論傷寒熱病之譫語，抑或內(nèi)傷七情之譫語
，屬熱屬實(shí)者，皆可用本方治之
。
讀大論可知
，大承氣湯證必須具有腹脹滿，繞臍痛，拒按
，不大便，潮熱
，汗出
，舌苔黃燥，脈沉實(shí)有力等癥狀
。它如煩躁，目中不了了
，睛不和
，喘冒不得臥，為不大便
、腹脹滿之外映癥象
，可有可無
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！督饏T要略》之“下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者
，以病不盡故也
，當(dāng)下之
，宜大承氣湯”
，亦須辨清燥屎內(nèi)結(jié)，方可使用本方
，否則不得輕用
，溫病雖有下不厭早之說
，然又豈能無的放矢
？
據(jù)實(shí)驗(yàn)表明，本方具有加快腸蠕動(dòng)
、增加胃腸內(nèi)容積
、促進(jìn)腸壁血液循環(huán)
、降低毛細(xì)血管通透性之作用
。方中大黃、芒硝
、枳實(shí)
、厚樸針對(duì)痞滿燥實(shí)四證而設(shè)，若痞滿甚而燥實(shí)輕者, 為小承氣湯證，燥熱甚而痞滿輕者
，為調(diào)胃承氣湯證，此三方之異耳
。故吳又可謂：“三承氣湯功用仿佛
，熱邪傳里，但上焦痞滿者
，宜小承氣湯
，中有堅(jiān)結(jié)者，加芒硝軟堅(jiān)而潤(rùn)燥
，病久失下
，雖無燥糞，然多黏膩結(jié)臭惡物
，得芒硝則大黃有蕩滌之能
。設(shè)無痞滿
，唯存宿垢而有余熱者，調(diào)胃承氣湯宜之
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！狈街写簏S苦寒，氣味重濁
，遵“熱淫所勝，以苦瀉之”所重用
，《
神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“下瘀血
，血閉，寒熱
，破癥瘕
，積聚
，留飲
，宿食，蕩滌腸胃
，推陳致新
，通利水谷
，安和五臟
。”云其具有清熱攻下，活血化瘀
，推陳致新
，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)之作用
，從而達(dá)到結(jié)下熱退之目的
。然胃家燥實(shí)，尚需軟潤(rùn)腸道燥屎
，所謂“熱淫于內(nèi)
，治以咸寒”是也
。芒硝含硫酸鈉
、硫酸鎂，不被腸道吸收
，且能阻止腸道對(duì)水分之吸收
，在腸道形成高滲液
，以保持大量水分軟堅(jiān)潔腸
。枳實(shí)寬中下氣，增強(qiáng)胃腸平滑肌節(jié)律性蠕動(dòng)
