小承氣湯組成,方解,臨床運用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 17:31:11
【原文】
1. 陽明病脈遲
，雖汗出不惡寒者
，其身必重，短氣
，腹?jié)M而喘，有潮熱者
，此外欲解，可攻里也?div id="jfovm50" class="index-wrap">！舾勾鬂M不通者
，可與小承氣湯
，微和胃氣
，勿令至大泄下
。（208)
案.png)
2. 陽明病……若不大便六七日
，恐有燥屎
，欲知之法，少與小承氣湯
，湯入腹中
，轉(zhuǎn)矢氣者
，此有燥屎也，乃可攻之
。若不轉(zhuǎn)矢氣者
，此但初頭硬
，后必溏，不可攻之
。攻之必脹滿不能食也
。欲飲水者
，與水則噦
。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也
，以小承氣湯和之
。不轉(zhuǎn)矢氣者
，慎不可攻也
。（209)
3.陽明病
，其人多汗
，以津液外出
，胃中燥，大便必硬
，硬則譫語，小承氣湯主之
。若一服譫語止者，更莫復(fù)服
。（213)
4.陽明病
，譫語，發(fā)潮熱
，脈滑而疾者
，小承氣湯主之。(214)
5.太陽病
，若吐，若下
，若發(fā)汗后，微煩
，小便數(shù)，大便因硬者
，與小承氣湯
，和之愈。（250)
6.得病二三日
，脈弱
，無太陽柴胡證
，煩躁
，心下硬
，至四五日
，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安
。至六日
，與承氣湯一升
。（251)
7.下利譫語者
，有燥屎也
，宜小承氣湯。（374)
8.下利譫語者
，有燥屎也
，小承氣湯主之
。（《金匱要略》第十七篇）
【組成】
大黃12g 厚樸6g 枳實10g
【方歌】
小承氣湯樸枳黃，便硬譫語腹脹詳
。識得燥結(jié)分輕重
，脈滑不緊用此方
。
【煎服方法】
水浸30分鐘
，煎20分鐘
，約400ml,先服200ml，若大便
，止后服
，不便再服之。
【主治】
陽明病
，腸胃積滯，腹部脹痛拒壓
，大便不利者。
【加減】
1.中風(fēng)
，兼便秘者加羌活（三化湯）
。
2.兼痰涎壅盛
，合小陷胸湯
。
【禁忌】
1. 脈微澀者
，忌之。
2. 腹脹滿痛，喜溫喜壓者
，忌之。
【類方】
1.大承氣湯：為陽明病攻下之重劑
，癥見發(fā)熱、腹脹
、疼痛拒按、大便燥結(jié)、舌燥芒刺者
。
2.調(diào)胃承氣湯：為陽明病攻下之緩劑
，臨床表現(xiàn)以潮熱
、心煩
、汗出譫語
、大便燥結(jié)為主，腹脹滿痛次之
。
3.厚樸生姜半夏甘草人參湯：為治脾胃虛弱
、氣壅濕遏脹滿之方
。
【臨床運用】
1.食停中焦
。癥見腹脹，腳腫
，喘促，鼻衄譫語，便艱溺短者
。（《謝映廬醫(yī)案》）
2.熱結(jié)旁流
。癥見懊惱目張，六脈沉數(shù)
，按其腹則痛
。(《續(xù)名醫(yī)類案》）
3.傷寒噦逆，屬熱閉邪實者
，宜本方
。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類聚方廣義》）
4.用于急性胃腸炎，俗稱傷食
，因食物不適，過食而致痞悶腹痛
、下利不暢，舌黃
，口渴
，脈數(shù)實，身熱有汗，夜寐不安者
。與本方加消化劑
，若神曲山楂等，頗著效果
。又血壓過高、血管硬化癥之慢性便秘，常用三化神佑湯（即本方加羌活）合桃仁承氣湯等
，每每獲效
。（《古方臨床之運用》）
5. 手術(shù)后、產(chǎn)后腹脹者
。（《三病六病精義》）
6. 脫肛
。兼潮熱口渴
，便秘小便數(shù)，腹?jié)M，舌紅苔黃
，脈實。13劑愈。（《新中醫(yī)》1993;2:44)
7. 流行性乙型腦炎
。癥見發(fā)熱
，脈沉數(shù)有力
，腹?jié)M微硬
，噦聲連續(xù)
，目赤不閉，無汗煩躁不寧
，神昏譫語
，下利純青黑水
。（《蒲輔周醫(yī)案》）
【方解】
此攻下胃腸積滯之方也
。臨床施以腹脹滿
，腹痛拒壓，大便不暢
，脈遲或滑疾有力之癥者
。
胃家結(jié)滯
，腑氣不通系本病之病因病機，臨床表現(xiàn)以脹滿為主、燥實次之
。癥見腹?jié)M而喘，心下硬
，潮熱，多汗，煩躁
，譫語，大便硬
，或大便不暢
，或下利，舌質(zhì)紅
，苔黃膩
，脈遲、沉實或滑數(shù)有力
。從條文看，有汗多譫語
、潮熱譫語
、下利譫語及大便硬譫語，有似大承氣湯證
。然結(jié)合全面癥狀辨別
，雖津液損傷
，然燥熱不甚
，故不用大承氣湯而用小承氣湯
。小承氣湯仲圣之所以謂其和者
，以證未至燥也
。
《傷寒論》213條：“陽明病，其人多汗
，以津液外出，胃中燥
，大便必硬
，硬則譫語，小承氣湯主之
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！敝^陽明病汗多，致體內(nèi)津液虧損
，形成胃燥
，便硬
，譫語
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？马嵅疲骸岸嗪鼓宋冈镏?div id="d48novz" class="flower left">
，便難乃譫語之根
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！毙祆`胎亦云：“譫語由便硬
，便硬由胃燥
，胃燥由于津液少
。”故臨床熱病多汗，不屬下法禁忌者
，應(yīng)考慮使用本方
，不必待便硬譫語，始議攻下
。
小便數(shù)
，為使用小承氣湯一參考證
。一般熱病
，小便呈短少黃赤，小承氣湯證何以反數(shù)
？此胃腸里熱，迫津滲于膀胱而不歸腸道
，故小便數(shù)
，大便硬
。規(guī)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
，體溫增高一度，心跳加快十次
，心跳加快
，血循環(huán)加速，流經(jīng)腎臟血液增多
，遂小便數(shù)。小便越數(shù)
，津液越虧
，大便更難解下（若小便不利
，屬水飲滯留腸道者，則糟粕難以化燥成實）
。然燥熱亢盛
，津液虧耗甚者
，雖心跳加快
，血循環(huán)加速，但流經(jīng)腎臟血液減少
，且大部分原尿被腎小管重吸收
，臨床表現(xiàn)復(fù)又小便短少
。故不可因小便不利視為水飲滯留
、燥實未成
。須結(jié)合全身癥狀辨析
，既可見小便數(shù)予以攻之，亦可因小便不利而予下之
。
《傷寒論》209條：“陽明病，潮熱
，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者
，不可與之。若不大便六七日
，恐有燥屎
，欲知之法
，少與小承氣湯，湯入腹中
，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也
，乃可攻之
。若不轉(zhuǎn)矢氣者
，此但初頭硬
，后必溏，不可攻之
，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者
，與水則噦。其后發(fā)熱者
，必大便復(fù)硬而少也
，以小承氣湯和之
。不轉(zhuǎn)矢氣者
，慎不可攻也
。”對此，李翰卿先生認(rèn)為：①多日不大便
，不一定非用小承氣湯試驗
，應(yīng)據(jù)腹診部位，脹痛程度及舌苔、脈象而定
。②轉(zhuǎn)矢氣者亦不一定非用大承氣湯
，仍可繼續(xù)用小承氣湯
。③服小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，但大便硬
，脈有力者
，仍可投小承氣湯
。④誤用大承氣湯后脹滿不能食
，與水則噦者，可用理中湯救治
。⑤仍轉(zhuǎn)矢氣，大承氣湯仍可使用
，如體質(zhì)虛弱
，酌加參芪歸地。此說臨床可參考之。
《傷寒論》214條：“陽明病
，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者
，小承氣湯主之。因與承氣湯一升
，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者
，勿更與之。明日又不大便
，脈反微澀者
，里虛也，為難治
，不可更與承氣湯也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！北緱l與209條同系仲圣以治求證
，以脈測證
，處理變證，預(yù)后吉兇之論
。何以用小承氣湯求證
？因大承氣湯攻下峻猛
，痞滿燥實堅具備者
，用之無誤
。否則
，可致陽氣損傷，變證
、壞病萌生
。本條所論，其脈滑疾
，而非沉遲有力
，故用較輕緩之小承氣湯半劑以治求證
。劉紹武先生認(rèn)為，小承氣湯為陽明病
、太陰病中間方
，服后轉(zhuǎn)矢氣者屬陽明病
，須繼續(xù)攻下以治
，不轉(zhuǎn)矢氣、見微澀脈者
，屬太陰病
，絕不可再行攻下以犯虛虛之戒
。滑疾脈何以為測試標(biāo)準(zhǔn)
？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
，支配內(nèi)臟之交感神經(jīng)
、迷走神經(jīng)
，對同一器官呈互相拮抗作用
，以維持機體之健康協(xié)調(diào)
。如交感神經(jīng)興奮
，可促進(jìn)心搏
，舒張平滑肌
，抑制胃腺、腸腺
、胰腺之分泌；迷走神經(jīng)則反之
，呈現(xiàn)收縮平滑肌、促進(jìn)胃腸胰腺之分泌
、抑制心搏之作用
。心率60次/分鐘
，屬緩脈
，緩而有力
，為脾胃健康脈也。如《素問·平人氣象論篇》云：“和柔相離
，如雞踐地
，曰脾平
。”疾脈者
，一呼一吸脈來八至
，相當(dāng)于心率140次/分鐘
。又云：“實而盈數(shù)
，如雞舉足，曰脾病
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！睂嵍瘮?shù)
，如雞疾走
，疾脈也。為交感神經(jīng)興奮
、迷走神經(jīng)抑制之證
。提示胃腸功能將欲低下
，故為測試陽明病、太陰病之標(biāo)準(zhǔn)
。見斯脈者，須謹(jǐn)慎也
。
【小承氣湯醫(yī)案】
1.喉嚨痛
陳某
，女，53歲。2007年元月15日初診
，述稱喉嚨疼痛40年
。15歲行經(jīng)
，每經(jīng)汛則喉嚨疼痛，發(fā)熱頭痛
，醫(yī)謂扁桃體發(fā)炎
，消炎五七日
，始痛止熱退
。近幾年不發(fā)熱，喉仍痛
，講話多或語音高則疼痛尤甚
。曾作顱
、肺CT及喉鏡檢查
，均無異常發(fā)現(xiàn)
。觀其咽喉深紅，扁
、桃體不大
，舌質(zhì)紅，苔黃白而膩
。聞其聲音嘶啞，口氣襲人
。詢知胃納甚佳
，易饑思食，大便日一行
，不硬?div id="jfovm50" class="index-wrap">？诟伤硷?div id="jfovm50" class="index-wrap">，功夫茶頃刻不停
。切其脈
，沉滑略數(shù)。診其腹
，臍右拒壓
。
脈癥相參
，此陽明病也
。何以見之？消谷善饑
、口渴思飲
、脈沉滑數(shù)
、臍右拒壓
，皆胃家實熱之象，非潮熱
、譫語
、汗出
、便硬方陽明病也
。陽明病何以咽痛
？《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈……其支者從大迎前下人迎
，循喉嚨，入缺盆
，下膈屬胃?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！标柮鳠峤Y(jié)喉嚨
，是以作痛。治療之法
，當(dāng)攻之下之
，以承順胃氣。擬小承氣湯加味：
大黃10g 枳實10g 厚樸10g 白芍20g 甘草10g?三劑
二診：一日泄瀉三五行
，喉嚨疼痛略輕，口干思飲亦減
，臍右仍拒壓
，然較前為輕，脈舌同前
。
守方三劑
。
三診：喉嚨痛止
，渴飲明顯減少
，臍右壓痛消失，示陽明實邪已盡
。聲嘶音啞
，舌紅脈數(shù)
，為久熱津傷
，金破不鳴
。改麥門冬湯滋之潤之。
麥冬15g 黨參10g 蘇子30g 甘草10g 粳米30g 紅棗12枚 五劑
2. 食物中毒
高某
，男，69歲。腹痛泄瀉兩日
，解放軍某醫(yī)院檢驗大便中有紅
、白細(xì)胞
。家中同時有四人腹瀉
，診斷為急性食物中毒。經(jīng)補充糖鹽水
，抗菌消炎，痛瀉不止
，求診于余
。某臍腹脹痛
，時痛時緩
，痛即泄瀉
，呈水樣便，晝夜達(dá)十余次
，瀉后脹痛可暫減，微后重
，不噯腐
，口干苦
，無胃口。視其舌
，質(zhì)淡紅
，苔黃白厚膩
。診其脈
，沉滑略數(shù)
。觸其腹，心下
、臍周硬滿而痛。
脈證分析
，食物中毒者，類霍亂
、宿食也
。舒馳遠(yuǎn)云：“所言宿食者
，即胃家實之互詞，乃正陽陽明之根因也
。”本案脈癥倶實
，當(dāng)攻下以治，以其燥熱不著
，故擬小承氣湯
。
大黃10g 枳實10g 厚樸10g —劑
次日來電
，云痛瀉已止
，需否服藥？余謂食養(yǎng)可也。
3. 腹脹
武某
，女
，55歲。腹脹半月余
，于2008年5月16日來診。詢知病起于憂郁
，2006年行肝臟血管瘤切除術(shù)
。翌年
，肝臟復(fù)長血管瘤
，更術(shù)之
。上月，B超又査出肝血管瘤
。一憂瘤之屢長
；二憂手術(shù)之苦；三憂醫(yī)藥費之昂
，集憂成疾
，致郁火內(nèi)傳陽明
。雖無潮熱
、汗出、譫語
、便秘，然腹脹
，食后益盛，口苦
、口臭、思冷
、舌紅
、脈沉弦滑皆胃家實證也
。舒肝解郁之治
，應(yīng)在化火之前
，若已成陽明
，則當(dāng)清泄通腑
，以其未至燥化
，故不宜大承氣湯。擬：
厚樸15g 枳實10g 大黃10g —劑
后
，夫病陪診
，云藥后即瘥。
4.胃痛
張某
，男
，年逾60
。素患心胃痛，泛酸噯逆
，時輕時重
。因囊中乏金
，服藥一曝十寒
，痛減便中斷其治
。近又疼痛七日，夜間尤甚
，且脹滿難耐
，不得俯仰
，蜷臥于床?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？诟煽诳?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，水谷不思
，大便干秘，二三日始一行
。望其面色萎黃
，舌質(zhì)帶青
。觸之心下拒按
，腹不脹滿，切知脈象沉弦
。
心胃痛，有九種
。分別辨識，當(dāng)屬血瘀為患
。書謂：久痛入絡(luò)
，久病宿瘀
。仲圣云：腹不滿，但自稱滿者
，血瘀也。治當(dāng)寬中行氣
，逐瘀導(dǎo)滯
，擬小承氣湯加味：
枳實10g 川樸6g 川軍6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二劑
二診：服后痛益劇，隨之大便黑糞甚多
，解后痛減乃至消失
，胃納大增
。自謂方藥價廉功宏
，遂信步來診。思胃為水谷之海
，脾乃生化之臟
，今瘀滯已盡
，則宜健脾強胃，中土得健
，坤德厚載
，病從何來？擬參苓白術(shù)散加三棱
、莪術(shù)善后
。
按：本案針對痛位不移、拒壓
、夜甚
、舌暗四癥
，遵久痛入絡(luò)之說而予逐瘀導(dǎo)滯，非無的放矢也
。用小承氣湯加桃仁赤芍郁金者
，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹
，則用桃仁承氣湯以治，以下腹至陰也
。
5.泄瀉?
岳某，男
，21歲
，學(xué)生。腹痛泄瀉40余日
。一日多則五六次
，少則兩三行
。便前腹痛
，便后痛減，噯腐納呆
，飲食稍多則痛泄加劇。校醫(yī)先后與氟哌酸
、慶大霉素、理中丸
、人參健脾丸
，服之不效
。病歷日久，神疲形瘦
，面黃少華，自謂已成痼疾，遂萌綴學(xué)之念
。其舅為余鄉(xiāng)人，今日導(dǎo)引來診
。視其舌
，淡紅苔黃。診其脈
