調(diào)胃承氣湯原文,臨床運(yùn)用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 17:32:15
【原文】
1. 傷寒
，脈浮，自汗出
，小便數(shù)，心煩
，微惡寒
，腳攣急，反與桂枝欲攻其表
，此誤也
?div id="4qifd00" class="flower right">
！粑笟獠缓?div id="4qifd00" class="flower right">
，譫語(yǔ)者
，少與調(diào)胃承氣湯
。（29)
胃承氣湯原文,臨床運(yùn)用醫(yī)案.png)
2. 發(fā)汗后惡寒者，虛故也
。不惡寒但熱者
，實(shí)也
，當(dāng)和胃氣
，與調(diào)胃承氣湯。（70)
3.太陽(yáng)病未解
，脈陰陽(yáng)倶停，必先振慄汗出而解
。但陽(yáng)脈微者
，先汗出而解
；但陰脈微者
，下之而解。若欲下之
，宜調(diào)胃承氣湯。（94)
4.傷寒十三日
，過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者
，以有熱也
，當(dāng)以湯下之
。若小便利者
，大便當(dāng)硬
，而反下利
，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之
，非其治也
。若自下利者
，脈當(dāng)微厥
，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也
，調(diào)胃承氣湯主之
。（105)
5.太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日
，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏
，腹微滿，郁郁微煩
，先此時(shí)自極吐下者
，與調(diào)胃承氣湯
。若不爾者
，不可與
。（123)
6.陽(yáng)明病
，不吐，不下
，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯
。(207)
7.太陽(yáng)病三日
，發(fā)汗不解
，蒸蒸發(fā)熱者
，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之
。（248)
8.傷寒吐后，腹脹滿者
，與調(diào)胃承氣湯。（249)
【組成】
大黃12g 芒硝10g 炙甘草6g
【煎服方法】
水浸30分鐘
，煎20分鐘約200ml，加芒硝溶化后
，頓服之
。
【功效主治】
陽(yáng)明病，胃家燥熱
，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出、心煩
、譫語(yǔ)
，胃中煩熱
，脘痛拒按
，大便干燥，脈沉有力者
。
【加減】
1.大渴引飲者
，加石膏
、知母
、陳倉(cāng)米。（白虎承氣湯）
2. 小便赤痛
，大便秘結(jié)
，時(shí)時(shí)煩渴者
，減甘草加生地、赤芍
、黃連
、黃柏。（導(dǎo)赤承氣湯）
3. 熱結(jié)陰虧
，燥屎不行，下之不通者
，減甘草
，加元參
、生地、麥冬（增液承氣湯）。
【禁忌】
1. 有表證者
，忌之
。
2. 脘腹喜溫喜壓
，脈象虛弱者，忌之
。
3. 大便不通兼腹脹者
，不宜。
【類方】
1.小承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之輕劑
，治大便不暢
，腹脹滿痛。調(diào)胃承氣湯證脹滿不甚
，以燥結(jié)為主。
2.大承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之峻劑
，大便燥結(jié)
，臍腹脹痛倶重。調(diào)胃承氣湯證痛脹
，便秘，燥熱相對(duì)為輕
。
【臨床運(yùn)用】
1.治實(shí)而不滿，腹中轉(zhuǎn)矢氣
，有燥屎
，不大便而譫語(yǔ)
，燥
、實(shí)、堅(jiān)三證見(jiàn)者可用
。（《此事難知》）
2.治身熱
，煩渴汗出
，胸滿便閉
。（《醉花窗醫(yī)案》）
3.不寐。癥見(jiàn)脈弦而細(xì)滑
，口干，大便數(shù)日一行。（《治驗(yàn)回憶錄》）
4.痘瘡麻疹
，癰疽疔毒
，內(nèi)攻沖心
，大熱譫語(yǔ)，煩躁悶亂
， 舌上燥裂，不大便
，或下利
，或大便綠色者
；又治齒齦腫痛
，齲齒枯折，口臭
，其人平日多大便秘閉而沖逆；又治反胃膈噎
，胸腹痛
，或煩滿
，腹中有塊，咽喉干燥者
，郁熱便秘者；消渴
，五心煩熱。肌肉燥瘠
，腹凝閉
，二便不利者
。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類聚方廣義》）
5. 治膏粱太過(guò)之徒
，其毒釀?dòng)谀c胃
，失其升降之職
，潮熱寢汗
，微咳脈數(shù)，大便或秘
，或下利
，狀如虛勞
，心氣迫塞，悲笑無(wú)時(shí)
，胸動(dòng)步難
，其腹微滿
。或里急拘攣者
。凡食毒蓄釀胃府，發(fā)為諸癥
，或下流郁結(jié)于腸中
，小腹微滿
，大便不快
。月事為之失調(diào)者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·用方經(jīng)權(quán)》）
3. 呃逆
。伴三日未便，脘腹脹滿
，口渴心煩
，舌苔黃厚
，脈象滑數(shù)
，一劑而愈
。（《新中醫(yī)》1993;3:45)
【淺議】
此為清除胃腸燥熱之方
。臨床使用以大便燥結(jié)，腹痛拒壓
，蒸蒸發(fā)熱，心煩譫語(yǔ)
，舌苔黃燥為標(biāo)的。
本證病機(jī)為邪熱結(jié)于胃腸
，腑氣不通?div id="m50uktp" class="box-center"> ！端貑?wèn)·五臟別論》云：“胃者
，水谷之海
，六腑之大源也”，“六腑者，傳化物而不藏
，故實(shí)而不能滿”
，言胃有納谷
、傳化之功。古用“海納百川
，有容乃大”一詞，贊美心胸寬廣
、豁達(dá)大度之人，然容量再大
，亦必有度
，亢則害也
。如海水嘯漲必致河槽壅滯，堤潰泛濫。胃腸積熱
，腑氣不通，亦可令胃氣上逆
，傳導(dǎo)失職。臨床可見(jiàn)頭痛眩暈
，嘔吐呃逆，短氣喘息
，水谷不納
，腹脹便秘，小便黃赤
，心煩不寐
，不惡寒
，反惡熱
，口干，口臭
，舌紅苔黃
，脈象滑數(shù)等癥狀
。調(diào)胃承氣湯專治胃家積熱，如《傷寒論》29條之胃不和
，譫語(yǔ)
；70條之汗后不惡寒
、但熱
；123條之郁郁微煩
；207條之心煩；248條之蒸蒸發(fā)熱
，皆屬攻下積熱之示例
。蓋“胃絡(luò)上通于心”
，熱邪上擾則心煩
；熱盛津傷則大便難、舌燥少津。因未至大實(shí)大滿
，故無(wú)鼓腸
、痛脹等大、小承氣湯證
，僅見(jiàn)腸胃燥熱
，是以不用枳實(shí)
、厚樸
，而用調(diào)胃承
氣湯。
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“六經(jīng)為川
，腸胃為?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?div id="jfovm50" class="index-wrap">，河海相通
，腸胃六經(jīng)互貫
。六經(jīng)經(jīng)絡(luò)遍布全身，故屬有余之病癥
，皆可蕩滌腸胃
、攻下通腑以暢六經(jīng)。攻下之用
，首推金代張從政
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！度彘T(mén)事親·凡在下者皆可下》篇云：“凡宿食在胃脘
，皆可下之
，若心下按之硬滿者，猶宜再下之
；如傷寒大下之后，重復(fù)勞發(fā)而為病者
，蓋下之后熱氣不盡故也
，當(dāng)再下之
；若雜病腹中滿痛不止者，此為內(nèi)實(shí)也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄督饏T》云：“痛而腹?jié)M
，按之不痛為虛，痛者為實(shí)
。”《難經(jīng)》云：“痛者為實(shí)
，腹中滿痛
，里壅為實(shí)，故可下之
，不計(jì)雜病傷寒，皆宜急下之”
；“目黃九疸食勞，皆屬脾土
，可下之”；此外
，“如諸落馬墜井
，打仆閃肭損折
，湯沃火燒，車碾大傷
，腫發(fā)焮痛
，日夜號(hào)泣不止者
，皆可下之”
。可見(jiàn)胃家實(shí)者可下之
，六經(jīng)有實(shí)邪者，亦可下之
。先賢下不宜慈（給足用量）
、下不宜緩（急下存陰）
、下不忌虛（扶正祛邪）驗(yàn)案甚多
，可師之效之。雖如此說(shuō)
，然絕非無(wú)的放矢
，除掌握三承氣湯運(yùn)用標(biāo)的外
，弦長(zhǎng)脈
、聚關(guān)脈、闕上痛
、額多汗、右髀?tīng)砍竿?div id="4qifd00" class="flower right">
、右膝外旁痛亦系攻下之的。余臨床將調(diào)胃承氣湯為末煉蜜為丸
，取名“將軍丸”
，每服一丸/10克
，用于有熱、有滯者
，既方便使用
，又獲效快捷
。
【調(diào)胃承氣湯醫(yī)案】
1.失眠
2007年3月21日，余從瓊返忻
，廣州中轉(zhuǎn)。有張某者
，年33
，五寨縣人
，在穗工作，其姐夫與余有舊
，聞?dòng)嵑蛴诎自茩C(jī)場(chǎng)
。云失眠半年矣
，歲前因岳父患腦瘤，雙目失明，彌留枕席
。翁煩躁輾轉(zhuǎn)
，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，嚴(yán)重時(shí)徹夜不寐
，服鎮(zhèn)靜藥時(shí)效時(shí)不效
。望其面色暗紅，額光閃煜
，舌尖紅，苔薄黃
。詢知納佳易饑，大便干燥
，狀如羊糞，兩三日一解
。口
干舌燥
，思飲欲冷
。頭額
、前胸多汗
，夜間渾身焦熱，心如焚炙
，神若無(wú)主
，目不交睫
。切其脈，沉滑略數(shù)
。診其腹，腹壁厚實(shí)
，無(wú)壓痛
。
失眠一癥
，以思慮
、繁勞太過(guò)，心脾兩虛
，血不養(yǎng)心
，肝膽火盛，心腎不交者為多
。本案所示
，皆陽(yáng)明燥熱
，胃家實(shí)之證
。陽(yáng)明病何以不寐？《靈樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡
，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤
?div id="d48novz" class="flower left">
！薄端貑?wèn)釋義》亦云：“陽(yáng)明逆則諸陽(yáng)皆逆
，不得入于陰
，故不得臥?div id="4qifd00" class="flower right">
！标?yáng)明病之成
，大論181條云：“太陽(yáng)病
，若發(fā)汗，若下
，若利小便，此亡津液
，胃中干燥
，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明?div id="jfovm50" class="index-wrap">！北景讣任唇?jīng)汗下，亦未利小便
，何以成陽(yáng)明病
？姑妄猜度
，白晝打工之辛苦
，夜盡半子之勞，憂慮煩集
，身心交瘁，津液亡耗
，致胃中干燥而成，非盡自太陽(yáng)病也
。治當(dāng)清熱通腑，救駕君主
。攻下之方，三承氣湯擇選誰(shuí)何
？以腹不脹不痛，不宜小承氣湯
，證雖燥熱
，然不盛不急
，亦不宜大承氣湯
，如是調(diào)胃承氣湯則若囊中之錐矣
。擬：
大黃10g 芒硝10g 甘草10g —?jiǎng)r(shí)隔旬日，彼來(lái)電稱謝
，云當(dāng)晚便酣枕黃粱。
2.便秘
徐某
，王府村一老嫗。便秘四月
，艱澀難下
，努掙多時(shí)
，始遺一二枚，其硬如石
。日日如此，常畏便節(jié)食
。然自度陰寒所致，坐臥熱炕
，厚衣取暖，不意致病益重
，肛周脹痛
，肛?zé)崛缋?div id="jfovm50" class="index-wrap">?div id="m50uktp" class="box-center"> ？诳嗫诳省Ｉ嗉饧t
，苔薄黃
。脈沉而細(xì)數(shù)
。腹診：腹皮薄弱
，左少腹硬痛，結(jié)糞一似兒臂
。
細(xì)脈為血少
，脈數(shù)示火旺。蓋年老津血不足
，難以滋潤(rùn)大腸
。大腸者
，傳道之官也
。傳道失職則大便艱澀難下
。加之厚衣火炕，更灼津液
，便益艱難。證情若此
，何以為治
？若瀉熱不滋陰
，標(biāo)去僅是暫時(shí)，死灰猶能復(fù)燃
；滋陰而不瀉熱，火盛灼津
，陰液終難以復(fù)
。宜瀉熱生津并施，二法不可或缺
。如是則熱可去
，津可復(fù)。擬調(diào)胃承氣湯加味：
川軍10g 芒硝10g 甘草10g 當(dāng)歸30g 元參30g 肉蓯蓉30g —?jiǎng)?/p>
二診：瀉下硬糞甚多
，肛周烙痛隨失。其后之治
，專以養(yǎng)血滋陰
，雖為不急之務(wù)
，然須持之以恒
。擬歸芍地黃湯：
當(dāng)歸15g 白芍15g 生地24g 山藥12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g
連進(jìn)十余劑
，大便始如往昔
。
按：先賢余聽(tīng)鴻謂：大便不通
，如河道之舟不行。須借風(fēng)之吹力
，水之浮力
，通壩阻
，破冰凍
，方能運(yùn)行
。故有理氣行風(fēng)，增液浮舟
，攻積導(dǎo)滯，溫陽(yáng)化結(jié)等治法
。不可一見(jiàn)便秘，便投硝黃
。
陽(yáng)明病三承氣湯證
陽(yáng)明病三承氣湯證
（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》原第七期第二卷）
陽(yáng)明病三承氣湯癥
白虎湯及白虎加人參湯兩方
，皆治足陽(yáng)明有實(shí)熱者也
。至熱入手陽(yáng)明之府
，致大便因熱燥結(jié)，其燥結(jié)愈甚者
，蘊(yùn)蓄之熱必愈深，此非開(kāi)其燥結(jié)其熱固不能消也
。若斯則攻下之劑
，若承氣湯諸方在所必需矣
。
《傷寒論》原文：陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者
，其身必重
，短氣
，腹?jié)M而喘
，有潮熱者，此外欲解
，可攻里也。手足濈然而汗出者
，此大便已硬也
，大承氣湯主之
。若汗多，微發(fā)熱惡寒者
，外未解也
，其熱不潮
，未可與承氣湯。若腹大滿不通者
，可與小承氣湯，微和胃氣
，勿令大泄下
。
首句為陽(yáng)明病脈遲
，此見(jiàn)陽(yáng)明病脈遲為當(dāng)下之第一明征也
。而愚初度此句之義，以為凡傷寒陽(yáng)明之當(dāng)下者
，若其脈數(shù)，下后恒至不解
，此言脈遲
，未必遲于常脈，特表明其脈不數(shù)
，無(wú)慮其下后不解耳。迨至閱歷既久
，乃知陽(yáng)明病當(dāng)下之脈原有遲者
。然其脈非為遲緩之象
，竟若蓄極而通
，有遲而突出之象。蓋其脈之遲
，因腸中有阻塞也
。其遲而轉(zhuǎn)能突出者，因陽(yáng)明火盛
，脈原有力
，有阻其脈之力而使之遲者
，正所以激其脈之力而使有跳躍之勢(shì)也
。如此以解脈遲，則脈遲之當(dāng)下之理自明也
。
然愚臨證實(shí)驗(yàn)以來(lái)
，知陽(yáng)明病既當(dāng)下
，其脈遲者固可下，即其脈不遲而亦不數(shù)者
，亦可下
。惟脈數(shù)及六至則不可下
，即強(qiáng)下之，病必不解
，或病更加劇。而愚對(duì)于此等證
，原有變通之下法
，即白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中
，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因?qū)掖斡么朔阶嘈?div id="d48novz" class="flower left">
，遂名之為白虎承氣湯，爰詳錄之于下
，以備醫(yī)界采用
。
生石膏八錢(qián)搗細(xì)
，大潞黨參三錢(qián)
，知母八錢(qián)，甘草二錢(qián)
，粳米二錢(qián)
。藥共五味，將后四味煎湯一盅半
，分兩次將生石膏細(xì)末用溫藥湯送下
。服初次藥后
，遲兩點(diǎn)鐘
，若腹中不見(jiàn)行動(dòng)，再服第二次
。若腹中已見(jiàn)行動(dòng)，再遲點(diǎn)半鐘大便已下者
，停后服。若仍未下者
，再將第二次藥服下。至若其脈雖數(shù)而洪滑有力者
，用此方時(shí)亦可不加黨參
。
愚從前遇寒溫證之當(dāng)下而脈象數(shù)者
，恒投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯
，其大便亦可通下
。然生石膏必須用至四五兩
，煎一大碗，分?jǐn)?shù)次溫服
，大便始可通下
。間有服數(shù)劑后大便仍不通下者
，其人亦恒脈凈身涼
，少用玄明粉二三錢(qián)和蜜沖服
，大便即可通下。然終不若白虎承氣湯用之較便也
。生石膏若服其研細(xì)之末
，其退熱之力一錢(qián)可抵煎湯者半兩。
若以之通其大便
，一錢(qián)可抵煎湯者一兩
。是以方中只用生石膏八錢(qián)
，而又慎重用之
，必分兩次服下也。
寒溫陽(yáng)明病
，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯
，其熱稍退，翌日恒病仍如故
。如此反復(fù)數(shù)次，病家遂疑藥不對(duì)證
，而轉(zhuǎn)延他醫(yī)，因致病不起者多矣
。愚后擬得此方，凡遇投以白虎湯見(jiàn)效旋又反復(fù)者
，再為治時(shí)即用石膏為末送服
。其湯劑中用五六兩者
，送服其末不過(guò)一兩
，至多至兩半
，其熱即可全消矣。
【大承氣湯方】大黃四兩
，酒洗，厚樸半斤
，炙
，去皮，枳實(shí)
，五枚，炙
，芒硝三合。
上四味
，以水一斗，先煮二物
，取五升，去滓
，納大黃，煮取二升
，去滓，納芒硝
，更上微火煮一兩沸
，分溫再服
，得下
