大柴胡湯方歌方解,功效與作用,大柴胡湯加減運(yùn)用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 18:30:18
【原文】
1. 太陽病，過經(jīng)十余日
，反二三下之
，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯
，嘔不止
，心下急，郁郁微煩者
，為未解也
，與大柴胡湯下之則愈。（103)
2.傷寒十余日
，熱結(jié)在里
，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯
。(136)
用醫(yī)案.png)
3.傷寒發(fā)熱
、汗出不解，心下痞硬
、嘔吐而下利者
，大柴胡湯主之。（165)
4.按之心下滿痛者
，此為實(shí)也
，當(dāng)下之，宜大柴胡湯
。(《金匱要略》第十篇）
【組成】
柴胡24g 黃芩10g 半夏10g 白芍10g 枳實(shí)10g 川軍10g 生姜15g 紅棗12枚
【方歌】
大柴胡湯芩大黃
，枳芍半夏棗生姜，少陽陽明合為病
，和解攻里效無雙
。
【方解】
本方由小柴胡湯與小承氣湯加減而成，具有外解少陽
、內(nèi)通陽明
，疏肝和胃，調(diào)理氣血之作用
。臨床使用以往來寒熱
，胸脅苦滿，心下拒壓
，便秘或下利
，脈弦有力為目標(biāo)。
邪在少陽
，汗
、吐、下三法皆屬禁忌
。然熱邪內(nèi)結(jié)
，胃家已實(shí)
，雖有嘔吐、發(fā)熱等少陽證狀
，亦必須攻下以治
。第204條“傷寒嘔多，雖有陽明證
，不可攻之
。”余以為指少陽陽明同病嘔吐劇烈者
，不可單純攻下
。本方外解少陽、內(nèi)瀉陽明
，表里同治
，則不悖仲圣之意。少陽郁熱
，樞機(jī)不利
，陽明熱結(jié)，腑氣不通
，系消化道常見病證之病機(jī)
，故廣泛運(yùn)用于胃、腸
、肝
、膽、胰之病證
。劉紹武先生善用之調(diào)胃湯
，調(diào)腸湯，調(diào)肝湯
，排石湯皆本方之基加味而成
。臨床所見，本證舌苔黃膩,脈弦滑有力
，其痛多在心下
，旁及左右兩側(cè)
，亦有延及臍部者,有飯后疼痛加劇
，或飲食自倍，或食油膩誘發(fā)疼痛者
。詢其大便
，便秘者居多，下利者為少
。無論其便秘
、下利
，凡屬熱結(jié)在里，木土相乘
，腹診拒壓者
，皆可投用本方。
本方與小柴胡湯之使用
，應(yīng)視患者體質(zhì)強(qiáng)弱
、病勢(shì)緩急而別。如胸脅苦滿
，大柴胡湯證較甚
，且波及心下，故心下疼痛
，嘔吐酸苦明顯
，甚者，吐出物純?yōu)槟懼?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。小柴胡湯證之胸脅苦滿
，程度較輕，輕者腹診始見
，雖心下痞滿
，并無拒壓。若胸脅苦滿
，大便秘結(jié)
，心下無壓痛者，則屬介于二方間之柴胡加芒硝湯證
。此三方者
，皆須同中找異，細(xì)心體會(huì)
。
本方與桂枝加大黃湯
，同屬表里雙解劑，然病情各不相同,桂枝加大黃湯證
，為太陽陽明同病
、表寒里熱證，壓痛點(diǎn)在臍周
；本證屬少陽陽明同病
、表里皆熱證，壓痛點(diǎn)在心下
。其腹證以心下硬滿膨隆
，季肋下拒壓，甚者腹肌緊張如板
，壓之疼痛
、欲嘔為特點(diǎn)
。
胃下垂，憑消化道造影
，以胃小彎下切跡在髂前上脊連線4cm下便可確診
。習(xí)慣上認(rèn)為中氣下陷，用補(bǔ)氣健脾
、升陽舉陷法治之
，方如補(bǔ)中益氣湯。然服之不效者
，多有納呆
、噯逆、脘脹
，食后尤甚
，脘腹拒壓等中焦結(jié)滯癥狀。斯證者
，余臨床用本方加三棱
、莪術(shù)，療效甚佳
。
【煎煮方法】
水浸30分鐘
，煎30分鐘，約600ml
，分早
、午、晚3次服
。
【功效主治】
少陽陽明合病
，寒熱往來，胸脅苦滿
，嘔吐
，口苦，心下痞硬拒壓
，大便不利
，舌苔黃白而膩，脈弦有力
。
【加減】
1.兼瘀血證者
，加桂枝茯苓丸。
2.腸癰
，合大黃牡丹皮湯
。
【禁忌】
1.舌苔黃燥
，或舌質(zhì)紅赤者
，忌之
。
2. 單純少陽半表半里證，不兼陽明實(shí)證者
，或單純陽明腑實(shí)證
，不兼少陽證者，皆忌之
。
3. 體虛
、脈弱者，忌之
。
【類方】
1. 小柴胡湯：同可治寒熱往來
、胸脅苦滿、口苦目眩
。不同者
，小柴胡湯為少陽虛證之和解方，胸脅苦滿較輕
，絕無腹痛拒壓
、大便燥結(jié)等陽明之癥。
2. 柴胡加芒硝湯：病情較大柴胡湯證輕
，用于少陽虛證已經(jīng)成實(shí)
、尚未全實(shí)者。
3. 大承氣湯：同可治發(fā)熱腹痛
。不同者
，大承氣湯腹痛以繞臍痛為主，大柴胡湯腹痛以心下
、上腹部為主
。
【大柴胡湯的臨床運(yùn)用】
1. 噤口痢者，胃為邪熱濁氣所致
，踞其清和之氣
，盡化而為濁滯，下注于大腸則為痢
。停聚胃中
，則拒而不納，用大柴胡湯加石膏
、花粉
、人參，則攻逆生津
，開胃進(jìn)食
。（《中西匯通》）
2.潮熱，脅下汗出者
，為膽實(shí)
，宜大柴胡湯
。（《傷寒緒論》）
3.合小陷胸湯治心下實(shí)滿，連左脅
，難以轉(zhuǎn)側(cè)
，大便閉而痛；合桃核承氣湯治發(fā)狂
；合茵陳蒿湯治發(fā)黃
。（《皇漢醫(yī)學(xué)》）
4.治下痢，舌黃口燥
，胸滿作渴
，身熱腹脹譫語者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·直指附遺》）
5.急性胃腸炎
，高血壓血管硬化
，以及中風(fēng)后半身不遂，而胸脅心下逆滿
，腹直肌拘攣
，按下痛，大便秘結(jié)
，其人精神不安
，喜怒無常；有赤痢經(jīng)過中
，心下痞滿
、嘔吐、口渴
，舌有黃苔
，里急后重者；急性膽道炎
、膽石疝痛
、煩熱嘔吐、便秘者
；亦用于眼結(jié)膜炎
、耳道炎，頭目脹痛
、頭重
、心下痞塞、煩悶
、不大便
，欲嘔者。（《古方臨床之運(yùn)用》）
6.治肝、腎囊腫
。（《漢方臨床》27卷8號(hào)）
7. 婦人瘀血
、動(dòng)氣強(qiáng)，大便不通
，心神不安……或不論男女，凡動(dòng)氣強(qiáng)
，胸滿
，便秘，心神不寧
，大柴胡加龍骨
、牡蠣效均佳。加蘇木
、木通
，治目生赤脈，目澀痛而羞明者
。加甘草治周身膨脹
，行動(dòng)不便。（《腹癥奇覽翼》）
8. 半身不遂
、不語者
，由于肝氣塞于經(jīng)絡(luò)，血?dú)膺\(yùn)行不暢
，以左脅至心下有凝結(jié)狀
，或左脅筋脈拘攣，按之則痛
，大便秘
，喜怒為目標(biāo)。又青年發(fā)少
、脫發(fā)
。（《皇漢醫(yī)學(xué)·餐英館治療雜話》）
9.冠心病。癥見胸悶痛
，心煩易怒
，惡心口苦，心下痞滿
，舌紅苔黃膩
，脈弦滑。（《新中醫(yī)》1992;8:47)
10.妊娠惡阻
。但頭汗出
，手心熱，心下如烙，苔黃
，脈沉數(shù)
。（《江蘇中醫(yī)雜志》1983;6:39)
11.吐血。伴胸脅痞滿
，頻有嘔意
，口苦，脈弦數(shù)
，苔黃
，大便數(shù)日一行。（《治驗(yàn)回憶錄》）
12.哮喘
。呈晝輕夜重
，不得臥，胸腹?jié)M
，便秘
，心悸，苔薄白
。(《經(jīng)方傳真》）
13.陽邪入里
。下痢紅白，煩渴譫語
，腹痛拒按
，嘔逆，脈弦數(shù)有力
。（《謝映廬醫(yī)案》）
【大柴胡湯病案】?
1.脘痛
羅某
，男，50歲
，農(nóng)民
。脘腹疼痛三月余。今春?jiǎn)势拗?div id="jfovm50" class="index-wrap">，常飲酒澆愁
，食無規(guī)律，初脘腹偶痛
，未放于心
。后疼痛曰頻，痛勢(shì)益重
，飲食乏味
，泛酸嘈雜，噯逆頻作
，惡心嘔吐
，方尋醫(yī)就診
。某醫(yī)院胃鏡檢查：糜爛性胃炎。超聲波提示肝膽正常
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；?yàn)報(bào)告：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞2.8x10^12/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶184U(正常0?40u)
，服甲氰米呱
、麗珠得樂、三九胃泰及人參健脾丸月余效果不顯
，2007年7月11日求診于余
。望其面黃少澤，顴高頰窄
，蓬鬢垢耳
，爪甲蒼白
，舌質(zhì)淡
，苔白膩。詢知多痛于飯后
，心下燒灼
，大便日一行，便前里急
，口干口苦
，不思飲。診其脈
，弦長細(xì)
。觸其腹，心下
、臍右拒壓
，腹肌堅(jiān)硬如板。
觀其脈癥
，此肝胃不和
，宿食積滯也。中年喪偶
，人生之不幸也
。寂天寞地，憂郁不艾
，加之懶于炊事
，饑飽無常，致脾胃損傷
，食宿中焦
。脾胃者
，倉廩之官，水谷之海
。主運(yùn)化
，一運(yùn)水谷之精微以化生氣血，二運(yùn)水谷之糟粕以排泄體外
。不化生氣血?jiǎng)t神疲肉脫
，貧血少華。海不揚(yáng)波則糟粕停蓄而疼痛拒壓
。一虛一實(shí)皆源于失運(yùn)
，失運(yùn)源于肝郁。故治宜舒肝和胃
，攻下導(dǎo)滯
，雖形瘦脈細(xì)亦無忌也。擬：
柴胡15g 半夏15g 枳實(shí)15g 白芍15g 大黃10g 三棱10g 莪術(shù)10g 生姜5片 紅棗12枚 三劑
二診：每日泄瀉三五次黏穢便
，脘腹疼痛略減
。納仍差，神益疲
，心下
、臍右拒壓，脈舌如前
，此脾虛氣弱
，不任攻伐也。
原方加黨參15g 五劑
。
三診：脘腹疼痛
、噯逆明顯減輕，胃納增
，大便一日三五行
，仍有黏穢，心下壓痛減
，臍右仍拒壓
。
守方五劑。
四診：脘腹偶痛
，泛酸灼心止
，知饑思食，大便一日兩三次
，無黏液
。心下、臍右微拒壓
，腹肌不再緊張
。膩苔漸退
，脈弦長細(xì)。積滯已消
，改舒肝健脾以治
。擬：
柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 炙草10g 白術(shù)15g 茯苓15g 枳實(shí)10g 白芍15g 生姜5片 紅棗12枚 五劑
五診：脘痛不再，納便正常
，面色泛紅
，精神大好?div id="4qifd00" class="flower right">
；?yàn)檢査
，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞3.2x10^12/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U
，守方十劑
，囑按時(shí)進(jìn)食，勿饑勿飽
。
2. 膽結(jié)石
張某
，曾患胃潰瘍，經(jīng)余治愈
，后調(diào)北京工作
，十余年未謀面
，上月偕其岳母來診
，云心下疼痛年余，胃必治
、三九胃泰等藥無一有效
。前日在某醫(yī)院就診，B超診斷為膽結(jié)石
，9mmx9mm大小
，建議手術(shù)治療，彼不愿手術(shù)
，求服中藥
。
心下反復(fù)疼痛，呈脹痛
，發(fā)作時(shí)痛及脅背
，不可撫按，飲食不思
，惡心嘔吐
，劇時(shí)嘔吐苦水，數(shù)日不便
，或有寒熱往來
，噫氣或矢氣疼痛可緩
。刻下痛緩而未全止
，胃口略開
，口干苦，不欲飲
，大便干秘不暢
，二日一行，心煩懣
，喜嘆息
。望其面色淡，睛不黃
，唇干燥
，舌邊尖紅赤，苔白膩
。切其脈
，沉弦細(xì)。診其腹
，腹肌緊張
，心下、右脅下拒壓
。
脈證觀之
，此肝郁氣滯，肝膽火旺之證也
。蓋肝木久郁
，疏泄不利，致中清之汁淤淀成石
；橫逆克土
，故見心下、右脅疼痛不已
；陽明腑氣壅塞
，是以惡心嘔吐。病在肝膽
，治胃
，徒勞耳。擬大柴胡湯加減：
柴胡18g 黃芩10g 半夏15g 枳實(shí)15g 大黃10g 川楝子15g 元胡15g 生姜3片 三劑
二診：藥后日瀉三
、五行
，疼痛止。心下
、右脅下仍拒壓
，脈舌如前
。
上方減川楝子、元胡五劑
。
三診：心下
、右脅壓痛明顯減輕。作B超檢査
，未見結(jié)石影像
，僅膽囊壁毛糙而已。
3. 產(chǎn)后發(fā)熱腹痛
呂某
，女
，25歲，1996年7月30日初診
。產(chǎn)后27日（不哺乳）內(nèi)發(fā)熱三次
，每發(fā)熱均在39℃左右，經(jīng)消炎
、解熱之治
，兩三日便可熱退。近又發(fā)熱
、腹痛三天
，經(jīng)吊針輸液、消炎退熱
，熱未得減
，腹痛不止而來門診。
產(chǎn)婦面色萎黃
，呈痛苦狀
，舌邊尖紅
，苔白厚膩
。詢知寒熱往來，頭痛眩暈
，口苦納呆
，臍周疼痛，大便干秘
，二三曰始一行
，惡露時(shí)有時(shí)無，帶多黃稠
。腹診：臍左右拒壓
，少腹急結(jié)，反跳痛陽性
。脈浮滑數(shù)
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；?yàn)室檢查：白細(xì)胞11X10^9/L,中性0.84，血沉94mm/h
。X：肺（-)
。B超：腹部未見異常。
脈證分析：產(chǎn)后瘀血未盡
，蓄于胞宮
，與熱結(jié)于陽明，故而屢屢發(fā)熱
。治當(dāng)表里雙解
，逐瘀導(dǎo)滯，擬大柴胡湯加味：
柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 枳實(shí)10g 赤芍15g 川軍10g 芒硝6g 黨參10g 蟬衣10g 僵蠶10g 甘草6g 茯苓10g 一劑
二診：服后未瀉
，發(fā)熱不退
，腹痛不減，余癥同前
。原方續(xù)進(jìn)一劑
。
三診：藥后瀉膿血便甚多，發(fā)熱退
，腹痛止
，臍周壓痛、反跳痛均消失
。惡露止
，胃納增，口苦思飲
，舌苔白膩
，脈象弦滑。病邪已去
，正氣不足
。擬小柴胡湯加茯苓、當(dāng)歸
、川芎善后
。
李映淮老師評(píng)語：產(chǎn)后發(fā)熱，屬熱入血室
。伴有陽明腑實(shí)證
，用大柴胡湯加減，較為確當(dāng)
。然從癥狀上看
，應(yīng)加桃仁、紅花，減去蟬衣
、僵蠶
。
4.痢疾?
郭某，女
，56歲
，大南宋人?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛳铝∧撗?div id="jfovm50" class="index-wrap">，一日數(shù)行，或十余日大便一次
，已三月有余
。鄉(xiāng)醫(yī)院按細(xì)菌性痢疾治療，用抗生素多種
，其病如故
。望其面色萎黃，形容憔悴
，舌淡紅
，苔薄黃。詢知寒熱往來
，飲食不思
，嘔惡腹痛，噯矢始舒
，口干苦
，不思飲。脈象沉弦
。
脈癥相參
，此少陽病也。繼而腹診
，腹脹滿
，按壓臍周，印堂急皺
，言其痛甚
。似此，顯非單純少陽病
，乃少陽、陽明合病證
。少陽病者
，和解以治，而少陽、陽明合病者
，則宜表里同治也
。擬大柴胡湯治之：
柴胡12g 黃芩10g 半夏10g 枳實(shí)10g 白芍15g 川軍10g 生姜5片 二劑
二診：藥后瀉下膿血甚多，嘔吐頓止
，胃納亦醒
，寒熱往來不再。腹診臍左右仍有壓痛
，此邪寇未凈
，宜乘勝逐之，務(wù)求全勝
，不可姑息
，效仿項(xiàng)羽。擬原方二劑
。
三診：納便已正常
，診腹亦無壓痛。擬參苓白術(shù)散善后
。
5.腎炎
劉某
，男，21歲
，秦城人
。病腎炎一年，某醫(yī)院服補(bǔ)腎中藥上百劑
，至今
，尿蛋白+++、紅細(xì)胞++
，于1991年1月18日來診
。
慢性腎炎，蛋白尿?yàn)樵\斷依據(jù)之一
