四逆湯,四逆加人參湯的組成配方,功效與作用,臨床醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 19:01:00
【原文】
1.傷寒脈浮
,自汗出
,小便數(shù)
,心煩
,微惡寒
,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表
,此誤也
。……若重發(fā)汗
,復加燒針者
,四逆湯主之。(29)
2.傷寒
,醫(yī)下之
,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者
,急當救里
;后身疼痛,清便自調(diào)者
,急當救表
。救里宜四逆湯。(91)
案.png)
3.病發(fā)熱頭痛
,脈反沉
,若不差,身體疼痛
,當救其里
,四逆湯方。(92)
4.脈浮而遲
,表熱里寒
,下利清谷者,四逆湯主之
。(225)
5.少陰病
,脈沉者,急溫之
,宜四逆湯
。(323)
6.少陰病,……若膈上有寒飲
,干嘔者
,不可吐也
,當溫之,宜四逆湯
。(324)
7.大汗出
,熱不去,內(nèi)拘急
,四肢疼
,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之
。(353)
8.大汗
,若大下利而厥冷者,四逆湯主之
。(354)
9.下利腹脹滿
,身體疼痛者,先溫其里
,乃攻其表
。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯
。(372)
10.嘔而脈弱
,小便復利,身有微熱
,見厥者難治
,四逆湯主之。(377)
11.吐利汗出
,發(fā)熱惡寒
,四肢拘急,手足厥冷者
,四逆湯主之
。(388)
12.既吐且利,小便復利而大汗出
,下利清谷
,內(nèi)寒外熱,脈微欲絕者
,四逆湯主之
。(389)
13. 惡寒脈微而復利,利止亡血也
,四逆加人參湯主之
。(385)
【組成】
四逆湯:生附子10g 干姜4.5g 炙甘草6g
四逆加人參湯:四逆湯加人參10g
【煎服】
水浸30分,煎40分
,約600ml
,分3次服
,或頻頻飲服。
【功效主治】
少陰病
,脈微細
,但欲寐
,畏寒
,下利清谷,四末不溫者;或大汗出
,或嘔吐、腹瀉劇烈
,出現(xiàn)手足厥冷
、脈沉微細等亡陽癥狀者。
上癥至四肢厥冷
,躁擾不寧
,脈不起者,四逆加人參湯證也
。
【加減】
1. 兼脈微欲絕
,面赤,干嘔
,咽痛等陰盛格陽
、真寒假熱證者,倍附子
、干姜量
。(通脈四逆湯)
2. 寒極格熱,藥難入口者
,加童便
、豬膽汁。(通脈四逆加豬膽汁湯)
3.陰陽俱虛
,陰陽將脫者
,加人參、熟地
、當歸(景岳六味回陽飲)
。
【禁忌】
1. 無汗、脈浮緊之手足厥冷者
,忌之
。
2. 熱深厥深之手足厥冷者,忌之
。
【類方】
1.四逆加人參湯:同可治四肢厥冷
。然四逆加人參湯證陽氣虛弱程度較為嚴重
。
2.茯苓四逆湯:同可治四肢厥冷。不同者
,茯苓四逆湯證為陽氣虛弱
,水飲內(nèi)停,故水腫
、小便不利為其主癥
。
3. 通脈四逆湯:為四逆湯證,并見脈微欲絕
,面赤咽痛等陰盛格陽證之治方
,較四逆湯證尤為嚴重。
4. 當歸四逆湯:同可治手足厥冷
。不同者
,當歸四逆湯證,為血虛寒凝所致
,以手足厥冷
、脈微細為主,絕無陽虛見癥
。
5. 四逆散:同為治手足逆冷之方
,然四逆散證為肝氣不舒,陽氣被郁
。必有胸脅脹滿
,嘆息,脈弦等肝郁癥狀
。
6. 理中湯:同可治下利
。所異者,理中湯證為太陰虛寒
,無手足逆冷
、脈象微細等少陰癥狀。
7.桂枝加附子湯:同可治汗出不止
。不同者
,桂枝加附子湯證為桂枝湯證加表陽虛弱。其陽虛程度較輕
,遠不能與四逆湯證相比
。
【臨床運用】
1.治傷寒陰證,唇青面黑
,身背強痛
,四肢厥冷,及諸虛沉寒等證
。(《醫(yī)林集要》)
2.治五臟中寒
,口噤
,四肢強直,失音不語
,或卒然暈悶
,手足厥冷者。(《濟生方》)
3.凡陰證
,身靜而重
,語言無聲,氣少難以喘息
,目睛不了了
,口鼻氣冷,水漿不下
,大小便不禁
,面上惡寒
,有如刀刮者
,先用艾灸,次服四逆湯
。(《萬病回春》)
4.前列腺炎
。癥見惡寒蜷臥,神靡納呆
,睪丸墜脹
,牽引少腹涼麻疼痛,尿頻陽痿
,舌淡白
,苔白根淡黃厚膩,脈沉微細
。(《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》)
5.腦冷
;氣喘痰鳴;耳腫皮色如常
;唇焦舌黑
,不渴少神;喉痛畏寒足冷
;喉痛身大熱
,面赤目瞑,舌冷
;吐血困倦
;齒縫出血;朝食暮吐
,完谷不化
;足心熱不渴尿多
;面赤發(fā)熱,汗出抽掣
;大便下血
,氣短少神;頭搖面白少神
;背冷目瞑
;舌腫硬而青;唇腫赤而不渴
;鼻涕如注
,面白少神;尿多
;周身發(fā)起包塊
,皮色如常;周身忽現(xiàn)紅片如云
,不熱不渴
;發(fā)熱譫語,無神不渴
;兩目白睛青色
;兩目赤霧縷縷,微脹不痛
;陰霍亂
。(《傷寒論類方匯編》)
6. 四逆湯注射液有強心升壓,改善微循環(huán)的作用
。(《傷寒論方證研究》)
7. 急性心肌梗塞
。猝心痛時,面蒼白
、甚青黑
,心悸氣短,惡寒冷汗
,肢厥
,下利清谷或二便失禁,脈微欲絕或結(jié)代
。(《岳美中論醫(yī)集》)
8.休克
,特別對心源性休克有特效。(《三部六病精義》)
9.足跟夜痛晝止四月
,神倦
,舌淡苔白膩,脈沉細。四劑愈
。(《四川中醫(yī)》1985;4:10)
10.狂證
。伴脈沉遲無力,舌紅津枯而不渴
,喜熱飲
。(《吳佩衡醫(yī)案》)
11.便秘。伴面青
,舌黑不燥
,脈沉伏,身冷嗜睡
,腹脹不痛
。(《上海中醫(yī)藥雜志》1964;6:41)
四逆加人參湯的臨床運用
1.治元陽虛脫,危在頃刻者
。(《景岳全書》)
2.真寒假熱
。癥見身熱目赤,躁甚
,不欲飲水
,脈洪大無力。(《寓意草》)
3.霍亂吐利
,弱性子宮出血
,大失血后,脫水及心機衰弱者
。(《古方臨床之運用》)
4.心動過緩。(《傷寒解惑論》)
5.遺尿
。從小尿床
,經(jīng)久不愈,別無不適
。三劑止
。(《古方新用》
6.吐血。伴無神肢冷
,舌胖潤無苔
,消渴喜熱飲,脈細微
。(《治驗回憶錄》)
7.老年癡呆
。癥見神時明時昧,畏寒肢冷
,舌苔滑
,脈沉細無力。(《劉渡舟驗案精選》)
8. 夾陰傷寒。肢冷脈伏
,肌肉青紫
,面赤煩躁,呃逆頻頻
。(《杏軒醫(yī)案》)
【淺議】
此回陽救逆之方
。臨床使用以脈沉遲細,或微欲絕
,大汗出
,畏寒,手足厥冷
,下利清谷為目標
。四逆加人參湯以吐、利
、亡血過多
,脈微細不起,目眶凹陷
,四肢厥冷
,冷汗淋漓為目標。
少陰病
,為陰盛陽虛之證
。劉渡舟先生云:“若驗之于脈,則沉而緩
,或微細如絲
,按之無神;若驗之于舌
,則舌帶糙米色
,或如豬腰,或如淡墨
,或白苔而潤
,或無苔而燥,或舌短不能伸
?div id="m50uktp" class="box-center"> !倍嘁娪跓岵『笃冢笆⒄?div id="d48novz" class="flower left">
;或汗
、吐、下
、亡血過甚
,津液耗竭;或素體陽虛,寒邪直中者
。歷代注家有認為腎陽虛衰
,亦有認為心陽虛衰者,余以為臨床表現(xiàn)皆為心功能低下之癥
,故云心陽虛衰為當
。章太炎云:“少陰,心疾也
?div id="4qifd00" class="flower right">
!薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云:“心者,君主之官也
,神明出焉……主明則下安……主不明則十二官危
。”可見心為諸臟之主
,若陽氣素虛
,寒邪直中,或過汗
、劇吐
、大下、大出血等體液嚴重減少時
,首先表現(xiàn)心臟君主功能低下
,進而出現(xiàn)諸臟腑功能低下。由于心功能低下
,有效循環(huán)量減少
,在外之肌膚四末,無足量血液之溫煦
,出現(xiàn)膚冷畏寒
;在里之胃腸,同樣因供血不足
,難以腐熟運化水谷,而見下利清谷
;大腦因血少而精神萎靡
,但欲寐;心臟冠狀動脈因缺血而心動悸
,心絞痛
,心肌梗塞;肺循環(huán)亦因之障礙
,組織缺氧而喘息短氣
。臨床觀察,背惡寒系心功能低下之先兆;四末厥冷
,為心臟供血不足之明征
;脈微欲絕乃心衰之危象。病至于此
,十分兇險
,為刻不容緩之危癥、重癥
。急需回陽固脫
,補氣強心。遲則陰寒益盛
,心陽益衰
,必致真陽沉淪,亡陽亡陰
。時下個別醫(yī)生
,不重視辨證論治,一見心臟病
,便予活血化瘀
,或口服血府逐瘀湯,或輸?shù)⒆⑸湟?div id="4qifd00" class="flower right">
,如此之治
,或可暫效,久服必然不效
,或反益重
,何也?此斤斤于心主血脈而忽視心為陽中之太陽也
。長此以往
,必陽氣耗損,故補陽應為首務
,不可或缺
。
危重病癥,最終必然出現(xiàn)亡陽
、亡陰
。亡陽者,陰盛陽微
,癥見惡寒肢厥
,冷汗如珠,舌淡白潤
,脈沉微細
,宜四逆湯類方救治
;亡陰者,陰虛陽盛
,癥見手足溫熱
,口渴思飲,舌絳無津
,脈細數(shù)無力
,宜生脈散加味救治?div id="d48novz" class="flower left">
;陉庩柣ジ?div id="d48novz" class="flower left">
,氣血同源之理,亡陽可繼之亡陰
,亡陰亦可繼之亡陽
。若陰陽俱亡者,可合二方救治
。張景岳六味回陽飲
,即陰陽將脫之治方。余師李映淮先生對高熱持續(xù)不退者
,或大汗出者
,或嚴重腹瀉者(包括腹瀉時間較長、或次數(shù)較多者)
,或大失血者
,癥見面色蒼白,惡寒
,肢厥
,汗出不渴,小便清白
,舌質(zhì)淡白
,脈數(shù)無力者,即用本方加小量人參服之
,既可溫陽益氣
,又可防亡陽亡陰之變。此外
,山萸肉救脫之功甚著
,張錫純云:“脈暴出者,提綱中以為不治
,以其將脫之脈象已現(xiàn)。愚臨癥數(shù)十年
,于屢次實驗中得出一救脫圣藥
,功效遠過于參芪
,即山萸肉一味大劑煎服,無論上脫下脫
,陰脫陽脫
,奄奄一息,危在目前者
,急用生凈萸肉三兩
,急火濃煎一大杯,連連溫飲之
,多可挽回
,繼用萸肉二兩、生山藥一兩
、臺參五錢
,煎湯一大杯,徐徐溫飲之
,暴脫之癥
,皆可救愈?div id="jfovm50" class="index-wrap">!?/p>
由337條“凡厥者
,陰陽氣不相順接,便為厥
,厥者
,手足逆冷者是也”可知,不論何因
,導致陰陽氣不能承順相接
,便可出現(xiàn)厥逆。如痰厥之瓜蒂散證
,飲厥之茯苓甘草湯證
,氣厥之四逆散證,血厥之當歸四逆湯證
,熱厥之白虎湯證
,蛔厥之烏梅丸證。其臨床表現(xiàn)各不相同
,四逆湯所治之厥
,為陽虛陰盛,呈手足厥冷
,或冷過肘膝
,前額、耳廓
、鼻尖均冷
,并有面色蒼白
,或晦暗,眼眶內(nèi)陷
,口唇色淡
,畏寒膚冷,體溫低落
,困倦嗜睡
,晨起面腫,目睛少神
,口鼻氣冷
,息如游絲,自汗不止
,小便清白
,大便稀溏或下利清谷,小腹冷痛
,晝輕夜重
,口不渴,舌淡白無苔
,或苔白滑潤
,或灰黑苔,不燥多津
,或舌冷
,舌淡白而顫抖,或舌絳而質(zhì)嫩多津
,舌強不能伸
,脈沉微細等癥狀。臨癥須詳細辨識
,有的放矢
,方能直中病所。若陰寒盛者
,姜附可加大其量
,以力挽狂瀾。若有假熱者
,如面赤喉痛
、口糜、齒衄等癥者
,須冷服之
,以防格拒不納。大論指出厥癥死候有七
,難治者四:吐利躁煩者死(296條)
;惡寒
、身倦、脈不至
,不煩而燥者死(298條);脈微
、細沉
,自利,煩躁不得臥寐者死(300條)
;利不止
,無脈,干嘔煩
,服白通加豬膽汁湯脈暴出者死(315條)
;下利至甚者死(345條);下利
,無脈
,反微喘者死(362條);下利后
,脈絕不還者死(368條)
。少陰病,但厥無汗而強發(fā)之
,必動其血
,未知從何道出,或從目出者
,是名下厥上竭
,難治一也(294條);發(fā)熱而厥
,七日下利者
,難治二也(348條);傷寒六七日
,大下后
,寸脈沉而遲,手足厥冷
,下部脈不至
,喉咽不利,唾膿血
,泄利不止者
,難治三也(357條);嘔而脈弱
,小便復利
,身有微熱
,見厥者,難治四也(377條)
。此說可作預后參考
,許叔微(《傷寒九十論》)有姜附湯治愈下厥上竭之案例,故不可認定死癥而消極觀望
,放棄治療
。
方中附子強心壯陽,若離日中天
,少陰之寒得解
,則心陽旺盛,搏動有力
,有效循環(huán)量增多
,臟腑供血改善,心悸
、短氣等癥得以減緩
,脈管充盈,微細脈自消
。據(jù)藥理實驗表明
,附子主要強心成分去甲烏頭堿,可直接興奮心臟
,增強收縮
,并有增加心率,恢復竇性心律
、ST及T波之作用
。此外,復有抗心肌缺血
、缺氧作用
。其強心作用不因煎煮時間延長而減弱,致心律失常作用可因久煮而減弱或消失
,故需煎煮40分鐘以上
。論其用量,有用500克之案例報道
,與藥典規(guī)定量相距甚遠
。用大量者,必有其獨到過人之處
。先師李映淮講述
,其父李翰卿治一風心病、二尖瓣狹窄分離術(shù)后心衰,癥見高度水腫
,心悸
,喘不得臥,脈數(shù)而結(jié)
,地高辛等藥不效
,擬:附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白術(shù)1.5g 人參1g 杏仁1g,一劑癥減
,門人求勝心切
,以十倍量與之,癥俱加
,復原量與之,效
。蒲輔周治陰津損傷
、陽虛欲脫案,處方西洋參二錢
、川附子一錢
、石菖蒲七分,當晚陽回肢溫
?div id="d48novz" class="flower left">
?梢娏恐笮∨c療效不完全成正比,四兩能撥千斤
,星火可以燎原
,關鍵在于善用。然臨床辨證
,有時陰陽難分
,寒熱易誤,主次顛倒
。余對陰盛陽虛
,涇渭分明者,附子30g或大于30g
。予陽虛兼陰虛
、氣虛、血虛者
,從小量用起
,之后觀其脈癥,予以增加
。因量變
,質(zhì)亦變,知常知變,難也
。多徘徊在10?30g
,偶有用100g者。用前應親自嘗驗
,以微黃透明
、味不咸之江油黃順片為佳,黑附子亦可
,唯咸(據(jù)云鹵水浸過)者不可用
。甘草、干姜溫中健脾
,恢復運化吸收功能
,以補充營養(yǎng)氣血。人參有增強心肌收縮力
,增加血液輸出量
,改善血流動力作用。但對傳導系統(tǒng)有抑制作用
,可明顯減慢心率
,故宜于心動過速而慎于心動緩慢,必用時應伍以附子
。
【四逆湯醫(yī)案】
1. 大汗亡陽? 摯友賈君
,因病不育,抱養(yǎng)一子
,視如己出
,不啻明珠耳。子近三歲
,其身不高
,齒不齊,行立遲
,言語緩
,先天不足也。一日申酉發(fā)熱
,體溫39.4℃
,請治于西醫(yī),點滴消炎液體
,并滴入地塞米松一支(劑量不詳)
,輸畢歸。子夜