錢乙《小兒藥證直訣》所載方劑瀉白散為后世醫(yī)家廣為傳用，具有“清瀉肺熱”的功效
。臨床用于治療“肺熱”咳
、喘等肺系疾患?div id="4qifd00" class="flower right">
，F(xiàn)代研究者更將本方擴展應用于皮膚科
、眼科等疾病的治療
，近年來開展的臨床研究
，也進一步證實了本方的療效但談及臨床應用時
，研究者多注重分析病機，于辨證要點及運用指征等方面未能給予足夠的重視
。但從病機角度談方劑運用
，有助于把握總體方向，卻不易細化
。
【瀉白散方歌】瀉白桑皮地骨皮
，甘草粳米四般宜，參茯知芩皆可入
，肺熱喘嗽此方施。
案.png)
能夠治療“肺熱”的方劑很多，《證治準繩》《沈氏尊生書》中亦載有以“瀉白散”命名的方劑
，雖然組方不盡相同
，卻均具有“清瀉肺熱”的功效，若臨床僅依靠“肺熱”這一病機要點
，便不易選擇
同時因為瀉白散方名“瀉白”
，使初學者一見“肺熱”便首先想到此方，因而常有誤用本方的情況發(fā)生
，為患者帶來不必要的損傷
。
史欣德教授長期從事中醫(yī)理論與臨床研究，注重“方證相應”
，尊仲景“有是證用是方”的原則
，臨證不論運用經(jīng)方、時方
，除切合病機外
，更要抓住其“方證”特點。從方證特點及運用指征的角度研究方劑
，有利于臨床精確辨證
，合理處方，極具臨床實用價值
。本文擬從文獻入手
，結合臨床病例，介紹史教授在“方證相應”思想指導下
，運用瀉白散的思路與經(jīng)驗
關于瀉白散的文獻探析
瀉白散的來源及原書關于瀉白散的論述
瀉白散是宋代錢乙所創(chuàng)
，其在《小兒藥證直訣》一書中記載：“瀉白散（又名瀉肺散）治小兒肺盛，氣急喘嗽
。地骨皮
、桑白皮（炒，各一錢）
、甘草（炙
，一錢）。上散
，入粳米一撮
，水二小盞，煎七分
，食前服
。”
在《肝熱》《肺盛復有風冷》《肺虛熱》《肺病勝肝》等篇章中均有相關論述
，“手尋衣領及亂捻物
，瀉青丸主之
。壯熱飲水，喘悶
，瀉白散主之
。”“胸滿短氣
，氣急喘嗽上氣
，當先散肺，后發(fā)散風冷
。散肺
，瀉白散、大青膏主之
。肺只傷寒
，則不胸滿?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄按缴罴t色
，治之散肺虛熱，少服瀉白散
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄胺尾〈阂姡ㄒ蛔髟绯浚蝿俑?div id="4qifd00" class="flower right">
，當補腎肝治肺臟
。肝怯者
，受病也。補肝腎地黃丸；治肺瀉白散主之
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！倍鴮τ跒a白散主治證候描述最為詳細者為《小兒藥證直決·咳嗽》：“有肺盛者
，咳而后喘
，面腫，欲飲水
，有不飲水者
，其身即熱，以瀉白散瀉之
?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
將這些論述進行歸納，可以發(fā)現(xiàn)瀉白散汪具有以下特點
。首先以咳
、喘為主癥，而其特點為“咳而后喘”
，同時伴有氣急
、氣短
、胸悶等癥狀。其次有身熱甚至壯熱
，欲飲水
，不飲水即身熱加重等兼證。從體征上看
，患者唇色深紅，同時有面部水腫
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢哉f錢氏已將瀉白散的基本指征清楚地描繪出來了。
后世醫(yī)家關于瀉自散的論述后世醫(yī)家對本方也多有論述
，《斑論萃英》：“肺熱目黃
，口不吮乳，喘嗽
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！薄侗氪橐罚骸胺谓?jīng)有熱生瘡?div id="d48novz" class="flower left">
！薄夺t(yī)方集解》：“肺火皮膚蒸熱
，灑淅寒熱，日晡尤甚
，喘嗽氣急
。”在癥狀方面多了“目黃
、口不吮乳
、生瘡、皮膚蒸熱
、灑淅寒熱
、日晡尤甚”等?div id="d48novz" class="flower left">
！豆沤衩t(yī)力論》提到的“喘滿腫嗽”也是點睛之筆
。
文獻中關于瀉白散不良反應的記載需要注意的是，清代吳鞠通有關誤用瀉白散出現(xiàn)不良反應的論述
，《溫病條辨·解兒難》：“治熱病后
，與小兒痘后，外感已盡
，真氣不得歸元
。咳嗽上氣
，身虛熱者
，甚良
。若兼一毫外感，即不可用
。如風寒
、風溫正盛之時，而川桑皮
、地骨
，或于別方中加桑皮，或加地骨皮
，如油入面
，锏結而不可解矣?div id="4qifd00" class="flower right">
！眳鞘蠌娬{有外感者不可用此方
，否則會造成疾病纏綿難愈，而究其原因.則與桑白皮
、地骨皮兩味藥物有關
吳氏采用取向比類的方法認為“桑根之性
，下達而堅結，由肺下走肝腎者也
。內(nèi)傷不妨用之
，外感則引邪入肝腎之陰，而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深
，稟少陰水陰之氣
，主骨蒸之勞熱，力能至骨：有風寒外感者
，而可用之哉
！”
如此極端的情況筆者未曾得見，但自身卻因誤服瀉白散致使咳嗽遷延2個月余
，諸藥妄效
。
張山雷亦認為：“瀉白散只可以治熱壅，如是寒飲肺閉
，誤予桑皮
、地骨，沉降遏抑
，則落井下石之禍也”可見判斷外感及寒飲的有無在臨床使用瀉白散時十分緊要
。
關于瀉白散的方證探討
史教授以“方證相應”思想為指導，在分析瀉白散應用指征時
，一方面參考文獻相關記載
，另一方面運用“以藥測證”的方法，結合方中藥物的功效主治特點
，進一步補充方證要點
。本方中桑白皮
、地骨皮兩藥起主要治療作用。
以藥測證桑白皮為?div id="d48novz" class="flower left">
？浦参锷５母?div id="d48novz" class="flower left">
，具有瀉肺平喘、利水消腫之功效
，用于肺熱咳喘
，面目水腫，小便不利等癥
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！睹t(yī)別錄》：“主去肺中水氣，止唾血
，熱渴，水腫腹?jié)M臚脹
，利水道
。”《本草綱目》：“桑白皮專于利小水
，乃實則瀉其子也
，故肺中有水氣及肺火有余者，宜之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！庇终f“若肺虛而小便利者，不宜用之”
。
地骨皮為茄科落葉灌木枸杞或寧夏枸杞的根皮
，具有清熱瀉肺、涼血除蒸的功效
，用于肺熱咳喘
，骨蒸潮熱，盜汗吐衄等癥
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！侗窘?jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，熱中消渴
，周痹
。”《本草求真》：“能治有汗骨蒸
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
咳、喘
、水腫
、發(fā)熱等癥狀錢氏均已談及
。據(jù)李時珍言，桑白皮專利小便
，且小便通利的患者不宜使用
，故方證中除水腫外，當兼有小便不利之證
；地骨皮為治有汗骨蒸要藥
，其止汗除蒸效果甚佳，因而方證中當可見骨蒸
、汗出之證
。
瀉白散方證特點
在臨床辨證時，史教授指出“方證相應”并非簡單的癥狀羅列與對應
，而是抓住方證特點
，具體而言，應從兩方面入手
。
一方面應把握主要證候自身的特點
，瀉白散證的核心癥狀是咳、喘
，其特點是“咳而后喘”
，患者多因持續(xù)咳嗽，肺氣上逆
，不得斂降
，出現(xiàn)呼吸急促、短氣不能接續(xù)等情況
，進而發(fā)展為氣喘
，所以多數(shù)情況下，咳嗽先于氣喘出現(xiàn)
。發(fā)熱為瀉白散證的主要癥狀
，《方劑學》教材認為此熱不屬于外感，乃伏熱漸傷陰分所致
，故熱以午后為甚
，其特點是輕按覺熱、久按若無
，與陽明之蒸蒸發(fā)熱
、愈按愈盛者有別。
另一方面應注意具有特殊意義的兼證
，顏面水腫本為常見證候
，但若結合口渴、汗出來看，則對辨識瀉白散證產(chǎn)生重要意義
。凡水腫多為水液內(nèi)停所致
，故多數(shù)口不渴，或口渴不欲飲水
；凡能汗出者
，多能使水液有所出路，故發(fā)生水腫者相對較少
，但本方證患者
，汗出而腫，且欲飲水
，如不飲水則身熱加重
，因而這一組證候為臨床辨別瀉白散證提供重要線索。
病案舉隅
甲狀腺功能亢進癥患者
，女
，56歲，2011年10月就診
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；技谞钕俟δ芸哼M癥10年，口服丙硫氧嘧啶治療
，甲狀腺功能控制較佳。3個月前感冒
，服抗生素（具體不詳）及感冒清熱顆粒等中成藥治療
，諸證皆除，獨咳嗽不止
，時輕時重
，近半個月則持續(xù)不減，曾服清熱化痰止咳諸藥皆無效
，三碘甲狀腺原氨酸（T3）
、甲狀腺素（T4）皆有升高，已增加藥量
。就診時咳嗽劇烈
，夜間咳甚，影響睡眠
，有少量白色黏痰
，自覺胸中有憋悶感，莫可名狀
，氣短乏力
，心慌汗出，晨起顏面水腫
，午后方可消退
，舌紅
，苔薄黃，苔分布不均勻
，脈沉而細
，沉取不絕。史教授予瀉白散原方：桑白皮15g
，地骨皮15g
，炙甘草5g，粳米1把
。5劑后復診
，患者告知服藥前3d晨起均咳出較多白色黏痰，且極易咳出
，近2d神清氣爽
，咳嗽大減，夜間可以安睡
，仍微有水腫
，偶胸中不暢，舌淡紅
，苔少
，脈沉細。前方加沙參10g
，麥冬10g
，調理5劑而愈。隨即復查甲狀腺功能
，恢復穩(wěn)定
，丙硫氧嘧啶亦減為前量。
按本患者初診時以咳嗽為主
，并有汗出
、水腫之癥，正符合瀉白散方證特點
，脈沉而細但沉取不絕
，說明并非虛證，乃邪熱伏于內(nèi)
，不能外達
，亦符合瀉白散病機要點。脈證相符
，故用瀉白散原方收效
。二診諸證減輕，舌苔不復，系久咳傷陰
，故用沙參
、麥冬養(yǎng)陰潤肺以善后。初診之時
，因邪熱為去
，冒用滋潤之品，反失單刀直入之速效
。
崩漏案例患者
，女，52歲
，2012年4月11日初診
。患者自春節(jié)開始
，月經(jīng)淋漓不凈
，已近3個月，經(jīng)量極少
，呈咖啡色
，伴有烘熱、盜汗
、下肢水腫
，時而頭暈，口干
，大便1～3次/d
，不成形。唇紅
，舌暗，苔薄白
，脈弦滑數(shù)
。史教授予桑白皮30g，地骨皮30g
，炙甘草3g
，粳米1把。服藥7劑
，4月18日復診時告知：服藥3 d后月經(jīng)已盡
，近4d經(jīng)血未下。今晨偶有少量紅色分泌物
，烘熱
、盜汗、水腫均明顯減輕。因近日有至交過世
，繼而失眠
，頭重，五心煩熱
，舌暗紅
，苔薄白，脈弦滑
。原方7劑
，另加服中成藥“加味逍遙丸”，7d后復診告知出血已止
，余癥皆緩
。
按本案患者以崩漏為主，與肺系喘
、咳似無關系
。但既有唇紅、舌暗等熱郁指征
，頭暈
、口干等癥提示病位在上焦，又有汗出
、水腫這一特異證候組合
，因而判斷為瀉白散證。二診諸癥減輕
，則效不更方
，但因情志誘因導致失眠、頭重故合用加味逍遙丸
。
結語
“方證”是從證候特點入手
，在病機辨證基礎上對證候的進一步細化。本文通過探究瀉白散應用指征
，為臨床選方遣藥提供依據(jù)
，并在此基礎上從多個方面概括運用瀉白散之要點，使學習者便于記憶
、掌握
，并能夠在臨床中實際應用。
中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師方劑學考點必背考點
解表劑 1、辛溫
麻黃湯
麻黃湯中用桂枝
，杏仁甘草四般施;發(fā)汗解表又平喘。
桂枝湯
桂枝湯治風寒虛
，芍藥甘草姜棗同
，發(fā)汗解肌調營衛(wèi)
。
小青龍湯
小青龍湯桂芍麻，干姜辛夏草味加
，解表蠲飲止咳喘
。
九味羌活湯
九味羌活防蒼術，細芷川芩生地草
，外感寒濕里蘊熱
，發(fā)汗祛濕清里熱。
香蘇散
香蘇散用陳皮草
，理氣和中散風寒
。
止嗽散
止嗽散中百部前，紫菀陳桔荊芥草
，止咳化痰兼解表
。
2、辛涼
銀翹散
銀翹散主風熱疴
，竹葉荊牛豉薄荷
，甘桔蘆根涼解法，辛涼透表又解毒
。
麻杏石甘湯
麻杏石甘清肺熱
，辛涼宣泄平咳喘。
桑菊飲
桑菊飲中杏桔翹
，蘆根甘草薄荷饒
，疏風宣肺輕宣劑，風溫咳嗽服之消
。
柴葛解肌湯
柴葛解肌羌芷芍
，膏芩桔草姜棗同，邪在二陽熱勢張
，解肌清熱雙解方
。
升麻葛根湯
升麻葛根用芍草，解肌透疹效果好
。
3、扶正
敗毒散
人參敗毒羌獨活，芎枳柴前桔苓草
，氣虛外感風寒濕
，益氣解表散風濕
。
參蘇飲
參蘇飲中葛夏前
，陳桔枳苓草木香，氣虛外感內(nèi)有痰
，益氣化痰兼理氣
。
加減葳蕤湯
加減葳蕤草白薇
，豆豉桔棗蔥薄荷，滋陰解表又發(fā)汗
。
麻黃細辛附子湯
麻黃細辛附子湯
，助陽解表治少陰。
瀉下劑 1、寒下
大承氣湯
大承氣湯用大黃
，枳實厚樸加芒硝，峻下熱結治腑實
。
小承氣湯
小承氣湯枳樸黃
，輕下熱結治腑實。
調胃承氣湯
調胃承氣硝黃草
，緩下熱結治燥實
。
大黃牡丹湯
大黃牡丹用桃仁，冬瓜子內(nèi)加芒硝
，腸癰初起膿未成
，瀉熱破瘀散結腫。
大陷胸湯
大陷胸湯治結胸
，芒硝甘遂大黃供
，心堅硬滿便難通，瀉熱逐水為峻劑
。
2、溫下
溫脾湯
溫脾附子與干姜，甘草人參及大黃
，溫補脾陽攻冷積
，冷積久痢自爾康。
大黃附子湯
大黃附子細辛湯
，脅下寒凝痛莫當
，溫陽散寒瀉積滯，功在溫下妙非常
。
3、潤下
麻子仁丸
麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍
，潤腸瀉熱又行氣
，津傷便秘服之易。
濟川煎
濟川歸膝肉蓯蓉
，澤瀉升麻枳殼從
，腎虛津少腸中燥，溫腎益精便自通
。
4、逐水
十棗湯
十棗湯攻逐水飲
，大戟芫花與甘遂，咳唾引痛心下痞
，實水身腫效無差
。
5、攻補兼施
黃龍湯
黃龍湯有大承氣
，參歸草桔姜棗同
，陽明腑實氣血虛，補益氣血兼清熱
。
和解劑 1、和解少陽
小柴胡湯
小柴胡湯和解方，半夏人參甘草從
，更用黃芩加姜棗
，少陽為病此方宗。
大柴胡湯
大柴胡湯用大黃
，枳實芩夏芍姜棗
，往來寒熱心下滿，和解泄熱表里方
。
蒿芩清膽湯
蒿芩清膽碧玉須
，陳夏茯苓枳竹茹，少陽熱重痰挾濕
，清膽利濕痰自除
。
達原飲
達原飲用檳草果，厚樸芍芩知母草
，開達膜原辟穢濁
，瘟疫瘧疾服之安。
2 、調和肝脾
四逆散
四逆散柴枳草藥
，透邪解郁理肝脾，專治陽郁成厥逆
。
逍遙散
逍遙散用歸芍柴
，苓術甘草姜薄荷，疏肝健脾和營血
，肝郁血虛效驗良
。
痛瀉要方
痛瀉藥術防陳，補脾瀉肝治泄瀉
。
3 、調和腸胃
半夏瀉心湯
半夏瀉心黃連芩，干姜草棗與人參
，開結除痞又降逆
，痞滿吐利用此方。
清熱劑 1、清氣分熱
白虎湯
白虎湯中石膏君
，知母甘草加粳米，熱盛傷津口大渴
，清熱生津有奇功
。
竹葉石膏湯
竹葉石膏用人參，麥冬半夏甘草粳
，清熱生津又益氣
，暑熱煩渴脈虛尋。
夏門人竹石甘粳米
2、清營涼血
清營湯
清營湯中角地玄
，丹麥銀翹竹葉連，邪熱傳營陰血傷
，清營透熱養(yǎng)陰血
。
犀角地黃湯
犀角地黃芍藥丹，解毒涼血又散瘀
，熱入營血服之安
。
3、清熱解毒
涼膈散
涼膈散用翹芩梔
，薄荷竹葉硝黃草
，瀉火通便清上下，胸膈熱聚燥實消
。
普濟消毒飲
普濟消毒芩連鼠
，玄參甘桔藍根煮，升柴馬勃連翹陳
，薄荷僵蠶大頭瘟
