四逆加人參湯方歌方解
道醫(yī)
2023-06-24 23:31:19
【方劑組成】炙甘草9克
，干姜8克，附子(生用)6克
，人參5克
。
【用法】煎服法同四逆湯。
【方歌】四逆加參治何為
，下利多時陰亦摧
。四逆扶陽參滋血，更取中州化精微
。
【方解】人參補中益津血
，加于四逆湯而治四逆湯證胃氣虛衰而津血不足者。
【仲景原文解析】
《傷寒論》第385條:惡寒
、脈微而復利
，利止，亡血也，四逆加人參湯主之
。
解析:惡寒
、脈微而復利
，是說霍亂差后
，仍惡寒、脈微而又下利也
。利止
，指先病霍亂的下利止。亡血者
，是指霍亂
、吐利期中，津液耗損過甚
，吐利雖止
，胃氣未復，津血大虛
，因此出現(xiàn)惡寒
、脈微又下利，因以四逆加人參湯主之
。
【臨證思考】霍亂吐利劇烈
，虛人至甚，吐利雖止
，胃氣未復
，津液、血液亡失過多
，因而又出現(xiàn)本方證
，即論中所謂“昔是霍亂，今是傷寒者是也”
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！夺t(yī)宗金鑒》謂“利止亡血，如何用大熱補藥
？利止當是利不止
，亡血當是亡陽?div id="4qifd00" class="flower right">
！边@不但未識透文義
，而不知溫中滋液之理。試看四逆湯和通脈四逆湯各條證治
，亦多屬胃氣沉衰
、津血欲竭重證，舍大熱補藥如四逆湯輩
，又何足以振興其沉衰
，而能生津液益血
？亡陽即由亡津液所致，不能一見“陽”字
，一律簡單作熱看
。
【辨證要點】吐利后，胃氣虛衰
，脈微弱者
。
1月6日附子湯、當歸四逆(《傷寒慢慢教》第十一期68頁)
一
、? ? 附子湯：在朱鳥湯證之前
1、主癥：
（1）背部特別怕冷發(fā)冷
，“口中和”
，嘴巴不渴
可先用艾炙膈關或關元穴，或直接炙背
。
區(qū)別于：
1〉背冷如巴掌大
，是痰飲
2〉背微惡寒，口非?div id="d48novz" class="flower left">
？省谆⒓尤藚?br>
（2）骨節(jié)酸痛
，手腳冷、手腳痛
，而脈是沉
2
、臨床：補陽氣、驅風寒
、通四肢
（1）月經痛：
1>手心煩熱的
，溫經湯證；
2>手腳冰冷
、手腳酸痛的
，附子湯。
（2）治駝背
，小孩子有駝背的習慣
，是膀胱經氣不夠，吃附子湯背會比較挺
。挺起來難過
，有痰牽引，用附子加引痰的藥
(3)水毒體質的人懷孕時容易流產
，可使用附子湯固帶脈
(4)莫名其妙背部怕冷
3.方劑組成
炮附子2枚? 茯苓3? 人參2? 生白術4? 芍藥3
人參:補精液
茯苓
、芍藥:讓身體把水拉下來，讓附子轉上去
白術:利腰臍間(帶脈)血，固帶脈
二
、? 當歸四逆湯(把陽氣引到血里的方子
，將心火引入命門，補腎陽)——補血補氣
1
、主癥：
1)脈微而弱
，幾乎把不到；
2)“身痛如掣” 不動的時候不痛
，動的時候會扯到一下痛(寒在血分
，寒在氣分不會扯到)
。
區(qū)別于附子
、真武湯（酸痛）的身體痛
3)手足厥寒，手指頭忽冷忽熱
2
、臨床：
1>治手指頭冷掉的雷諾氏癥
，凍瘡，久寒用當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯
2>盲腸割掉的人
，小腹旁容易悶痛
，很煩的悶痛，當歸四逆湯加萸姜附
3>下腹腔淋巴結節(jié)
4>治血冷
、血虛引起的多種雜病
。如：月經痛、心臟病
、頭痛
、牙痛、睪丸病
、盲腸炎高血壓
、腦梗塞。
5>各類腸胃病
6>盲腸炎
，90%是當歸四逆湯
3.方劑組成
當歸3? 芍藥3? 桂枝3? 細辛3 木通3 炙甘草2 大棗25枚
當歸:把陽氣引回血分
大棗:補血分
，25顆(群陽會，炙甘草湯是群陰會)
大棗越多
，吸到的營養(yǎng)越往血分去
。
細辛:治血分有寒，扯痛
木通:導赤藥
，將心火壓到小腸
，再通膀胱，從尿排出來(引心火入小腸的藥)
4.方劑的對比
（1）當歸四逆湯與吳茱萸湯：
標準的當歸四逆湯證是：手足厥寒
，脈細欲絕
。比較不會煩
吳茱萸湯證：煩躁，嘔吐，頭痛
，人比較煩
（2）當歸四逆湯與四逆湯
當歸四逆湯屬于當歸桂枝劑
，把陽氣抓回來；
四逆湯屬附子劑
，把陽氣推出去
。
5.各種炎癥的用藥
1>乳腺炎:一開用葛根，接下來柴胡
，接下來還可以吳茱萸
2>肺炎
、非典型肺炎:麻黃系
3>鼻竇炎:葛根湯
4>中耳炎:小柴胡加減
5>腮腺炎，眼睛發(fā)炎
，眼白特別紅:麻杏甘石
；厥陰火上逆，用吳茱萸湯退
咽喉
、扁桃體
，陽證用麻杏甘石；陰證用麻附辛
6>癰疽發(fā)背
，背上長瘡:桂枝湯
7>肋膜炎:陷胸湯
，小青龍湯
8>腸炎，急性腸炎:葛根芩連湯
9>膽囊炎:少陽病和陽明病摻雜引起
三
、當歸四逆加人參附子湯&當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯
手足厥逆
，脈細欲絕——當歸四逆加人參附子湯
內有久寒——當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯
姚老四逆湯解析
本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個重要藥方：當歸四逆湯，其組成為：
當歸四逆湯 7味 ：
當歸三兩? ? 桂枝三兩
。去皮? ? 芍藥三兩? ? 細辛三兩? ? 甘草二兩
。炙? ? 通草二兩? ? 大棗二十五枚(擘。一法十二枚)
其組方其實就是桂枝湯去生姜
，加當歸通草細辛
。
桂枝湯是用來補表里虛的，而當歸通草細辛是通血的運行的
。因此這個藥方整個就是用來通血的運行的
。
這個藥方還有一個變種藥方，就是當歸四逆加吳茱萸生姜
。吳茱萸生姜都是熱藥
，加上之后，相當于帶動熱血運行
，那就是除寒痹的靈丹妙藥
。
但是，由于桂枝運行血偏表
，因此這個藥主要針對上焦（表）寒痹起作用
。
接著再說說什么是厥陰?div id="jfovm50" class="index-wrap">。贺赎幉∈侨梭w氣血都非常虛弱的一種病，因為人體氣血很少
，也就是人體的陰陽都很少
，所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是
，如果患者在局部為陰更少
，則局部可能產生熱。比如
，上焦有熱說胡話
，或者下焦有熱小便黃，都是可能發(fā)生的
。
上面是背景知識介紹
，下面講講姚老對此方的應用。
姚老講了四個病例：
第一個是單純的厥陰風寒表證
，就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下
，表有寒，且表血流不暢（痹）
第二個是厥陰表證兼里
，就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下，表有寒
，而里可能陰虛而導致有熱
。
第三個是厥陰表有風濕，還有瘀
。
第四個是錯雜證候
，寒熱風濕瘀都有。
我們先來看第一個病歷：
1
、皮肌炎（類似風濕性關節(jié)炎
，濕疹等）
患者癥狀：四肢相當冷（說明脾胃寒）脈沉細（說明氣血少，是厥陰）她腳上有一個一個的結節(jié)
，結節(jié)有點輕度壓痛（說明有瘀血）
診斷：厥陰風寒表證（解釋：厥陰病本來就是個里病
，厥陰風寒表證的意思是，不是單純的里病
，而是表里均?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?br>
用藥：當歸四逆湯加田七。
道理：姚老認為
，當歸四逆湯針對血滯效果較好
，針對血淤，藥效就不夠了
，所以要加上三七來除血瘀
。
當歸四逆湯中
，甘草大棗補脾胃，算是補里
。桂枝芍藥運行血
，算是補表，當過細辛通草都是貫通表里
，因此這個藥方是表里兼治
，但是里只到脾胃，不涉及肝腎
。
此外姚老還指出
，如果單純用雷公藤這樣電動活血化瘀通竄藥，治不好患者的病
。
這是必然的
，因為患者是厥陰病，單用雷公藤哪里有那么多氣血供雷公藤通竄
？如果患者身體強健
，就是局部感濕寒，手部變性風濕
，那么單用雷公藤應該能治好
。
我們再來看第二個病歷：
2、精神分裂癥（亢奮型）
患者癥狀：毫無目標的罵詈不休
，語無倫次
，徹夜不寐，難以安坐
，到了丑時
，諸癥加劇。（這種情況叫做譫語
，通常是上焦有熱導致的
。）
診斷：厥陰病，寒包火
，熱在上焦
。
姚老的診斷根據是：丑時加重（半夜1-3點）。因為根據人體氣血運行的子午流注理論
，丑時是人體的足厥陰肝經當令
，這時候疾病得旺時而甚。因此斷定此人為厥陰病
。
另一個依據是
，患者手足厥冷，脈細如絲
。說明患者氣血不足
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；颊卟⒉皇顷柮鞲邿岫鴮е碌目簥^型精神病。
用藥：當歸四逆湯加左金丸
道理：左金丸就是黃連加吳茱萸
。黃連除上焦熱
，吳茱萸溫中。當歸四逆湯運血通滯
，里面沒有寒涼藥
，算溫補。再用吳茱萸溫補
，最后只用黃連除上焦火
。
那么，如果單純用黃連除上焦火
，患者是不是就不譫語了呢
？應該是的。但是這樣做
，會導致患者陷入更為可怕的抑郁狀態(tài)
，因為患者的整體寒涼沒有解決，精神疾病并不會痊愈
，只是轉換了發(fā)作方式而已
。
精神疾病除了寒熱失調的，還有合并痰濕的
，痰迷心竅
，這種情況就要用白術茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。
我們再來看第三個病歷：
3
、硬皮病（類似第一個皮肌炎
，也是風濕表?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?br>
患者癥狀：手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年
。手的皮膚變厚
，變硬，變得像蠟一樣光
，像鏡面一樣光
，也有十幾年了。
診斷：厥陰風寒表癥（與第一個相同）
，瘀血阻痹
，有濕，有郁熱
，有飲
，氣虛甚于血虛
。
姚老的診斷依據是：
第一，有寒：冬天病就厲害
，手指變紫暗
，到春、夏
、秋
，這個紫暗就基本消失，一遇寒冷
，比如一吹空調就就變紫暗
，洗熱水就會好一點。寒主痛
；一遇寒
，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失
，以后就慢慢變成蠟樣光澤
，嚴重的地方光澤如玻璃。寒主收引
；還有脈沉
，當然主要是關尺的脈沉，這也是寒象
。
第二
，有“風”（風就是動）：患者眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉
，這是內風
；食指尖相當麻木，嘴唇也有麻木的感覺
，這是表風
；指關節(jié)的風濕性關節(jié)炎也是表風。
第三：有瘀血：腎經風濕
，腰痛如刀割
，這是風濕加上瘀血的痹阻。指尖會有針扎樣疼痛
，她的腰像刀割樣疼痛
，她的脈細澀，到了血分當然也可能是瘀血
，何況她的指頭腫的地方是暗紫色
，那往往就是有瘀血了。而且皮膚厚得很
，這應該也是瘀血
。
第四
，有濕：指頭腫脹，且很硬很脹
，持續(xù)了多年
，濕性纏綿；腰痛
、膝痛與陰雨天有關系
；舌苔細膩或者厚濁有裂紋是濕的極限；小便混濁
，幾乎每天早晨起來的小便都混濁
，像洗米的水一樣；脈象澀
，這也是濕阻經脈的表現(xiàn)
。
第五，有郁熱：口干口苦
；半年以上
，上門齒，從第二門齒起
，包括犬齒在內
，腫脹、疼痛
、流膿
、出血，就說明這個病涉及到了陽明
；甲溝
，大拇指、右食指
，甲溝發(fā)炎
，一年發(fā)炎好幾次。
第六：有飲：腹部絞痛
，痛得厲害時就嘔吐清水，痛得手都不可觸
，就是拒按
；天旋地轉，可能不光是血虛生風
，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升
，所以她還會天旋地轉，還會嘔吐
，難怪脈象弦澀
，弦主飲
。
第七：氣血均虛，氣虛更甚：脈象虛弱很明顯
，很弱
。“虛”是浮取按之沒有力
，“弱”是沉取沒有力
，而她兩個寸部不沉，所以講它虛
，關
、尺，尤其尺沉得很
，因此能講它弱
；疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡
，稍微動一下就一身大汗
，這都說明是氣虛；門齒發(fā)黑
，并已開始殃及到其他的齒
，有點像四環(huán)素牙，說明腎氣
、腎陽也不足
；
用藥：當歸四逆加吳茱萸生姜湯， 加陽和湯
，加左金丸（黃連與吳茱萸）
，加黃芪，加炒甲珠
，加鹿角霜
，加千斤拔，
道理：主要矛盾是厥陰表寒兼飲
，厥陰里寒
。選方是當歸四逆加吳茱萸生姜湯（因為寒重，所以加吳茱萸生姜）
；有郁熱
，加黃連；有脾虛
，加30g黃芪
；有瘀結，加10g炒甲珠；有寒傷腎陽的趨勢
，又有瘀血
，治腎陽、祛瘀血用鹿角霜
；有腎經之表
，經脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割
，用千斤拔祛風濕（就是祛腎經表濕）
。
患者食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛
，用了陽和湯
，就是從腎治療，腎由陽氣虛
，寒深入到腎經
，產生了瘀毒。
陽和湯成分：熟地（一兩） 肉桂（一錢
，去皮
，研粉） 麻黃（五分） 鹿角膠（三錢） 白芥子（二錢）姜炭（五分） 生甘草（一錢）
其中熟地肉桂鹿角膠補腎陽，姜和白芥子補中上焦陽
，麻黃除表濕痹
。
我們再看最后一個病例：
4、硬皮病
診斷：厥陰表寒病
，太陽病
，濕重，寒輕
，郁熱
與上一個病例的區(qū)別是
，潮濕程度超過了第三例，寒的程度卻沒有第三例那么厲害
。下焦有濕熱
。腳腫，凹陷性水腫
；手腫
，手背腫，手指腫
，但不像第三例那樣很厲害的脹
，而是比較軟一點，腫就更明顯
。另外還有一點不同，患者用過很多西藥治療
，大量使用了抗菌素
，還用了很長時間的地塞米松
。地塞米松聚濕的作用特別強。
患者的郁熱跟第三例有所不同
，她只要惡寒發(fā)熱就會喉嚨痛
，說明上有熱；她經常心下灼熱
，一吃飽飯就心下嘈雜
，甚至心下灼熱；她在治療過程當中還出現(xiàn)過陰中熱
，陰道里面灼熱
。上、中
、下都有熱
。
患者有流清鼻涕，額角疼
，肌肉疼
，涉及太陽病。
用藥：第一次：當歸四逆湯
，薏苡仁
，加羌活，獨活
，赤芍
道理：寒不重
，所以只用當歸四逆湯，沒有用當歸四逆加吳茱萸生姜湯
；薏苡仁除濕
，羌活治太陽表證，獨活除表風濕
，赤芍活血化瘀
。（沒有治郁熱的藥，可能是寫忘了）
治療效果：左脈有恢復
，而右脈反而更弱
。
分析：是寒去之后，正氣還沒有恢復
，而導致的短暫性的脈微
。
但是治療的結果有點出乎我意料之外，突然就出現(xiàn)了脈緩澀
，脈沉近微
，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，癥狀也見好
。但是右脈沉近微
，就是似有似無，細脈反倒不明顯了
，我心想難道痹到血分的風寒一下就通開了
？不但緊脈沒有了，細脈都沒有了
。我原來講過
，脈細欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個是細得好象可有可無一樣
，一個是弱得好象似有似無一樣
，這是兩碼事，微雖然可以兼細
，但不是一定必細
，更不一定細得那么細，但是這個就轉了微
，我大吃了一驚
。為什么會近微呢？一個是她的寒象不為主
，雖然初診時右脈
、關尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊
，說明里面有寒象
，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當少見
，這個緊得很典型
，所以當時我開當歸四逆湯沒有猶豫，因為緊主寒
，那為什么緊去了反而會變成右脈近微呢
？
用藥：第二次：麻黃加術湯、防己茯苓湯
、黃芪防己湯（上面三副藥都是除表風濕藥）
，加桂枝。
道理：此患者濕重
，多用除濕藥
。
用藥：第三次：升麻鱉甲湯，加犀牛角
，牡丹皮
，金銀花
。加鹿角、鹿角霜
、天雄
、雄黃。用654-2西藥
。
道理：患者的腳斑斑如錦紋，黑一道
，紫紅一道
。這是陰陽毒，就是陰毒和陽毒錯雜在一起
。有陰凝
，用附子無效（附子是氣分藥），用鹿角
、鹿角霜
、天雄、雄黃（這是血分藥）
。654-2（通陽）
總結：
一
、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑，因此對應的病癥都是表證
，如皮肌炎
，硬皮病，其中神經病像是里證
，但主要矛盾是營血不通
。
當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發(fā)之力
，以解厥陰經脈營血之表寒
，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表
？此處所謂的厥陰傷寒表證
，是指寒邪主要痹阻于厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織
，但主要痹阻在經脈
，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。
而厥陰里寒證
，用吳茱萸湯（吳茱萸
，人參，生姜
，大棗）
當歸四逆湯的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之癥
，而無明顯的里癥
。
具體包括：
1.畏寒：肢厥；2.手足皮膚色暗
；3.手足痛
，或指節(jié)、足趾
、腕踝
、甚至肘膝痛。
2.麻木：肢麻
；竄痛時作
，或時重時輕；少數現(xiàn)筋惕肉瞤
，甚則筋急拘攣
；脈常弦。
3.表皮病變：脈沉細
；面色及手足膚色欠華
；爪甲欠華不堅；或皮下赤絡隱隱而色暗
，或青絡較暴露突起
；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫
，其色或白或紅
；素略眩暈；或素月經量少色暗
。
二
、當歸四逆湯的加減運用
1.表皮病變：宜重用桂枝，當歸改用當歸尾
，芍藥用赤芍
，且加川芎，片姜黃等
。
2.寒凝結：加皂刺
、乳香、沒藥
。
3.血淤：加乳沒
、甲珠、田七
。血淤重發(fā)展為陰凝：去木通與白芍
，加鹿角霜、天雄
、桂枝改肉桂
。陰凝發(fā)展為潰爛發(fā)黑：去木通與白芍
，加雄黃、川椒
、鹿角
、附子、桂枝改肉桂
，大量生黃芪
，外加654-2靜脈緩滴。血淤發(fā)展為陰陽毒：去白芍與木通
，合“升麻鱉甲湯”
，加附子、鹿角
、犀角（或羚羊角代）、黃連
、重用丹皮
。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。）
4.寒偏：重用桂枝
、細辛
、減芍藥。
5.風偏重（麻木）：加川芎
、羌獨活
、紫荊皮。
6.濕重：加重木通
，加羌獨活
、海桐皮、桂皮
、絲瓜絡
、松節(jié)。
7.兼厥陰里寒：加吳茱萸
、生姜
、花椒、干姜等
。
8.兼郁熱：加左金丸
、黃芩等。
9.若血虛重：重用全當歸
，加大量雞血藤
。
茯苓四逆湯方解之我見
茯苓四逆湯系東漢張仲景所創(chuàng)，原方由茯苓四兩
，人參一兩
，生附子一枚(去皮
，破八片)，炙甘草二兩
，干姜一兩半組成
。仲景原文論述該方僅第69條云:“發(fā) 汗，若下之
，病仍不解
，煩躁者，茯苓四逆湯主之
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！倍鴮ζ浞浇鈪s歷代爭論頗多，給今人學習和應用該方帶來許多不便
。
筆者認為方中茯苓利水滲濕
，人參救陰補 津，附子
、干姜回陽
，共成回陽補陰、利水伐邪之功
。
方中生附子
