本文目錄
1 【四逆散組成】2 【四逆散方歌】3 【四逆散方解】4 【四逆散主治】5 【四逆散醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆散的論述7.1 主治證候7.2 四逆散主治證候分析7.3 功用7.4 運用7.4.1 辨證要點
案分析,功效與作用.png)
【四逆散組成】炙甘草 枳實 柴胡 生白芍各 6g
【四逆散方歌】陽郁厥逆四逆散
， 等分柴芍枳實甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滯力能堪
。
【四逆散方解】本方出自《傷寒論》
，治“少陰病
，四逆”
。四逆者
，乃手足不溫也
。其證緣于外邪傳經(jīng)入里
，氣機為之郁遏，不得疏泄
，導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁
，不能達于四末
，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別
。正如李中梓云：“此證雖云四逆
，必不甚冷，或指頭微溫
，或脈不沉微
，乃陰中涵陽之證，唯氣不宣通
，是為逆冷”
。故治宜透邪解郁，調(diào)暢氣機為法
。方中取柴胡入肝膽經(jīng)
，升發(fā)陽氣，疏肝解郁
，透邪外出
，為君藥。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝為臣
，與柴胡合用
，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣
，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊
。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)
，與柴胡為伍
，一升一降，加強舒暢氣機之功
，并奏升清降濁之效;與白芍相配
，又能理氣和血，使氣血調(diào)和
。使以甘草
，調(diào)和諸藥，益脾和中
。綜合四藥
，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效
，使邪去郁解
，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈
。原方用白飲(米湯)和服
，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功
，所以后世常以本方加減治療肝脾不和諸證。
【四逆散主治】（1）陽郁厥逆證
。手足不溫
，或身微熱，或咳
，或悸
，或小便不利，或腹痛
，或泄利下重
，脈弦。
（2）肝脾不和證
。脅肋脹悶
，脘腹疼痛，脈弦
。
【四逆散醫(yī)案】患者
，男，48歲
，2005年11月12日初診
。患者近兩月來感右脅脹滿隱痛不適
。B超示中度脂肪肝
。血脂：總膽固醇5.9mmol/L，三酞甘油2.6mmol/L?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)證：右脅憋脹
、隱痛，納差
，乏力
，口干苦。舌紅
，苔黃厚
，脈弦滑。證屬肝郁氣滯
，濕濁阻滯
。治以疏肝理氣、祛濕化痰。方以加味四逆湯治療：柴胡10 g
，枳實15g
，白芍30g，甘草6克
，丹參30g
，澤瀉15g，雞內(nèi)金12g
，何首烏10g
，生山楂30 g，川楝子15g
，郁金15g
。1個月后，右脅隱痛消失
，惟覺脹滿不適
，納食增，口中和
，乏力不減
，舌淡紅，苔薄黃
，脈弦滑
。原方稍作加減，繼續(xù)服藥2個月
，患者精神好轉(zhuǎn)
，無不適癥狀。復(fù)查血脂：三酞甘油1.6mmol/L
；B超示脂肪肝消失
、肝臟恢復(fù)正常。 （摘自《陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》）
【醫(yī)案分析】甘油三酯（以前叫三酞甘油）的正常值是低于1.7 mmol/L
，總膽固醇應(yīng)低于5.20 mmol/I
，看來該患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中醫(yī)是辨證治療為主
，知道這個診斷結(jié)果幫助不大
，只是有利于檢查藥后效果而已?div id="d48novz" class="flower left">
！坝颐{憋脹
、隱痛”，這是脹而及痛
，肝氣郁結(jié)表現(xiàn)
?div id="d48novz" class="flower left">
！凹{差，乏力”
，肝病中見這種癥狀
，要看病情新久，還要結(jié)合舌脈
，才能知道到底是否真有脾氣虛
，還是肝氣暫時壓制脾氣造成的。后一種情況相當(dāng)常見
，肝氣舒暢后立愈
。“口干苦
，舌紅
，苔黃厚”
，應(yīng)是肝郁化火
。“脈弦滑”
，示肝膽?div id="jfovm50" class="index-wrap">。炕蛱碉嫴
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？或二者兼有？有的醫(yī)生凡是肝膽病
，自動在病歷上寫“脈弦”
，這種情況還真不少?div id="jfovm50" class="index-wrap">？床“笗r
，有些脈象不容易搞錯，如遲
、數(shù)
、浮、沉
、大
、洪、芤
、細
、有力、無力
、促
、結(jié)、代，可以完全采信
。小兒脈易誤判為脈數(shù)
，女性和緩脈易誤判為無力脈，瘦人脈易誤判為浮脈
，伏脈易誤判為微脈
。很多其他脈象的記述都只能作為參考。尤其是現(xiàn)代醫(yī)生
，摸脈是薄弱環(huán)節(jié)
。本案雖暫不考慮脈弦滑，但由此可肯定脈非無力
，這是不易搞錯的
。舌亦無齒痕，故前面氣虛的懷疑要打個大大的問號
，肝暫時壓制脾的可能性就更大了
。苔并不膩，“弦滑”脈為痰濕的結(jié)論很難站住腳
。所以
，應(yīng)該就是個單純的肝郁化火，可以用金鈴子散
。若從“見肝之病
，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”而言
，可用丹梔逍遙散肝脾兼顧又清郁火
。
肥人多痰，血脂高
、脂肪肝的人是否也肯定有痰濕呢
？作者估計是從脈弦滑、苔厚
，又結(jié)合血脂高
，判斷是兼有痰濕。未明說肝郁化火
，但用藥有川楝子
、郁金均既疏肝又清火。治療思路是四逆散疏肝柔肝
，加川楝子
、郁金加強疏肝、清肝
。郁金又并澤瀉祛肝經(jīng)濕熱
。丹參確有醫(yī)家喜用大劑量來療肝區(qū)痛的
。雞內(nèi)金、山楂緩解納差
，前者并健脾
，后者已被證明有較好降脂作用，都是身兼兩職
。何首烏加強白芍補陰柔肝之力
。總體感覺是
，作者雖然自述“祛濕化痰”
，對濕的重視并不十分明顯，主體仍在疏肝
、柔肝
，兼清肝、開胃
，類似丹梔逍遙散的思路
，又結(jié)合了一點龍膽瀉肝湯的思路。筆者覺得
，方子是比較精當(dāng)?shù)摹?/p>
服了一個月
，還有脹滿不適
，但疏肝的力度已經(jīng)不小了
，并不宜再加大?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？赡芤蚺c常見的功能性的肝膽病不同
，這次是有器質(zhì)性改變，檢查明確看出脂肪肝了
，所以效果慢一些
。看來器質(zhì)性變要早早給病人講清楚
，效果會有
，但要慢一些，要有思想準備
。免得后面有埋怨情緒
，不能堅持，再解釋就顯得是推脫責(zé)任了
。脅痛消失
，川楝子又有毒，筆者覺得丹參
、川楝子可以去掉
。乏力不減
，加點黨參或炒白術(shù)應(yīng)是可以的。再堅持治療
，主方不變
。作者也提倡主方不變，稍作加減
，又療兩個月
，血脂已正常，更重要的是脂肪肝也逆轉(zhuǎn)了
，著實不易
。值得注意的是，疏肝的方用這么長時間
，養(yǎng)陰柔肝藥絕對少不得
。不然的話，很可能前面幾包藥病情似乎在減輕
，后來繼續(xù)吃不但可能沒效果
，還可能惡化加重。肝為剛臟
，忌燥
，不可不慎。肺為嬌臟
，亦忌燥
，燥痰藥宜慎。胃喜潤惡燥
，理氣除滿藥不宜過用
。不宜暢快淋漓地追擊鞏固，后期要側(cè)重扶正
，這都是題外話了
。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆散的論述四逆散?《傷寒論》
在調(diào)和肝脾這一節(jié)里，第一個方
，四逆散
。說到四逆散的歸類。過去四逆散
，就把它放在這一節(jié)里
，但是總要聲明一下，它主要治療的陽郁四逆
。因為從《傷寒論》的角度
，寒邪侵犯人體，郁而陽氣不得輸布
，陽氣郁結(jié)
，引起了不能布散而四肢逆冷
，陽郁四逆。五版里談到
，至于后世用四逆散治療
，由于肝脾氣郁，造成了脘腹脅肋諸痛
，是司其法而不易其方
，也就是說靈活運用，不在本方討論范圍之內(nèi)
，那不在本方討論范圍之內(nèi)
，怎么放在調(diào)和肝脾里頭呢？所以又是一個矛盾?div id="4qifd00" class="flower right">
，F(xiàn)在六版七版的
，都把調(diào)和肝脾，這個做為主治里單獨一項
，所以這個主治證候
，就變成了兩個方面。
主治證候
肝脾不和
(肝脾氣郁)肝氣郁滯
↑?↓
脾氣郁滯從現(xiàn)代運用的實際情況
，包括宋代以后的運用實際情況
，肝脾不和，肝脾氣郁是四逆散的運用
。針對的最基本病機
。
因為原有《傷寒論》那個四逆，它強調(diào)陽氣閉郁了
，外邪入里閉郁了陽氣
，那就是氣機不暢了
。陽氣不能輸布到四肢
，造成四逆。但是它要區(qū)別于這種心腎陽虛
，或者中焦虛寒
，這種陽氣不達四肢，這種四逆
，中焦虛寒說
，手足不溫，手足清冷
，甚至于嚴重的叫逆冷
。但叫厥逆呢，一般心腎陽虛
，腎陽虛衰
，那都要用溫中藥
，或者溫腎藥，用溫陽藥
，這方里沒有
。所以這個四逆，后來解釋陽郁四逆
，四逆的范圍很小
。就是遠程，但是指頭還是微溫的
。有的又說摸久了
，指頭也透出熱氣，陽氣郁厥了
，這個四逆
。
主治，我們把肝脾氣郁做主要的
。傷寒論上寫的四逆散主治
，“少陰病，四逆
，或咳
、或悸，或小便不利
，或腹中痛
，泄利下重者，四逆散主之
?div id="4qifd00" class="flower right">
！睂嶋H上指的陽氣郁結(jié)以后，氣機阻滯能引起五臟病變
，能引起各樣病變
。泛指氣機被郁了，不管是肝脾氣機郁結(jié)了
，或外來的邪入里
，郁遏陽氣，總之
，形成氣機郁滯
。五臟，如果氣機郁滯了
，都會影響功能
，所以在每一臟就選一個證，來做代表
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛘呖人?div id="d48novz" class="flower left">
，肺，肺氣不利
，宣降失常
，所以咳嗽。心悸
，那是胸部陽氣被郁
，不能正常舒展。小便不利
，涉及到腎
。腹中痛，肝
。泄利下重
，脾。猛一看
，心肝脾肺腎都有問題了
，實際上講的是一種基本病機，氣機郁滯
。你也很少就拿這四個藥
，去治療某一個具體的病。
所以四逆散是一個治療肝脾氣郁的基礎(chǔ)方
。
肝脾不和
(肝脾氣郁)肝氣郁滯
↑???↓
脾氣郁滯剛才講到調(diào)和肝脾法
，這法針對肝脾不和的病機，它建立在肝脾兩個系統(tǒng)生理上密切聯(lián)系基礎(chǔ)上的
。臨床上主要反映出一種肝脾不和
，惡性循環(huán)這種特點。在四逆散這個方來講
，現(xiàn)在側(cè)重點
，剛才提到了陽郁四逆一個基理，從陽郁四逆的角度來講
，這個方里的柴胡
，它可以透邪外達，解除這陽郁四逆造成的原因
。陽氣不被郁了，氣機通暢
，清陽能實四肢
，也就這四逆解除了。
當(dāng)然從四逆散自身這個方來講
，我自己有個不一定成熟的看法
，它是仲景用來做為鑒別診斷的
。在少陰篇里邊，他并不是典型的治療少陰病的
，仲景《傷寒論》里
，每一類病它都有提綱，少陰病提綱
，少陰之為病
，脈微細，但欲寐
，那就是說
，心腎陽虛的情況下，脈來微細
，陽氣不能推動血液運行
，不能溫通，不能養(yǎng)神
，神衰欲寐
，這是主要反應(yīng)心陽了。同時腎陽來說
，基本的熱力來源差了
，四肢厥逆，惡寒蜷臥
，這類基本表現(xiàn)
，是心腎陽虛的一些共同特點，但是四肢厥逆
，和這個在同樣逆冷方面
，有相似的病機，還有譬如當(dāng)歸四逆
，吳茱萸湯也有四肢厥冷
，那這種情況，怎么鑒別
？張仲景他在四逆
，少陰病這一部份里邊，是以四逆湯為代表
，基礎(chǔ)方
，它同時把有四逆表現(xiàn)的方都附在里邊。所以在《傷寒論》里有一些條文前面的少陰病
，太陽病
，有一些包括吳茱萸湯前面也有一條少陰病，也有陽明病，有厥陰病
。由四逆這幾條
，都反映在少陰篇里，它是用來跟四逆湯做鑒別診斷的
。過去的人刻那竹板不像現(xiàn)在
，你計算機一打，它是第幾頁
，他自動自己就上面寫清楚了
。又不像紙一個個很薄，可以落在一起
，一寫第幾頁
，頁碼就很清楚了。竹片片
，擺了一地
，對吧？最后串成冊
，你要有個標(biāo)志呀
。那它前面這個是整個這一堆，放在少陰篇里
，那一堆放在太陽篇
，分類，前面有小字少陰病
，少陰篇的
。到后來王叔和他們不見得知道，散在篇章找來以后
，那少陰這個誤入正文
。你否則從少陰病的基本特征，和四逆散的用藥
，你說符合不符合
。所以鬧得這個四逆散轉(zhuǎn)個大圈圈來解釋。我是這樣看
。
因為你實踐是檢驗真理的標(biāo)準
，你現(xiàn)在這個方用在四逆上，用多少呢
？也就告訴你
，心腎陽虛出現(xiàn)四逆，肝胃虛寒
，濁陰上逆
，像吳茱萸湯證可以出現(xiàn)四逆
。陽氣不足
，陰血不足
，又感受寒邪，可以出現(xiàn)四肢厥寒
，當(dāng)歸四逆湯證
。同時，氣機阻滯也可以出現(xiàn)四逆
，程度不同
，都屬于(四逆)范圍。要鑒別診斷
。而這些相應(yīng)的方
，四逆散之類，它不是治療少陰病的
。所以到了宋以后
，這個方的方向，主要轉(zhuǎn)向了調(diào)和肝脾氣郁
。肝脾氣機郁滯出現(xiàn)的
，以脘腹、脅肋諸痛為特點的證
。所以后來四逆散產(chǎn)生的那個系列方劑來講
，也都是從肝脾氣郁入手。這成為一個主要了
。
所以方劑學(xué)應(yīng)當(dāng)是從這個原始出來以后
，后世發(fā)展當(dāng)中，多用的方面這個為基礎(chǔ)
，而不是元素為基礎(chǔ)
。元素為基礎(chǔ)，那就和《傷寒論》沒有區(qū)別了
。所以這個方的一個
，現(xiàn)代設(shè)定它的功用、主治
、病機
，是建立在這個基礎(chǔ)上的。所以在研究四逆散的基本病機
，應(yīng)該是肝脾不和
、肝脾氣郁，為它主要特點
。
肝脾氣郁又互相影響的
，這個表反應(yīng)出一種相互影響
，惡性循環(huán)的。肝氣郁滯
，不能幫助脾胃運化
，運化障礙，那脾氣也會郁滯
；脾氣郁滯了
，脾是人體升降的樞紐，是中軸
，中樞
，也會影響到肝氣的郁滯。肝脾都彼此相互影響
。造成氣機郁滯上的一種
，氣機郁滯偏實，這上面的一個惡性循環(huán)了
。
四逆散主治證候分析
陽郁厥逆證我們就《傷寒論》條文里
，它主要談陽郁厥逆了，一般認為
。陽郁厥逆的證候是怎么產(chǎn)生的
？它是外邪傳經(jīng)入里，阻遏了陽氣
，也就是阻遏氣機
，使得陽氣內(nèi)郁，不能布達四肢
。清陽應(yīng)該實四肢的
。陽氣內(nèi)郁不能布達四肢，不能產(chǎn)生溫養(yǎng)四末
，造成四逆
。四逆的特點，從它的逆冷的程度
，里面透出熱
，畢竟是陽郁嘛，以及范圍較小等等
。當(dāng)然氣機郁滯
，出現(xiàn)弦脈。氣機郁滯以后
，各臟腑功能受影響
，這里就寫到了，腹痛
，泄利下重
，咳逆
，心悸，小便不利
，就是《傷寒論》四逆散原文里寫的
，影響到五臟功能的這一代表性癥狀。所以這個表反應(yīng)了陽郁厥逆證
。教材的主治第一項
。過去歷來傳統(tǒng)認為的治療陽郁厥逆證
，癥狀產(chǎn)生和它的病機
，病理過程。
肝脾氣郁脅肋脹滿，脘腹疼痛，脈弦。肝脾氣機郁滯
，那就是肝脾所主的部位
，脅肋，脘腹
，脹悶疼痛為主
。由于是氣機郁滯，也是反應(yīng)出主要是弦脈
。這個是證候分析
。它主治兩個。
功用
透邪解郁
，疏肝理脾
。
君柴胡透邪外達，疏肝解郁臣白芍斂陰養(yǎng)血柔肝
，和柴胡為調(diào)肝常用的組合
，又可制柴胡耗傷陰血之弊
佐枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)
，和柴胡一升一降
，舒暢調(diào)達肝脾氣機，和白芍則調(diào)暢氣血而止腹痛
。
使甘草調(diào)和諸藥
，益脾和中。這方是個基礎(chǔ)方
，基礎(chǔ)方就是利用它做為基本的一些組合
。根據(jù)證候具體不同來加減，產(chǎn)生具體方劑的
。功用也是從兩個方面歸納的
。透邪解郁
，剛才講了這個方里，柴胡有透邪解郁
，通過透邪解除陽氣被郁
。疏肝理脾是指的主治第二個，肝脾氣郁
，要疏肝理脾
，疏理肝脾氣機。
君藥是柴胡
，柴胡在這方透邪力量不必太大
，為什么？透邪解郁
，外邪入里郁遏陽氣
，它不是需要很大的發(fā)散，所以逐漸透邪外達
。同時有疏肝解郁作用
。肝脾氣郁，柴胡有疏肝解郁作用
。疏肝解郁一般柴胡也不用大量
。
芍藥呢，可以益陰養(yǎng)血柔肝
，酸收
，收斂，所以說斂陰養(yǎng)血柔肝
。和柴胡結(jié)合
，就成為調(diào)肝的常用組合。四逆散里的柴胡
、芍藥這個結(jié)構(gòu)
，在仲景時代，并不是做為調(diào)肝的基本結(jié)構(gòu)
。而是說你在外邪入里
，郁遏陽氣，芍藥偏寒
，有清泄郁熱作用
，同時又能制約柴胡的辛散，耗傷陰血
，避免柴胡容易耗傷陰血
。到了宋以后，用四逆散
，這時侯柴胡芍藥
，實際上成為了一種調(diào)肝的基本結(jié)構(gòu)
，調(diào)肝是針對肝為剛臟，體陰用陽
，肝主疏泄
，體現(xiàn)用陽的方面，肝主藏血
，體現(xiàn)了體陰的方面
。那柴胡協(xié)助疏泄，芍藥益陰養(yǎng)血
，柴
、芍并用就是條肝的陰陽，調(diào)整它疏泄藏血的平衡
。這本種基本結(jié)構(gòu)
，后世大量的調(diào)肝方，出現(xiàn)這兩個很多都是調(diào)肝
。你從《方劑大辭典》里邊，有柴胡
、芍藥出現(xiàn)
，大多數(shù)都用于這個方面。所以成為一個調(diào)肝常用的一種基本組合
。所以你光開一個柴胡
，你說叫他疏肝去，那往往得配一些芍藥
。聯(lián)合起來既好調(diào)肝
，又能夠避免耗傷陰血的副作用。
方里的枳實
，它能夠理氣解郁
，主要是作用于脾氣，通降脾氣
。當(dāng)然枳實本身還可以導(dǎo)滯
，當(dāng)然這個出在原書《傷寒論》時代，枳實
、枳殼是沒有分的
。所以不需要它導(dǎo)滯的時候，現(xiàn)在很多方改為枳殼
，像后世柴胡疏肝散這一類
，以調(diào)氣為主的都用枳殼了。枳實通過它的一種導(dǎo)治滯的作用
，又偏寒
