經(jīng)方治療咳嗽,喘證醫(yī)案七則
道醫(yī)
2023-06-25 02:13:35
一、咳嗽（肺炎）
梁某某，男
，56歲，工人
。咳嗽伴大量咳痰半月余
。2008年7月18日初診
。
半月前
，患者在市某醫(yī)院因右肺癌行右肺全切術(shù)
，正準(zhǔn)備化療時(shí)
，因感冒而繼發(fā)左肺感染，咳嗽
、咳出大量濃痰，夜間尤甚，氣喘乏力
，動(dòng)輒加重
，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，輸液10余天
，聯(lián)合應(yīng)用了大量抗生素，包括頭孢4代等
，基本無效
，咳痰逐漸加重
，西醫(yī)已經(jīng)束手無策
，囑患者求助于中醫(yī)一試。診見：精神委頓
，困倦欲寐，時(shí)時(shí)畏冷
，面色蒼白，喘息氣短
，陣咳頻繁，咳大量痰
，來診時(shí)手持一個(gè)一次性杯子，痰已經(jīng)快吐滿
，痰液呈黃白相間濃痰，味腥
，納差
，眠差
，無汗
，口不渴
、不苦
，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大
、邊有齒痕
、苔白厚滑膩中略微黃膩
，脈沉細(xì)數(shù)。
方治療咳嗽,喘證醫(yī)案七則.png)
四診合參
，辨證為太陽
、少陰合病兼血瘀痰飲
。治宜溫陽祛寒，祛痰化瘀。方擬麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯合方化裁：炮附子（先煎1小時(shí)）、干姜、法半夏、茯苓各30g
，炙麻黃
、細(xì)辛、桂枝、白芍
、五味子、蘇子各15g
。 3劑，日1劑
，水煎分2次服。
二診：疔效明顯
，當(dāng)天服完第1劑后，夜間咳嗽
、咳痰便減輕，已可安睡，西醫(yī)查房時(shí)感到中藥療效不可思議
。仍有大量腥味濃痰，痰液黃白相間
，上方加炮附子至45g（先煎1.5小時(shí)），加桔梗15g
，加葦莖湯：蘆根、冬瓜仁
、生薏苡仁各30g，桃仁12g
。繼服3劑。
三診：精神轉(zhuǎn)佳
，咳嗽明顯減輕，痰量逐漸減少
，上方又據(jù)證加減服用9劑
，其中炮附子最大量用至60g（先煎2小時(shí)）
，左肺部感染痊愈，已經(jīng)可以化療
。
辨治體會(huì)：患者久病
、重病正氣虛衰
，素有瘀痰
，又加之大手術(shù)而致下焦元陽虛損更甚
，對(duì)外感幾無抵抗能力，所以外邪侵襲機(jī)體則直中少陰
，正氣虛
，病情重，用大量抗生素控制不住病情進(jìn)展
。據(jù)脈癥辨證為太陽傷寒表實(shí)合少陰寒飲上逆，治之著重在一個(gè)寒字
。《傷寒論》第323條曰：“少陰病
，脈沉者
，急溫之”
，故方擬麻黃細(xì)辛附子湯溫陽解表
，祛寒化飲
，合以小青龍湯解表通里，蠲寒飲而治咳喘
，加茯苓“主胸脅逆氣”（《本經(jīng)》），意在加強(qiáng)利痰水
、化飲邪之力
。加蘇子“下氣
，除寒中”（《本草綱目》引《別錄》）
，“消痰利肺”《《本草綱目》）
，加之意在降氣消痰
，主治痰飲氣逆咳嗽氣喘。方證對(duì)應(yīng)
，療效明顯，一劑即見療效
。
二診因有大量腥味濃痰，此乃標(biāo)實(shí)
，考慮為里有寒邪久郁釀熱所致
，故以《千金》葦莖湯以助于清肺化痰，活血祛瘀
，下氣排膿
。桔梗能“破癥瘕肺癰
，養(yǎng)血排膿”（《本草綱目》引《大明本草》）
，既能能開肺氣
，又善于祛痰
，加之可促使肺中之痰濁膿血排出體外，加強(qiáng)宣肺祛痰排膿之力
。治療全程
，為振奮元陽，炮附子量逐漸加至60g，療效奇佳
。
二 、咳嗽（慢性支氣管炎并肺部感染）
張某某
，女，68歲
，市民
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？人浴⒖忍?月余
。2008年11月11日初診。
3個(gè)月前
，患者因感冒發(fā)熱
，輸液5天
，曾加用地塞米松針
，輸液的當(dāng)夜就開始咳嗽
、咳痰，自此一直未愈
，夜間較重
。去某醫(yī)院診為慢性支氣管炎并肺部感染，用多種中西藥物無明顯療效
，非常痛苦
。診見：精神差，不時(shí)劇烈咳嗽，咳白色黏痰
，乏力困倦，腰酸畏寒
，無口苦
、口干、口渴
，無汗
，納差
，眠差
，二便可，舌質(zhì)暗
，舌體胖大
、苔白膩水滑
，脈沉細(xì)數(shù)
。
四診合參
，辨證為太陽、少陰
、太陰合病
，陽虛寒凝
，飲邪上逆
。治宜溫陽散寒
，解表蠲飲。方擬麻黃細(xì)辛附子湯合小青龍湯化裁：炮附子（先煎0.5小時(shí)）、炙麻黃
、桂枝、白芍
、炙甘草、五味子
、杏仁各15g
，干姜
、清半夏
、茯苓各20g
，細(xì)辛12g
，4劑
，日1劑，水煎分2次服
。
二診：咳嗽、咳痰減輕，夜間次數(shù)減少
，腰酸畏寒減輕
，晨起頭重
，頸部不適，仍有困倦乏力
。藥已中的，原方炮附子加至20g（先煎1小時(shí)），加葛根30g
，繼服4劑。
三診：精神轉(zhuǎn)佳
，咳嗽，咳痰大減
，夜間已可安睡，腰酸畏寒、困倦乏力明顯減輕
。上方又服8劑，諸癥消失
。
辨治體會(huì)：咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的一個(gè)重要癥狀
，也是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)病名。張仲景在《傷寒論》
、《金匱要略》中有不少條文論治咳嗽
，可以說，治療呼吸系統(tǒng)疾病
，在仲圣經(jīng)典中，有取之不盡
，用之不竭的良方，活用經(jīng)方辨治外感咳嗽，不僅見效快
，而且療效好
。該案患者初是外感風(fēng)寒，因誤治
，不僅表證未罷
，而且邪入于里，久之則里虛寒甚
，水飲內(nèi)停
，上逆于肺而致諸癥。六經(jīng)辯證，既有太陽表實(shí)不解
，又有少陰陽虛
，太陰寒飲，水飲內(nèi)停
，泛而為痰
，痰飲上逆
，外寒內(nèi)飲皆較重
。故一診方擬麻黃細(xì)辛附子湯溫里解表兼化寒飲，合以小青龍湯通陽散寒
、化痰滌飲
，二者既可溫陽解表寒
，又能救里蠲痰飲
。方中加杏仁、茯苓
，暗合苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯
，宣肺利氣
，氣化飲消
。二診因夜間仍咳，仍困倦乏力
，說明陰寒較盛
，故重用附子以加強(qiáng)溫經(jīng)扶陽之力
。晨起頭重，頸部不適，尚有太陽傷寒表實(shí)津虛
、經(jīng)輸不利之證
，故加葛根暗合葛根湯意
，升津舒經(jīng)以解頭重項(xiàng)強(qiáng)
。方證對(duì)應(yīng)
，原方又服8劑而收全功。
方中附子與半夏合用并不會(huì)產(chǎn)生相反作用
，因附子不是烏頭
，只是烏頭塊根上所附生的子根，可據(jù)證與半夏在復(fù)方中合用
，《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的范例。
三、咳嗽（肺部感染）
查某某，女，5歲
。陣發(fā)性咳嗽、咳痰伴大汗半月余
。2008年12月6日初診。
患者體質(zhì)素虛
，易患感冒
。半月前
，因發(fā)熱咳嗽咳痰
，靜滴頭孢曲松和地塞米松針4天，痰咳不減并加重
，并時(shí)時(shí)大汗，在市某醫(yī)院拍X片示：左下肺感染
。診見：咳嗽，咳稀白黏痰
，咳劇時(shí)伴大汗和干嘔
，無發(fā)熱
，口苦，納差
，二便可
，舌質(zhì)淡
，舌苔薄白水滑
，脈細(xì)。
四診合參
，辨證為太陽
、少陽合病，樞機(jī)不利
，營(yíng)衛(wèi)不和
，寒飲上逆。治宜和解少陽
，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
，化飲降逆
。方擬小柴胡湯合桂枝加厚樸杏子湯化裁：柴胡
、清半夏、桂枝
、白芍各10g
，茯苓、仙鶴草各12g
，黃芩、黨參
、炙甘草、厚樸
、杏仁各9g
，生姜5片
，大棗6枚（掰開）
，4劑，日1劑
，水煎分2次服。
二診：痰咳皆明顯減輕
，汗減少
，已不干嘔
，咽中有不適，不時(shí)“吭哧”清嗓
，舌苔薄白膩
，脈細(xì)
。方擬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯化裁：桂枝、白芍
、清半夏
、蘇子、蘇葉各10g
，炙甘草
、厚樸、杏仁各9g，茯苓
、仙鶴草各12g，生姜5片
，大棗6枚（掰開）。又服4劑
，痊愈。
辨治體會(huì)：該案印證了《傷寒論》97條所云：“血弱氣盡
，腠理開
，邪氣因入”之論
，患兒素體虛弱，衛(wèi)外失固
，腠理疏松
，患外感后
，既表現(xiàn)為太陽中風(fēng)兼肺寒氣逆之喘咳
，又入于少陽半表半里
，影響三焦疏利
，致使三焦水停泛痰
，寒飲上逆。六經(jīng)辨證屬太陽中風(fēng)表虛兼少陽樞機(jī)不利
。故一診方擬小柴胡湯疏利三焦
，和暢氣機(jī)，豁痰飲
，降氣逆而治痰
、咳
、嘔
；合桂枝加厚樸杏子湯解肌發(fā)表
，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，止咳逆
，斂營(yíng)陰
，以療咳、痰
、汗
；加茯苓以助化痰飲
、降逆氣之力。二診少陽證罷
，有因久咳所傷
，氣滯痰凝
，逆于咽喉之證，故去小柴胡湯
，合半夏厚樸湯開結(jié)化痰
，順氣降逆，俾氣順痰消
，咽中不適感則除
。加仙鶴草一則可止咳
，其入肺
、肝
、脾經(jīng)
，《本草綱目拾遺》謂其可“……下氣”
，不少醫(yī)家用其治寒熱新久咳嗽多有療效
；二則能補(bǔ)虛
，民間稱其為“脫力草"
，有補(bǔ)氣血助斂汗之功
。
目前，患感冒發(fā)熱或不發(fā)熱而被誤用地塞米松或強(qiáng)的松的現(xiàn)象非常普遍
，地塞米松屬于激素，一般外感發(fā)熱用此極易大汗而耗傷人體腎陽
，引邪入里
，這顯然是誤用和濫用，腎陽耗損則水不歸壑
，泛為痰飲
，沖肺而咳
，一般凡是用過激素者
，很快就會(huì)產(chǎn)生咳嗽的癥狀
，醫(yī)者當(dāng)慎之
。
四、咳嗽（喘息型支氣管炎）
陳某某
，男
，4歲零5個(gè)月?div id="m50uktp" class="box-center"> ？人?div id="m50uktp" class="box-center"> 、喘息伴低熱10天
。2009年1月23日初診。
10天前
，患者因受涼感冒，鼻塞流涕
，肌注氨基比林和地塞米松針3次
，汗出熱退后旋即又熱
，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽
，有喘息
、痰鳴聲
，在市某醫(yī)院診為喘息型支氣管炎
，靜點(diǎn)抗生素等藥6天，效不明顯
。診見：不時(shí)咳嗽、喉中痰喘
，畏冷
，低熱（37.3℃）
，納差，無汗
，二便可，舌質(zhì)淡紅
，舌苔薄白膩，脈浮細(xì)
。
四診合參
，辨證為太陽
、太陰合病
，寒飲郁肺
，痰阻氣逆。治宜散寒宣肺
，降逆化痰。方擬射干麻黃湯加味：射干
、清半夏
、紫菀、冬花
、五味子、蘇子
、蘇葉各10g
，麻黃6g
，細(xì)辛3g，茯苓12g
，大棗5枚（掰開）
，生姜3片。4劑
，日1劑
，水煎分2次服
。
二診：咳嗽
、喘息痰鳴明顯減輕
，低熱已退
，大便排出難
。上方加杏仁9g
，繼服4劑，痊愈
。
辨治體會(huì)：該案患兒因外感治之不當(dāng)，表證未罷
，里又停飲，泛而為痰
，寒飲郁肺
，痰阻氣道而為諸癥
。六經(jīng)辨為太陽表實(shí)兼太陰痰飲上逆之證
。故方擬射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰止咳
。加蘇子降逆氣，消痰飲
，以助治療痰咳氣喘
；加蘇葉散風(fēng)寒
，通腠理，以助治療畏冷發(fā)熱
；加茯苓“主胸脅逆氣……”《《
神農(nóng)本草經(jīng)》），以加強(qiáng)化痰飲
、降逆氣之功
。二診加杏仁
，既助降氣止咳平喘
，又可潤(rùn)腸通便。
五、喘證（肺心病心衰伴肺部感染）
秦某某
、女，82歲
，農(nóng)民。喘憋
、心慌、咳嗽咳痰伴雙下肢水腫半月余
，加重3天。2006年5月2日初診
。
其外孫代訴
，有慢支病史30余年
，肺心病史10余年，經(jīng)?div id="4qifd00" class="flower right">
？人?div id="jfovm50" class="index-wrap">、咳痰，甚則心慌氣喘
，每遇寒冷感冒或體力活動(dòng)時(shí)加重
。半月前
，因氣候驟變淋雨而受涼感冒
，咳嗽
、咳痰，繼之則心慌氣短喘憋并漸重
，雙下肢水腫。近3天來
，喘憋不能平臥
，夜間尤甚，動(dòng)則加重
。去市某醫(yī)院急診
，診為肺心病心力衰竭，心功能IV級(jí)
、肺部感染
，只住院治療2天，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而出院求助于中醫(yī)治療
。診見：神志尚清
，精神萎靡，痛苦病容
，面色青黃，口唇紫暗
，頸靜脈怒張，咳嗽
，咳痰
，心慌氣短
，喘憋
，倚息不能平臥，納差
，自汗
，乏力，肢冷
，心率103次/分，律齊
，第一心音低鈍
，雙肺聞及彌漫性干濕性啰音，雙下肢凹陷性水腫
，舌淡暗
，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)
。
四診合參
，辨證為太陰
、少陰陽衰寒凝
，太陽中風(fēng)表虛
，兼痰瘀壅滯
。因病重
，喘憋較甚
，汗出肢冷
，慮其陽氣有厥脫之變，先急宜回陽固本為治
。方擬四逆湯合來復(fù)湯加味：炮附子（先煎）
、干姜、炙甘草
、丹參各20g
，紅參15g（另煎濃汁兌服）
，蛤蚧粉15g（包煎），山萸肉60g
，生姜、生龍骨
、生牡蠣
、靈磁石各30g
，檀香（后下）、砂仁各12g
，肉桂粉6g
（沖服）。4劑
，每劑煎2汁
，共煎8汁，每6小時(shí)服一次
，連服3劑。
二診：喘憋心慌漸減輕
，但咳嗽咳痰亦較頻，下肢水腫仍未消
，擬真武湯合小青龍湯加味以溫陽利水、溫肺化痰：炮附子（先煎）
、炙甘草各20g
、茯苓、干姜
、生姜各30g
，桂枝、半夏
、白術(shù)
、白芍、蛤蚧粉（包煎）
、五味子各15g
，炙麻黃
、細(xì)辛各12g
、肉桂粉6g（沖服）
。5劑，日1劑
，水煎分2次服
。
三診：已不喘憋心慌
，水腫漸消，咳嗽咳痰明顯減輕
，飲食尚未全復(fù)
，予以中成藥生脈飲合附子理中丸調(diào)理2周，飲食恢復(fù)
，起居如常
。
辨治體會(huì)：此案患者年高久病
，心腎之陽素虧
、脾肺之陽亦衰
，又復(fù)感寒濕之邪由太陽而傳入于太陰少陰
，三焦陽氣俱損
，外寒內(nèi)飲相互搏擊
，壅塞于肺，肺氣上逆
，咳喘并見，因其少陰陽衰
，喘憋心慌無根而有喘脫之變
。治療上既要顧及到元陽有欲脫之勢(shì)
，急應(yīng)回陽，又要外散寒邪
，內(nèi)除水飲
，表里雙解
。故先予四逆湯合來復(fù)湯加味（李可根據(jù)經(jīng)方四逆湯所創(chuàng)破格救心湯）大劑連服以回陽固脫，次以真武湯加小青龍湯溫陽利水
，溫肺化痰以除寒飲。二次擬方中均含補(bǔ)坎益離丹
，意在補(bǔ)先天之火以壯君火
，治陽衰心悸確有殊效
。后以溫陽理中的附子理中丸兼益氣養(yǎng)陰之生脈飲溫脾腎
，益氣陰，助氣化
，復(fù)升降而收全功
。各方應(yīng)用，謹(jǐn)守病機(jī)
，標(biāo)本兼顧
，皆以溫陽為主導(dǎo)
，陽旺則陰自消
。
本案中附子與半夏同用
，未見任何毒副反應(yīng)，張仲景《金匱要略》中附子粳米湯既是附子與半夏合用之范例
。
六、喘證、咳嗽（慢阻肺
