大柴胡合小陷胸湯加減治療腹痛腹脹
道醫(yī)
2023-06-25 02:17:55
李xx，男
，24歲
，工人
。1984年2月5日初診。飽餐飲酒后4小時
，感上腹部劇痛，痛引兩脅及左腰部
。先惡寒
，繼則發(fā)熱
，口苦惡心，腹脹便秘
，無胃病及蛔蟲病史
。
檢查：表情痛苦
，呻吟不已，胸腹灼熱
，上腹脹
，有壓痛
，以左側(cè)明顯。體溫38.8℃
，血壓正常
。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)14000/mm3
，嗜中性粒細(xì)胞86%
，淋巴細(xì)胞14%
。血清淀粉酶500單位（蘇氏法）
。舌質(zhì)紅、苔黃膩
，脈弦數(shù)。
辨證：肝膽氣滯
，郁而化熱
，胃腸積熱，升降失調(diào)
。
治法：疏利肝膽
，通腑瀉熱
。
方藥：大柴胡合小陷胸湯加減
。
柴胡12g，黃芩10g
，白芍15g
，木香10
，玄胡10g
，生大黃15g，川樸10g
，川楝子6g
，枳實10g，全瓜蔞20g，半夏10g
，連翹10g。
二診（2月6日）：上方日進2劑
，大便五次
，瀉下粘臭便甚多。上腹脹痛減半
，僅有低熱
。上方小其量日服一劑
，續(xù)進三付
。
三診（2月9日）：腹脹
、腹痛
、發(fā)熱消失，唯口苦納呆
，以疏肝和胃化濕調(diào)治
。方如下：柴胡6g
，黃芩6g，薏苡仁15g，白豆蔻10g
，川樸花10g
，半夏10g，連翹10g
，蒲公英10g
，谷芽、麥芽各12g
，甘草6g
四診（2月12日）：上方服三劑后，諸恙悉平，血淀粉酶及血常規(guī)檢查均正常
。囑停藥注意調(diào)理飲食。
按：本案西醫(yī)診斷為“急性胰腺炎”
。綜合舌、脈
、證
，辨證為肝膽郁滯，胃腸積熱
，傳導(dǎo)失常
，升降失調(diào)
。飽食飲酒易生濕熱，本例是熱重于濕。初診時用大柴胡合小陷胸湯加減治療
。方中柴胡、黃芩、木香等疏利肝膽
；大黃
、全瓜蔞、枳實、川樸
，半夏等瀉熱通腑，行氣導(dǎo)滯
，降逆止嘔；玄胡
、川楝子
、白芍疏肝理氣止痛
；連翹清透郁熱
。初診以此方日進兩劑
，是遵急癥急攻、揚湯止沸不如釜底抽薪之意。果然收到腹痛頓減熱退的效果
。若杯水車薪
，豈不延誤病情！因邪熱退腑氣通
，二
、三診則按原方加減，調(diào)治而愈
。
——本段摘自《醫(yī)案叢刊 雜病論治》
坑色變外感河內(nèi)想起辯證要點是什么
長期以來，外感病存在著“寒”和“溫”兩大學(xué)派
。不同學(xué)派在不同的歷史條件下
，先后總結(jié)出“六經(jīng)辨證”
、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”
。但任何一種辨證法，均不能概括外感病發(fā)生
、發(fā)展的全過程
。為此
，在兩大學(xué)派的指導(dǎo)下
，通過反復(fù)實踐
，深刻體驗，總結(jié)出一個統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)──五期辨證法
。即惡寒表證期
、表里同病期
、入里化熱期
、入營動血動風(fēng)期和陰陽損傷期。這是外感病診斷和治療的五個階段
，也是五個關(guān)鍵
。盡管外感病千變?nèi)f化，但一般不外這五個時期。觀察病情的發(fā)展變化
，必須掌握這五個關(guān)鍵
。治療的方法和方劑
，也應(yīng)根據(jù)這五個階段隨機應(yīng)變
。它不但可以包括三大辨證法的全部內(nèi)容
，并且可以概括外感病的全過程
，乃至與八綱辨證
、臟腑辨證相結(jié)合
。所以它更切合于臨床
，亦有利于寒溫的統(tǒng)一。現(xiàn)列表3-1說明之。
表3-1 五期辨證法與其他辨證法的關(guān)系
五期辨證 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 二焦辨證
惡寒表證期 表寒 表
、寒
、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表熱 表、熱
、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表里同病期 半表半里
、實 肺
、膽
、募原 少陽 氣 上焦
、中焦
入里化熱期 里、熱
、實 胸
、肺、胃
、腸 陽明 氣 中焦
入營動血動風(fēng)期 里、熱
、實 心包、肝 厥陰 營
、血 上焦
、下焦
陰陽損傷期 陰虛 里
、熱
、虛 肝、腎 厥陰
、少陰 營、血 下焦
陽虛 里、寒
、虛 心、脾、腎 太陰
、少陰 營、血 上焦中焦、下焦
不論寒溫
，均為外邪所侵而發(fā)病
，初期都有表證，所不同者
，無非是感受的外邪不同而已
。表寒者
，用辛溫解表法
；表熱者
，用辛涼解表法
。臨床可根據(jù)六淫的兼夾
，及發(fā)病季節(jié)，地處環(huán)境
，病人體質(zhì)，平素宿疾等方面的因素
，予以相應(yīng)的加減即可
。繼而發(fā)展為表里同病
，此期亦有不少共性
。若外邪入里化熱后，則更無必要去分辨是傷寒還是溫病
。試設(shè)一位臨床表現(xiàn)為白虎湯證的病人來就診
，有誰能辨清是傷寒還是溫病?又有什么必要去辨清是傷寒還是溫病?有是證
，用其法
，用其方
。至于溫病的入營動血動風(fēng)
，恰恰可以彌補《傷寒論》的不足。它們的后期，傷寒雖易傷人陽氣
，但亦可熱化傷陰
；溫病雖易耗損陰津
，但也可出現(xiàn)傷陽
。況且陰陽互根
，陰虛可以損陽，陽虛可以損陰。所以不論寒溫
，見陰虛者，則滋陰，陽中求陰
；見陽虛者
，得扶陽，陰中求陽
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？梢姾疁卦诒孀C施治的原則下
，是應(yīng)該統(tǒng)一的
，亦是完全能夠統(tǒng)一的
。
一
、 惡寒表證期
此期為外感病初期
，外邪從皮毛而入
，或從口鼻而入
，臨床出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛
、項強、無汗或少汗
、咽癢
、咳嗽、鼻塞
、流涕
、舌苔薄白
、脈浮等一系列外邪侵犯太陽衛(wèi)表的證候
。其特點是發(fā)熱和惡風(fēng)寒同時存在，所謂“有一分惡寒
，即有一分表證”
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！暗珢猴L(fēng)寒消失后
，身熱稽留
，而無其他新的變化
，這時仍屬表證。所以惡風(fēng)寒的存在與消失后有無新的變化，是診斷外感病初期傳變的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·溫病一得》)
。它包括了太陽病
、衛(wèi)分證和部分上焦肺的病癥。一般可分為表寒與表熱兩大類型
。由于病邪有風(fēng)
、熱
、濕
、燥
、寒、癘之分
，季節(jié)有春、夏
、長夏
、秋
、冬之異
，以及體質(zhì)和反應(yīng)性等方面的因素，臨床常見的證型見表3-2(限于篇幅，突出重點
，此僅列主要證型
，其類方及加減均略，以期綱舉目張。下同)
。
表3-2 惡寒表證期證治簡表
證型 主要脈證 主治 主方
表寒 寒束衛(wèi)表 頭痛發(fā)熱
，惡寒無汗
，身疼咳喘，苔薄白，脈浮緊 發(fā)汗解表 麻黃湯
營衛(wèi)不調(diào) 頭痛發(fā)熱
，汗出惡風(fēng)，鼻鳴聲重
，苔薄白
，脈浮緩 調(diào)和營衛(wèi) 桂枝湯
寒濕遏表 惡寒身重
，骨節(jié)疼痛
，微熱少汗
，苔白膩，脈濡緩 除濕解表 麻黃加術(shù)湯
涼燥犯表 頭痛身熱
，惡寒無汗
，唇燥干咳
，苔白欠潤
，脈浮緊 潤燥解表 杏蘇飲
氣虛感冒 發(fā)熱惡寒
，頭痛鼻塞
，倦怠氣短，舌淡苔白
，脈浮弱 益氣解表 參蘇飲
陽虛受寒 惡寒微熱
，頭疼身痛
，肢冷聲低
，舌淡苔白，脈沉弱 助陽解表 麻附細(xì)辛湯
表熱 風(fēng)熱襲表 發(fā)熱惡風(fēng)
，咳嗽口渴
，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 疏風(fēng)解表 銀翹散
暑熱寒閉 頭痛發(fā)熱
，身形拘急，脘悶心煩
，苔白膩
，脈濡數(shù) 清暑透表 新加香薷飲
濕熱著表 身熱不揚
，頭目脹痛
，身重脘痞，苔白膩
，脈濡緩 化濕解表 藿香正氣散
溫燥侵表 頭痛發(fā)熱
，惡風(fēng)干咳
，咽干鼻燥
，苔薄少津，右脈數(shù)大 潤燥疏表 桑杏湯
血虛感冒 頭痛身熱
，微惡風(fēng)
，心悸
，少華，舌淡苔白
，脈浮細(xì) 養(yǎng)血解表 蔥白七味飲
陰虛冒風(fēng) 頭痛發(fā)熱
，微惡風(fēng)，咽干煩渴，舌紅少苔
，脈浮細(xì)數(shù) 滋陰解表 加減葳蕤湯
感受疫癘 高熱
，有局部紅腫熱痛，具傳染性舌紅
，苔黃
，脈數(shù) 清熱解毒 普濟消毒飲
為了執(zhí)簡馭繁
，臨證時可用僵蟬三拗宣肺湯加減治之
。
僵蟬三拗宣肺湯方
僵蠶10g 蟬衣10g 牛蒡子10g 麻黃10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g
【加減】惡寒無汗
，脈浮緊加桂枝、蔥白
；汗出惡風(fēng)
，脈浮緩去麻黃，加桂枝
、白芍；但咳
、身熱不甚加桑葉、菊花
；發(fā)熱
、咽痛
，口微渴
，脈浮數(shù)加金銀花、連翹
；熱甚
，或咳喘加生石膏
、三葉青；咳喘痰鳴肺熱者加地龍、百部
、葶藶子
；寒飲咳喘痰稀白者加細(xì)辛
、干姜、五味子
；熱郁胸膈
、心煩懊儂加瓜蔞皮
、梔子；頭痛甚、寒加川芎
、細(xì)辛
、白芷；熱加川芎
、菊花
、蔓荊子
；項強加葛根
、羌活；口渴加蘆根、天花粉
；鼻塞甚加辛夷、蒼耳子
；咽喉腫痛加野蕎麥根
、土牛膝
、板藍根；聲音嘶啞加木蝴蝶
、鳳凰衣
、老蟬
；身熱不揚、苔白膩兼濕邪者
，合藿樸夏苓湯
；高熱甚
，局部紅腫熱痛或具傳染性者，去麻黃
、豆豉
，加紅白重樓
、大青葉、蒲公英、生石膏
；氣虛加黃芪
、黨參
、蘇葉
；血虛加丹參
、生地
、白芍、當(dāng)歸
；陰虛加玉竹
、玄參
、天花粉、石斛
；陽虛加黃芪
、附子
、細(xì)辛等。
【方解】外感病
，乃六淫之邪
，侵襲太陽衛(wèi)表
，由表入里
。故治療只宜表透為要
，勿使邪毒內(nèi)犯，促其外達
。此即葉天士所謂 “在衛(wèi)汗之可也”
。方中蟬衣輕清靈透而性涼
，有以皮達皮之妙
，善解外感風(fēng)熱，利咽止咳
，且有抗過敏
、抗應(yīng)變
、抗病毒等多種功效
。僵蠶辛平
，朱良春先生謂其 “功能散風(fēng)降火
，化痰軟堅，解毒療瘡……對溫邪感染最為適宜”
。在長期醫(yī)療實踐中體會到該兩藥相互配用
，相得益彰
，兼擅表透與解毒之功，為治熱病不可多得之對藥。善用此對藥者
，當(dāng)首推楊栗山先生。他在《傷寒溫疫條辨》自創(chuàng)的15首方劑中，全部用了此對藥
，其中以升降散(僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃)最為著名
。謂其“一升一降
，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”
。惟外感初期用大黃
，為大多數(shù)醫(yī)家所顧忌
。故用牛蒡子以替代
。牛蒡子，《藥品化義》謂其“能升能降
，力解熱毒，味苦能消火，帶辛能疏風(fēng)……凡肺經(jīng)郁火
，肺經(jīng)風(fēng)熱
，悉宜用此”
。麻黃辛溫
，有發(fā)汗解表，止咳平喘
，宣肺利水之功。與杏仁
、甘草配伍
，名三拗湯
，以泄肺而利氣
。豆豉善擅表透之功，張鏡人先生家?guī)状俗顬橥瞥绱宋?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，邪在衛(wèi)表，配蔥白
；外邪入里
，配梔子
；邪入營血，配生地
。裘吉生先生對銀翹散中豆豉一味十分贊賞
，謂其“微辛微溫
，發(fā)汗而不傷陰，辛涼劑中參此
，又無涼遏之弊
，誠為佳品。”故本方具有疏風(fēng)解表、宣肺止咳之功
。適應(yīng)一切外感病初期
。在辨證施治的原則下
，根據(jù)外邪性質(zhì)，病人體質(zhì)
，平素宿疾
，病程傳變的不同階段
，采用對癥加減
，靈活化裁
，充分發(fā)揮它們的協(xié)同作用
，便可擴大其運用范圍，均能獲得理想的效果
，從而更進一步證明了寒溫不但辨證綱領(lǐng)可以統(tǒng)一
，處方用藥亦可以統(tǒng)一
。
二
、 表里同病期
此期為外邪在表未解，逐漸入里
，但又未完全入里
，徘徊于半表半里之間
，形成表里同病
。其特點是既有寒熱頭痛的表證，且易呈現(xiàn)往來寒熱
，發(fā)熱起伏
；又有胸脅苦滿
，煩渴嘔惡
，下利或便秘的里證
。它包括了少陽病
、部分太陽病
、太陰病、氣分膽以及邪伏募原等病證
。范圍較廣
，觸及面亦大。臨床常見的證型見表3-3
。
表3-3 表里同病期證治簡表
證型 主要脈證 主治 主方
表里同病 表寒下利 惡寒發(fā)熱
，頭項強痛
，無汗咳喘
，下利
，脈浮緊 解表和里 葛根湯
表寒里熱 惡寒發(fā)熱
，身疼痛，不汗出而煩躁
，苔薄白，脈浮緊 解表清里 大青龍湯
表寒內(nèi)飲 惡寒發(fā)熱
，無汗咳喘
，心下有水氣，苔薄白
，脈浮滑 散寒化飲 小青龍湯
邪與水結(jié) 發(fā)熱心悸
，小便不利
，欲飲或水入則吐
，苔白潤
，脈浮大 化氣行水 五苓散
表里俱實 憎寒壯熱，頭昏目赤
，便秘尿赤，胸膈痞滿，脈浮數(shù) 解表通里 防風(fēng)通圣湯
里寒兼表 表未解
，有寒熱，心下痞，時下利
，舌淡苔白
，脈浮遲 溫中解表 桂枝人參湯
邪在少 陽募原 偏熱 邪在少陽 往來寒熱
，胸脅苦滿，心煩喜嘔
，口苦咽干
，脈弦 和解少陽 小柴胡湯
少陽兼表 發(fā)熱惡寒
，肢節(jié)煩痛
，微嘔不欲食
，苔薄白，脈浮弦 和解散表 柴胡桂枝湯
少陽兼里 發(fā)熱
，汗出不解，心下急
，煩，嘔
，便秘，苔黃膩
，脈弦實 和解攻下 大柴胡湯
偏濕 邪留三焦 寒熱起伏，入夜尤甚
，煩渴，泛惡
，尿赤，苔膩
，脈弦數(shù) 分消走泄 蒿芩清膽湯
邪伏募原 寒甚熱微，身痛肢重
，嘔逆脹滿，苔厚膩
，脈緩 宣透募原 達原飲
本節(jié)重點就邪在少陽氣分膽的病變簡述之，臨床可用柴胡青蒿和解湯加減治之
。
柴胡青蒿和解湯方
柴胡10g 黃芩10g 青蒿10g 半夏10g 陳皮5g 山梔10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大棗10g
【加減】肢節(jié)煩痛加桂枝；大便秘結(jié)加大黃
；胸脅脹痛加川楝子、玄胡
；嘔惡甚合溫膽湯；瘧疾
、邪伏募原加草果、檳榔
；體虛加人參；婦人行經(jīng)感冒
、熱入血室加丹參、桃仁
、紅花。
【方解】少陽為三陽之樞
，外邪一旦侵犯少陽，徘徊于半表半里之間
，外與太陽爭而為寒，內(nèi)與陽明爭而為熱
，故呈往來寒熱，發(fā)熱起伏
。三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾
，膽熱犯胃，胃失和降
，故見口苦脅滿，心煩喜
，嘔等癥；方中柴胡輕清升散
、疏邪透表
，為少陽專藥；青蒿
、豆豉協(xié)柴胡清透邪熱
；配黃芩
、梔子苦寒清泄少陽膽腑相火
，瀉心肺之熱；半夏
