四逆湯組成,證候分析,方解,醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-25 02:36:11
四逆湯
、四逆加人參湯
、干姜附子湯
、通脈四逆湯
、白通湯
、通脈四逆加豬膽湯、白通加豬膽汁湯
、茯苓四逆湯等
，皆系四逆湯加減方劑，故一般稱為四逆湯類方
。八方統(tǒng)為溫經(jīng)之劑
，而前五方純?yōu)闇亟?jīng)救陽藥；后三方
，則救陽之中還著意固陰
，故以其為次第。
[方劑組成]甘草二兩（炙）
，干姜一兩半
，附子一枚（生用，去皮
，破八片）
。
案.png)
上三味，以水三升
，煮取一升二合
，去滓，分溫再服
。強(qiáng)人可大附子一枚
，干姜三兩。
[主治]29
，91
，92，225
，277
，323，324
，353
，354，377
，388
，389條以上條文指出本方可用于：①發(fā)汗太過或誤治，致亡陽證（29）
，②傷寒誤下
，表證未除而里虛寒為急的證治（91），③表證脈反沉和少陰病脈沉的證治（92
，323）
，④陽衰陰盛膈上有寒飲證（324），⑤少陰陽衰陰盛證（354），⑥太陰下利證（277）
，⑦表熱里寒
、虛陽外越，外陽內(nèi)陰
、內(nèi)寒外熱等真寒假熱證（225
，353，377
，388
，389）
[證候分析]四逆湯主治少陰陽虛寒化證，乃因心腎陽氣虛寒
，陰寒內(nèi)盛所致
。證以惡寒踡臥
，精神萎靡
，四肢厥逆，下利清谷
，嘔不能食
，或食入則吐，口不渴或渴喜熱飲
，小便清白
，舌質(zhì)淡苔自滑，脈浮而遲或脈沉微等為主
。至于真寒假熱證
，卻主要為表雖熱而脈遲，則知陰寒在里
，而兼下利清谷
；虛陽在外，故脈見浮
，為表熱里寒證（225）
；大汗出熱不退，或身有微熱
，是虛陽浮越于外的假象
，陰寒內(nèi)盛，脾腎陽衰
，不能溫經(jīng)脈達(dá)四肢
，故見內(nèi)拘急，四肢痛
，厥逆而惡寒
；嘔而脈弱者，胃中虛寒之故
；下焦虛寒則小便自利（353
，377）
。陽浮上沖則嘔而發(fā)熱、汗出
，陰寒內(nèi)據(jù)則下利而惡寒厥逆
、四肢拘急、脈微欲絕
、小便自利（388
，389）。皆由陰寒內(nèi)盛
、陽不潛藏
，陽氣外浮，而致內(nèi)寒外熱
、陽極似陰
、外陽內(nèi)陰之證，亦即四逆湯適應(yīng)證
。從病案分析中
，甚至還可見到譫狂奔走、吐衄
、發(fā)斑
、面目紅赤等其他假熱之征。夫六經(jīng)為病
，惟少陰病證最難辨
。劉渡舟說：“仲景所述少陰病的脈微細(xì)，但欲寐
，小便數(shù)而白
，背惡寒，四肢厥冷等證
，此皆人之易知而易辨
。其所難者是，雖有惡寒
，甚者反不覺寒
，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒
，殊不知厚衣近火即怕寒也
。也有善瞌睡而精神不振者，實(shí)即‘但欲寐’之漸
，稍不留心
，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意
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！辈粌H如此，臨床如見脈浮而遲
，脈七
、八至按之不鼓擊者，又當(dāng)精審細(xì)察
，才不致認(rèn)假為真
。
再如上述證候發(fā)展過程中，有時(shí)于陰寒證中見到發(fā)熱
、汗出
、身有微熱或煩躁不寧之象，或偶見譫語發(fā)狂
、棄衣奔走者
，吐血、衄血
、身有斑點(diǎn)者
，面赤
、目赤
、顏有浮光者，均當(dāng)仔細(xì)辨析
，弄清隱微曲折之狀
，辨清寒熱真假。這對(duì)治療有陰陽離決之勢的陰盛陽衰重證
，能收到挽回生命
、轉(zhuǎn)危為安的效果。
[方解]錢潢云：“四逆湯者
，所以治四肢厥逆而名之也
。此以真陽虛衰，陰邪肆逆
，陽氣不充于四肢
，陰陽不相順接，故手足厥冷也
。其以甘草為君者
，以甘草甘和而性緩，可緩陰氣之上逆
。干姜溫中
，可以救胃陽，而溫脾土，即所謂四肢皆稟氣于胃
，而不得至經(jīng)
，必因于脾，乃得稟焉
，此所以脾主四肢也
。附子辛熱，直走下焦
，大補(bǔ)命門之真陽
，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)
，而騰達(dá)于四肢
，則陽回氣暖，而四肢無厥逆之患矣
。是以名之曰四逆湯也
。”
陰盛格陽醫(yī)案
張氏仆
，病經(jīng)五日
，發(fā)熱脈沉微，口燥
，煩躁不眠
。曰發(fā)熱為陽，脈沉微為陰
，少陰癥似太陽也
。口燥
、煩躁
，乃邪氣內(nèi)擾，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯
，以溫少陰之經(jīng)
，而驅(qū)內(nèi)陷之邪，或以孑身安得陰證
，別商瓜蔞滋解之法
，癥益甚。再脈之沉微轉(zhuǎn)為虛散
，已犯條款
，不得已，惟四逆湯一法
，或亦可挽回
，遂連進(jìn)二服
，是夜得睡，明日熱退脈起而安
。 （《續(xù)名醫(yī)類案》）
按：此證為少陰陰盛格陽證
。脈沉為里，微為陽虛
，如井水之無波
，如堅(jiān)冰之無氣，故治法當(dāng)溫而不當(dāng)發(fā)汗
。少陰無表熱
，惟脈沉反見發(fā)熱者，為太陽少陰表里同病
。仲景曰：“少陰病
，始得之，反發(fā)熱
，脈沉者
，麻黃細(xì)辛附子湯主之?div id="d48novz" class="flower left">
！北景赋醯貌r(shí)與此條病機(jī)一致
，法當(dāng)溫經(jīng)散寒，表里兼顧
。馬元儀擬投麻黃細(xì)辛附子湯
，就是按“太少兩感證"論治的。但當(dāng)時(shí)人多疑之
，拒服其方
，而據(jù)口燥
、煩躁不眠之癥
，別用寒涼滋解之法，更傷少陰陽氣
，以致發(fā)熱
、煩躁不但不退，其脈由沉微而變?yōu)樘撋?div id="jfovm50" class="index-wrap">，陰寒更甚
，元陽大虛，而形成陰陽格拒的陰盛格陽證
。所以
，終由馬元儀用四逆湯后，才得眠安熱退
，脈起而病痊
。
——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》
戴麗三的經(jīng)典醫(yī)案
傷寒太陽少陰兩感證
李××
，女，十八歲
。因感寒后發(fā)熱四十余日不退
，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，癥狀如故
，前來就診
。癥見：胸滿、食少
，日晡發(fā)熱
，惡寒踡臥，不思水飲
，二便自利
。面色晦暗而黑，舌潤滑
，脈沉細(xì)如絲
。查閱所服中醫(yī)處方，有按陽虛治者
，曾用四逆湯
、白通湯；有按陰虛治者
，曾用青蒿
、地骨皮、鱉甲之類及甘露飲等
，均無效
。按脈癥分析，顯系不足之陰癥
。滋陰固非所宜
，但為何用扶陽之四逆、白通亦無效?反復(fù)思之
，此癥之發(fā)熱
，系太陽氣機(jī)被寒邪郁閉，未能及時(shí)解散
。太陽之里為少陰(足太陽膀胱與足少陰腎相
表里)
，寒邪入里，真陽失運(yùn)
，此為傷寒太陽
、少陰兩感之重癥。四逆湯雖能扶陽
，但不能驅(qū)邪外出
；白通湯亦交陰陽之方
，但所交者系心腎之陰陽(蔥白引心中之陰下交于腎，附子引腎中之陽上交于心)
，不能交表里之陰陽
，故無效。此癥之治
，全在交表里之陰陽
，溫經(jīng)解表，乃用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯
；處方：黑附片60克 麻絨6克北細(xì)辛3克
，此方，據(jù)清代醫(yī)家鄭欽安云：乃交陰陽之方
，亦溫經(jīng)散寒之方也
。夫附子辛熱，能助太陽之陽而內(nèi)交于少陰
。麻黃 苦溫
，細(xì)辛辛溫，能啟少陰之精而外交于太陽
。仲景取微發(fā)汗以散邪
，實(shí)以交陰陽也。陰陽相交
，邪自立解
。翌日復(fù)診：服藥一劑，發(fā)熱竟退
，余癥亦減
。宜扶陽抑陰，交通心腎陰陽
，處以下二方： 第一方
，四逆湯： 黑附片60克 干姜12克 甘草6克 第二方，白通湯： 黑附片60克 干姜15克 蔥白3個(gè) 上二方
，交叉各服三劑后
，精神大佳，飲食增進(jìn)而愈
。 [按]：《內(nèi)經(jīng)》謂：其兩感于寒而病者，必'不免于死
。 (《素問·熱論》)所謂兩感
，指陽經(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)感受寒邪而致病，亦有表里同病之意
。在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代.尚無完善治法
，故列為死癥
。至仲景時(shí)代，則發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論
，豐富了臨床治療方法
。這是一大進(jìn)步?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！秱摗肪驼f：少陰病
，始得之，反發(fā)熱而脈沉者
，麻黃附子細(xì)辛湯主之
。發(fā)熱為太陽經(jīng)感受寒邪，脈沉為少陰陽氣不足
，兩感癥也
，故創(chuàng)麻黃附子細(xì)辛湯，交表里之陰陽
，溫經(jīng)散寒
，扶正祛邪，使邪祛而正不傷
，扶正而不礙邪
。藥僅三味，配伍周詳
，效采很好
。
本例即典型之兩感癥，若不急扶少陰之陽
， 開太陽氣機(jī)
，則兩感之邪難有出路，煩不易治
。茲用脈黃附子細(xì)辛湯
，實(shí)屬有是癥，立是法
，用是方
，故危重之癥亦愈。寄語學(xué)者：凡治外感諸癥
，必須熟悉六經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜變化之機(jī)制
， 則病情自無遁形，而施治始可中的
。
補(bǔ)腎的最佳選擇 四逆湯加黃芪當(dāng)歸
四逆湯加黃芪當(dāng)歸作為一種補(bǔ)腎的食物
，他十分有利于提高男生的體力以及抵抗能力，同時(shí)她對(duì)男生的肝功能
、腎功能具有十分大的效果
。平常一定要長期食用
，絕對(duì)不能過多食用，避免上火
。吃這種食物
，一定要多加調(diào)養(yǎng)，多加休息
。
當(dāng)歸四逆湯
。 組成劑量：當(dāng)歸12，桂枝9
，白芍10
，細(xì)辛3，炙甘草3
，通草6(克)
，紅棗4枚我個(gè)人喜歡用的劑量：當(dāng)歸12，桂枝12
，白芍12
，細(xì)辛5，炙甘草5
，通草8(克)
，紅棗4枚 功能主治：血虛受寒，癥見手足厥冷
，舌淡苔白
、脈沉細(xì)或脈細(xì)欲絕者。原因：平時(shí)血虛
，外感寒邪
，導(dǎo)致氣血被寒邪阻滯，流行不暢
。 1
、血虛頭痛：平時(shí)有貧血，但是四肢冰涼
。血虛受寒
，肝經(jīng)有寒導(dǎo)致頭頂頭痛。2
、痛經(jīng)：月經(jīng)經(jīng)常錯(cuò)后
，有血塊，顏色暗黑
。說明血虛有寒
。 當(dāng)歸四逆湯加元胡12，肉桂5(克)
。 3
、四肢麻木：四肢冰涼，經(jīng)常麻木
。當(dāng)歸四逆湯加黃芪15
，生姜15，配合后愛紅參氣血湯服用
。 4
、手遇冷水發(fā)白發(fā)痛，有時(shí)變紫：血虛循環(huán)不暢導(dǎo)致末梢血管痙攣和供血不足
。當(dāng)歸四逆湯加黃芪30
，雞血藤20(克)。服用15付可康復(fù)
。 5
、女性性冷淡：手腳冰涼而性欲低下者。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：組成由當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸二升
，生姜半斤
。 功用溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈
，和中止嘔
。
主治：血虛寒凝，手足厥逆
，兼寒邪胃
，嘔吐腹痛者。我們說這個(gè)當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯是一個(gè)當(dāng)歸四逆湯主要的一個(gè)附方
。所以它的主治證候
，仍然有血虛寒凝，手足逆冷
，同時(shí)它又內(nèi)證
，寒邪直中，還有犯胃
，犯胃嘔吐腹痛
，而用到當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，往往臨床它還有制酸作用
。
?「四逆」不是「回逆」
?《金匱要略》中的「奔豚湯」以「奔豚」命名
，「奔豚」既是病名，也是癥狀
，可見仲景以癥狀命名的方劑并非四逆湯一個(gè)
。四逆湯作為回陽救逆主方，只要治療心腎陽衰、陰寒內(nèi)盛所致的證候
，不論有無「四逆」
，均可應(yīng)用?div id="jfovm50" class="index-wrap">！改妗怪荒苋ゾ?div id="jfovm50" class="index-wrap">、去解除或治療，改「四逆」為 「回逆」
，實(shí)為邪正不分
。若真的要改，「救逆」要比「回逆」更確切
。
河南中醫(yī)學(xué)院梁華龍先生于2015年5月7日在《中國中醫(yī)藥報(bào)》「學(xué)術(shù)與臨床版」發(fā)表《「四逆」與「回逆」》一文
，認(rèn)為「四逆」當(dāng)為「回逆」，「四逆湯」當(dāng)為「回逆湯」
。其理由有四：
1.「四逆湯」的命名方法值得商榷
；
2.四逆湯的主治病證中沒有提到四逆，用四逆湯治療名不正言不順
；
3.要改變「逆」的四肢厥冷癥狀
，就要回復(fù)到「順」的陽氣敷布狀態(tài)，故曰「回逆」
；
4.傳抄之誤
，誤「回」為「四」。
筆者認(rèn)為
，上述四點(diǎn)理由
，均難以成立。茲簡述如下
。
「孤證不引」不可任意擴(kuò)大適用范圍 梁華龍先生認(rèn)為：《傷寒論》中方劑命名方法
，可分為3類：以藥物名稱命名；沿襲六神方名稱
；以方劑功能命名
。而以癥狀命名方劑的，只有所謂「四逆湯」
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？梢姡杆哪鏈沟拿椒ㄖ档蒙倘?div id="d48novz" class="flower left">
。
眾所周知
，中國史學(xué)傳統(tǒng)中有「孤證不引」的規(guī)范，這里的「引」
，是指引用史料典籍中的話證明自己的觀點(diǎn)
，現(xiàn)在通常稱作「孤證不立」。僅僅因?yàn)槠洫?dú)一無二，就將其打入另類
，并進(jìn)行修改
，這是對(duì)「孤證不引」原則的任意擴(kuò)大。
事實(shí)上
，《金匱要略》中的「奔豚湯」以「奔豚」命名
，「奔豚」既是病名
，也是癥狀
，可見仲景以癥狀命名的方劑并非四逆湯一個(gè)。若認(rèn)為「奔豚」不是癥狀而是病名
，即「奔豚湯」是以病名命名的方劑
，那么《金匱要略》中以病名命名的方劑僅「奔豚湯」一方，是不是也要把它改一改呢
？
筆者認(rèn)為
，若把「孤證不引」任意擴(kuò)大到所有獨(dú)一無二的事實(shí)或觀點(diǎn)上去質(zhì)疑，則會(huì)產(chǎn)生懷疑一切
、隨意修改前人觀點(diǎn)的后果
，進(jìn)而引起極大的混亂。
「四逆湯」并非僅治療「四逆」一證 梁華龍先生提出
，「厥逆并稱時(shí)
，則是以虛寒為主的四逆癥狀」，又認(rèn)為「《傷寒論》中使用四逆湯類共有16處
，其中癥狀中有『厥』的3條
，『厥逆』的2條，『厥冷』的2條」
，卻又說「使用四逆湯類的原文中
，沒有一條確定有『四逆』癥狀」。
事實(shí)上
，仲景善用省文
、借代等筆法。如麻黃湯主治風(fēng)寒表實(shí)證
，但我們不能要求麻黃湯主治證中必須有脈浮緊
；小柴胡湯是少陽病主方，我們也不能要求必須有「口苦
、咽干
、目眩」才能用小柴胡湯
。而四逆湯中有7條明確載有主治「厥」「厥逆」「厥冷」
，這已很能說明問題。
要求四逆湯主治證必須有「四逆」字樣，并且就算有「四逆」癥狀
，換一種說法都不行
，則未免有些膠柱鼓瑟。
筆者認(rèn)為
，四逆湯作為回陽救逆的主方
，只要是心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛所致的證候
，不論有無「四逆」
，均可應(yīng)用。仲景在用四逆湯時(shí)提到的「厥」「厥逆」「厥冷」等
，都是「四逆」的同義語
，不能因?yàn)椤甘褂盟哪鏈惖脑闹校瑳]有一條確定有『四逆』癥狀」
，就要改「四逆」為「回逆」
。
不可把「回陽救逆」說成是「回逆救陽」 梁華龍先生認(rèn)為，一般而言
，人體的陽氣是從胸腹向四肢發(fā)散敷布的
，稱之為「順」，所以感覺冷時(shí)四肢先涼
，而感覺熱時(shí)則頭胸先熱
。由于陰寒的相對(duì)過盛或者陽氣的相對(duì)不足，或者人體氣機(jī)的升降出入失常
，不能正常地向四肢發(fā)散敷布
，就會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷，稱之為「逆」或「厥」
。要改變這種「逆」的四肢厥冷癥狀
，就要回復(fù)到「順」的陽氣敷布狀態(tài)，故曰「回逆」
。
筆者認(rèn)為
，「厥逆」既然是「由于陰寒的相對(duì)過盛或者陽氣的相對(duì)不足」，正確的治法就應(yīng)該是「救逆」或者「回陽」
。
「回」
，梁華龍先生認(rèn)為「有回復(fù)、返回
、返還的意思
。」既如此
，回的對(duì)象應(yīng)該是陽氣
，而不是代表陰寒內(nèi)盛的「手足厥逆」
。
后世把四逆湯的作用歸納為扶正祛邪的「回陽救逆」。救
，有解除
、治療之意?div id="m50uktp" class="box-center"> ！吨芏Y·地官司》校注云：「救
，猶禁也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！埂墩f文解字》云：「止也」
。可見
，說恢復(fù)
、返回、返還陽氣可
，而說恢復(fù)、返回
、返還陰寒內(nèi)盛的「手足厥逆」則不可
。
「逆」只能去救、去解除或治療
。改「四逆」為 「回逆」
，實(shí)為邪正不分。若真的要改
