麻杏苡甘湯合四物湯加減治療行痹醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-25 03:09:11
楊xx
，女，62歲
，四川成都市干部家屬
。1980年3月20日初診。
自訴：全自浮腫及游走性疼痛
，已三年余，最近三個多月以來發(fā)作甚劇
，全身大小關(guān)節(jié)無一處不痛
，甚至頸部、背脊俱痛
。經(jīng)在某醫(yī)院治療，內(nèi)服抗風(fēng)濕藥
，外用紅外線照射
，下肢腫消痛減，而上肢如故
，治療無效，因請施治
。
案.png)
檢查：診脈浮弱
，無苔，上肢浮腫
，按之凹陷，良久乃起
，手腕至臂皆用藥物包扎
，吊在胸前，稍事移動則疼痛加劇。若不用藥物敷貼包扎
，則劇痛不能忍受
。此乃某中醫(yī)診為歷節(jié)風(fēng)，所采用的外治法
。二便正常，飲食尚可
，痛似以午后較劇
，且發(fā)潮熱。
辨證：行痹
，風(fēng)寒束表。
治法：祛風(fēng)散寒利濕
，活血通絡(luò)止痛
。
處方：麻杏苡甘湯合四物湯加減
麻黃10克 杏仁10克 薏苡仁30克 當(dāng)歸12克 川芎6克 赤芍10克 生地黃20克 桑枝10克 姜黃10克 黃芪30克 沒藥10克 五靈脂10克 全蝎5克 蜈蚣3條
二劑
3月24日二診：病人服上方后，疼痛大減
，浮腫漸消，已能梳頭
。下午潮熱已兩天未作
。
脈尚浮弱，舌質(zhì)干
、無津、紅
。
處方：
麻黃10克 杏仁10克 薏苡仁30克 當(dāng)歸10克 川芎6克 白芍15克 生地黃30克 黃芪30克 桑枝10克 沒藥10克 甘草6克 五靈脂10克 烏梢蛇30克
二劑
3月28日三診：病人游走性疼痛大減，上肢浮腫大消
，并已陸續(xù)停用外敷藥和西藥，下午潮熱未再出現(xiàn)
，舌質(zhì)已轉(zhuǎn)正常
，脈尚浮弱
。
處方：身痛逐瘀湯加味
黃芪60克 當(dāng)歸10克 川芎6克 生地黃30克 赤芍10克 桃仁10克 紅花10克 羌活10克 秦艽10克 地龍10克 姜黃10克 烏梢蛇30克 甘草5克
二劑
4月29日四診：病人服上方八劑后，浮腫疼痛全部消失
，精神大為好轉(zhuǎn)，飲食亦增
，乃用薯蕷丸善后
。
懷山藥120克 黃芪60克 潞黨參30克 全當(dāng)歸30克 川芎15克 白芍30克 生地黃30克 阿膠30克 大豆卷60克 羌活20克 防風(fēng)20克 柴胡15克 杏仁30克 薏苡仁60克 大棗100克 神曲30克 麥門冬30克 甘草30克 白蘞15克
上藥共碾細(xì)未，煉蜜為丸
，每丸重9克
，每日早晚各服一丸。
按：《金匱要略》說：“病者一身盡痛
，發(fā)熱，日晡所劇者
，名風(fēng)濕……
，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！苯癫≌呙}浮弱
，浮為在表
，弱乃正氣不足，不能勝邪
，午后疼痛加劇
，且發(fā)潮熱，凡此種種
，皆風(fēng)寒束表之征，與麻黃杏仁薏苡甘草湯所主之證相合
。但病已三年
，正氣累虧，邪乘虛入
，稽留經(jīng)絡(luò)，故除用麻杏苡甘湯祛風(fēng)散寒利濕之劑外
，用四物湯加桑枝
、姜黃、沒藥
、五靈脂、蜈蚣
、全蝎等活血通絡(luò)止痛
，加黃芪補(bǔ)氣固衛(wèi)，用量多于麻黃三倍
，意在使之微汗而不過汗
，四劑表解痛減
。乃以身痛逐瘀湯加黃芪治其久痹，八劑腫消痛止
，因用薯蕷丸加減善后
。此類病癥，涉及氣血
，需多服久服，方可不發(fā)。
凡有舊疾者
，每遇表證，舊病往往加劇
。惟按仲景先表后里或表里同治之法施治
，方可取效。
——本段摘自《中國當(dāng)代中醫(yī)專家臨床經(jīng)驗薈萃 4 疑難雜病治驗錄》
解表的解表藥的藥理作用參考
經(jīng)過大量實(shí)驗
，已證明解表類藥物對某些細(xì)菌、病毒等致病微生物有抑制或殺傷作用
。
對某些病毒有抑制作用者：麻黃
、桂枝、紫蘇
、羌活
、防風(fēng)
、白芷
、生姜、牛蒡子
、桑葉、菊花
、葛根
、升麻等。
對某些革蘭氏陽性球菌有抑制作用者：麻黃
、桂枝、紫蘇
、羌活
、白芷、細(xì)辛
、藁本、薄荷
、牛蒡子
、菊花、桑葉
、菊花等。
對某些革蘭氏陰性桿菌有抑制作用者：桂枝
、紫蘇
、羌活
、防風(fēng)
、白芷、藁本
、細(xì)辛、薄荷
、牛蒡子
、菊花、柴胡等
。
對結(jié)核桿菌有抑制作用者：柴蘇、荊芥
、羌活
、白芷
、細(xì)辛、薄荷
、牛蒡子、升麻等
。
對某些致病真菌有抑制作用者
；桂枝、羌活
、防風(fēng)、白芷
、辛夷
、蔥白等
。
此外，菊花對白喉桿菌及腦膜炎雙球菌
；防風(fēng)
、白芷、細(xì)辛對枯草桿菌
；桂枝對炭疽桿菌；柴胡對瘧疾均有抑制作用
。 【組成】
羌活4.5克
，柴胡4.5克，前胡4.5克
，獨(dú)活4.5克，枳殼4.5克
，茯苓4.5克
，荊芥4.5克，防風(fēng)4.5克
，桔梗4.5克
，川芎4.5克，甘草1.5克
。
【主治】
瘡腫初起。紅腫疼痛
，惡寒發(fā)熱，無汗不渴
，舌苔薄白，脈浮數(shù)
。
【正文】
功用：發(fā)汗解表
，消瘡止痛。
用法：用水一盅半
，煎至八分
，溫服。
禁忌：斟酌
。
方解：荊防敗毒散于敗毒散去參、姜
、薄
，再加荊、防
，故解表發(fā)散之力增強(qiáng)而無益氣扶正之效
，宜于外感風(fēng)寒濕邪而正氣不虛之表證及瘡瘍、癮疹
。 【組成】
蔥白（連根切）9克
，干葛（切）9克，新豉（綿裹）6克
，生姜（切）6克，生麥門冬（去心）9克
，干地黃六9克。
【主治】
血虛外感風(fēng)寒證
。病后陰血虧虛
，調(diào)攝不慎，感受外邪
，或失血（吐血、便血
、咳血
、衄血）之后，感冒風(fēng)寒致頭痛身熱
、微寒無汗
。
【正文】
功用：養(yǎng)血解表。
用法：勞水八升
，以勺揚(yáng)之一千過。上藥用勞水煎之三分減二
，去渣，分三次溫服
，相去行八九里
。如覺欲汗，漸漸覆之
。
禁忌：斟酌。
方解：蔥白七味飲系補(bǔ)血藥與辛溫解表藥并用
，故為治血虛外受風(fēng)寒證之代表方
，臨床應(yīng)用以頭痛身熱、惡寒無汗兼見血虛或失血病史為主要依據(jù)
。 【組成】
生葳蕤9克
，生蔥白6克，桔梗4.5克
，東白薇3克
，淡豆豉12克
，薄荷4.5克，炙甘草1.5克
，紅棗二枚
。
【主治】
素體陰虛，外感風(fēng)熱證
。頭痛身熱
，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不多
，咳嗽，心煩
，口渴
，咽干，舌紅，脈數(shù)
。（本方常用于老年人及產(chǎn)后感冒
、急性扁桃體炎、咽炎等屬陰虛外感者
。）
【正文】
功用：滋陰解表。
用法：水煎
，分溫再服。
禁忌：斟酌
。
方解：本方主治陰虛之體外感風(fēng)熱者
。外感風(fēng)熱，故見頭痛身熱
、微惡風(fēng)寒
、無汗或有汗不暢、咳嗽
、口渴等癥；陰虛之體
，感受外邪
，易于化熱，且陰虛者亦多生內(nèi)熱
，故除上述邪襲肺衛(wèi)的見癥外
，尚有咽干、心煩
、舌赤、脈數(shù)之癥
。治當(dāng)辛涼解表，滋陰清熱
。方中葳蕤（即玉竹）味甘性寒
，人肺胃經(jīng)，為滋陰潤燥主藥
，用以潤肺養(yǎng)胃
、清熱生津，因其滋而不膩
，對陰虛而有表熱證者頗宜；薄荷辛涼
，歸肝
、肺經(jīng)，“為溫病宜汗解者之要藥”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊）
，用以疏散風(fēng)熱
、清利咽喉，共為君藥
。蔥白
、淡豆豉解表散邪，助薄荷以逐表邪
，為臣藥
。白薇味苦性寒
，善于清熱而不傷陰
，于陰虛有熱者甚宜
；桔梗宣肺止咳；大棗甘潤養(yǎng)血
，均為佐藥。使以甘草調(diào)和藥性
。諸藥配伍
，汗不傷陰，滋不礙邪
，為滋陰解表之良劑
。 【組成】
麻黃9克，杏仁9克
，炙甘草6克，生石膏24克
。
【主治】
外感風(fēng)邪，身熱不解
，咳嗽喘逆
，氣急鼻扇，口渴
，有汗或無汗，舌苔薄白或黃
，脈浮而數(shù)者
。
【正文】
功用：辛涼宣泄，清肺平喘
。
古籍論：本方是治療外感風(fēng)寒、郁熱致喘之主方
。若表證仍在
，乃用麻黃宣肺，以發(fā)散在表之寒
。汗出而喘
，為里熱所迫，故用石膏清肺
，清在里之熱
。杏仁輔麻黃以平喘。甘草助石膏以生津
。至此里熱清
，表邪解，則汗自止
，喘自平。
點(diǎn)評：無汗而喘
、身惡寒，主要用麻黃湯
，以辛溫散之
；有汗而喘、身大熱，主要用白虎湯
，辛寒來清之；若有汗
、或無汗
、身無大熱而喘，則宜用麻杏甘石湯兩解
。 【組成】
升麻30克
，芍藥30克，炙甘草30克
，葛根45克
。
【主治】
麻疹初起。疹發(fā)不出
，身熱頭痛
，咳嗽，目赤流淚
，口渴，舌紅
，苔薄而干
，脈浮數(shù)。（本方除用治麻疹外
，亦治帶狀皰疹、單純性瘡疹
、水痘
、腹瀉、急性細(xì)菌性痢疾等屬邪郁肌表
，肺胃有熱者
。）
【正文】
功用：解肌透疹。
用法：上為粗末
。每服三錢（9克
，用水一盞半，煎取一中盞
，去滓
，稍熱服，不拘時候
，一日二三次。以病氣去
，身清涼為度（現(xiàn)代用法：作湯劑
，水煎服，用量按原方比例酌減）
。
禁忌：若麻疹已透
，或疹毒內(nèi)陷而見氣急而粗、喘息抬肩
、鼻翼煽動者
，則當(dāng)禁用
。
方解：麻疹之疾，是由小兒肺胃蘊(yùn)熱
，又感麻毒時疫之邪所致
。若麻疹初起，又遇外邪襲表
，抑遏疹毒外達(dá)之機(jī)
，以致疹發(fā)不出，或疹出不暢
。麻毒
、外邪犯肺，邪正相爭
，清肅失調(diào)，故初起可見身熱頭痛
、咳嗽
、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)癥狀；風(fēng)邪疹毒上攻頭面
，故目赤流淚
；熱灼津傷，則口渴
、舌紅苔干
。治當(dāng)辛涼解肌，透疹解毒
。方中升麻辛甘性寒
，入肺、胃經(jīng)
，解肌透疹
，清熱解毒為君藥。葛根味辛甘性涼
，入胃經(jīng)
，解肌透疹
，生津除熱為臣藥
。二藥相配
，輕揚(yáng)升散，通行肌表內(nèi)外
，對疹毒欲透未透
，病勢向外者，能因勢利導(dǎo)
，故為透達(dá)疹毒的常用組合
。方中芍藥當(dāng)用赤芍，味苦性寒而入血分
，清熱涼血之中兼能活血
，用以解血絡(luò)熱毒
，為佐藥
。使以炙甘草調(diào)和藥性。四藥配伍
，共奏解肌透疹之功
。 【組成】
西河柳15克，荊芥穗3克
，干葛4.5克，蟬蛻3克
，薄荷葉3克
，鼠粘子（炒，研）4.5克
，知母（蜜炙）3克
，玄參6克，甘草3克
，麥門冬（去心）9克
，竹葉（三十片）3克
。
【主治】
痧疹初起，透發(fā)不出
。喘嗽
，鼻塞流涕，惡寒輕
，發(fā)熱重
，煩悶躁亂，咽喉腫痛
，唇干口渴
，苔薄黃而干
，脈浮數(shù)
。
【正文】
功用：透疹解表
，清熱生津。
用法：水煎服
。
禁忌：斟酌
。
方解：升麻葛根湯、竹葉柳蒡湯都有透疹清熱之功而用治麻疹初起
，透發(fā)不出
。但前方專于解肌透疹
，其透散清熱之力較弱，是治麻疹初起未發(fā)的基礎(chǔ)方
；后方不僅透疹清熱之力大
，且兼生津止渴之功，是治麻疹透發(fā)不出
，熱毒內(nèi)蘊(yùn)兼有津傷的常用方
。 組成：柴胡6克
，干葛9克
，甘草3克
，黃芩6克
，羌活3克，白芷3克
，芍藥6克
，桔梗3克。
主治：外感風(fēng)寒
，郁而化熱證
。惡寒漸輕，身熱增盛
，無汗頭痛
，目疼鼻干
，心煩不眠，咽干耳聾
，眼眶痛
，舌苔薄黃，脈浮微洪
。（本方常用于感冒
、流行性感冒
、牙齦炎
、急性結(jié)膜炎等屬外感風(fēng)寒
，邪郁化熱者
。）
功用：解肌清熱。
用法：水二盅
，加生姜三片
，大棗二枚
，槌法加石膏末一錢（3克），煎之熱服（現(xiàn)代用法：加生姜3片
，大棗2枚
，石膏12克，水煎溫服）
。
禁忌：若太陽表邪未入里者
，不宜使用本方
，恐其引邪入里；若里熱而見陽明腑實(shí)（大便秘結(jié)不通）者
，亦不宜使用
。
方解：本方證乃太陽風(fēng)寒未解
，而又化熱入里。外感風(fēng)寒
，本應(yīng)惡寒較甚
，而此惡寒漸輕，身熱增盛者
，為寒郁肌腠化熱所致
。因表寒未解
，故惡寒仍在，并見頭痛
、無汗等癥
。陽明經(jīng)脈起于鼻兩側(cè)
，上行至鼻根部，經(jīng)眼眶下行
；少陽經(jīng)脈行于耳后
，進(jìn)入耳中
，出于耳前，并行至面頰部
，到達(dá)眶下部
；入里之熱初犯陽明、少陽
，故目疼鼻干
、眼眶痛、咽干耳聾
。熱擾心神
，則見心煩不眠
；脈浮而微洪是外有表邪，里有熱邪之佐證
。此證乃太陽風(fēng)寒未解
，郁而化熱
，漸次傳入陽明，波及少陽
，故屬三陽合病
。治宜辛涼解肌
，兼清里熱。方以葛根
、柴胡為君。葛根味辛性涼
，辛能外透肌熱，涼能內(nèi)清郁熱
；柴胡味辛性寒
，既為“解肌要藥”（《明醫(yī)指掌》卷1），且有疏暢氣機(jī)之功
，又可助葛根外透郁熱
。羌活、白芷助君藥辛散發(fā)表
，并止諸痛
；黃芩石膏清泄里熱
，四藥俱為臣藥。其中葛根配白芷
、石膏
，清透陽明之邪熱
；柴胡配黃芩，透解少陽之邪熱
；羌活發(fā)散太陽之風(fēng)寒
，如此配合，三陽兼治
，并治陽明為主
。桔梗宣暢肺氣以利解表
；白芍、大棗斂陰養(yǎng)血
，防止疏散太過而傷陰
；生姜發(fā)散風(fēng)寒
，均為佐藥
。甘草調(diào)和諸藥而為使藥。諸藥相配
，共成辛涼解肌
，兼清里熱之劑
。
本方的配伍特點(diǎn)：溫清并用
，側(cè)重于辛涼清熱
；表里同治
，側(cè)重于疏泄透散
。它和一般辛涼解表以治風(fēng)熱表證之方
，當(dāng)有區(qū)別
。 組成：鮮蔥白10克
，苦桔梗5克
，淡豆豉15克，焦山梔9克
，薄荷葉5克
，連翹6克
，甘草3克
，鮮淡竹葉12克。
主治：風(fēng)溫初期
。證見頭痛身熱
，微寒無汗
，或有汗不多，咳嗽咽干
，心煩口渴
，舌尖紅赤
，苔薄白
，脈浮數(shù)的患者
。
功用：辛涼解肌，疏風(fēng)清熱
。
運(yùn)用：1.本方證是以發(fā)熱惡寒
，咳嗽
，心煩
，口渴
，脈浮為辯證要點(diǎn)。2.用本方可治療急性氣管炎
。 組成：羌活9克
，防風(fēng)9克
，蒼術(shù)9克
，細(xì)辛3克，川芎6克
，白芷6克
，生地6克，黃芩6克
，甘草6克
。
主治：外感風(fēng)寒濕邪
，內(nèi)有蘊(yùn)熱證
。惡寒發(fā)熱，無汗
，頭痛項強(qiáng)
，肢體酸楚疼痛
，口苦微渴
，舌苔白或微黃，脈浮
。（本方常用于感冒
、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
、偏頭痛
、腰肌勞損等屬外感風(fēng)寒濕邪
，兼有里熱者
。）
功用：發(fā)汗祛濕
，兼清里熱
。
用法：水煎溫服
。
禁忌：本方為辛溫燥烈之劑，故風(fēng)熱表證及陰虛內(nèi)熱者不宜使用
。
方解：本方證由外感風(fēng)寒濕邪，兼內(nèi)有蘊(yùn)熱所致
。風(fēng)寒濕邪侵犯肌表
，郁遏衛(wèi)陽
，閉塞腠理，阻滯經(jīng)絡(luò)
，氣血運(yùn)行不暢
，故惡寒發(fā)熱、肌表無汗
、頭痛項強(qiáng)
、肢體酸楚疼痛；里有蘊(yùn)熱
，故口苦微渴
；苔白或微黃，脈浮是表證兼里熱之佐證
。治當(dāng)發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主
，兼清里熱為輔。方中羌活辛苦性溫
