第一篇：
筆者在臨床中最重視脈診與腹診，主要是因?yàn)樗鼈兙哂锌陀^性，是不以病人及醫(yī)生個(gè)人的意志為轉(zhuǎn)移的，能真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)。
其次就是問診
，這是由于事實(shí)上單憑脈診與腹診往往只能判斷證候的病因、病位、病性
，卻很難完全了解由此而引起的所有癥狀。
張景岳的“十問歌”
古代醫(yī)家都是非常重視病人主訴的
。最著名的就是明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中的“十問篇”：“一問寒熱二問汗
，三問頭身四問便，五問飲食六問胸
，七聾八渴俱當(dāng)辨
，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見
，見定雖然事不難
，也須明哲毋招怨?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
后人稱此為“十問歌”
，此歌從一問至八問是問診，九
、十問已經(jīng)是切診
、望診及聞診了。
今人將“十問歌”修改充實(shí)
，從八問以后改為“九問舊病十問因
，再加服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期
，遲速閉崩均可見
，更兼片語告兒科，天花麻疹均占驗(yàn)”
，這就十分完善了
。
但是景岳的一至八問十分繁瑣，不切實(shí)用
，事實(shí)上也很少有醫(yī)生一見病人就從寒熱至渴問個(gè)沒完
。這種問法對(duì)外感熱病尚有必要，對(duì)一般雜病則既無必要，反而招來病人的反感
，以致被人譏為只會(huì)“問病開方”的先生
。
問診最應(yīng)該問什么？
筆者認(rèn)為
，問診應(yīng)問人們?cè)谌粘Ｉ钪衅毡榇嬖诘?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、能夠確實(shí)感受到的事物。這就是所有人都不可或缺的“吃
、喝
、拉、撒
、睡”
。
吃，即進(jìn)食
；喝
，即飲水；拉
，即排大便
；撒，即解小便
；睡
，即睡眠
。用語雖較粗俗
，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài)，由于是群眾語言
，也便于百姓的理解
。
其表面是簡(jiǎn)單明了，但內(nèi)涵則豐富深刻
。由此入手詢問
，可以辨出絕大部分證候的表里、寒熱
、虛實(shí)
。為避免喧賓奪主，本書僅略加議論
，更多內(nèi)容則待他書詳加闡述
。
一問“吃”
知饑能食否？食后有否不適
？凡餓時(shí)心中空虛
，必欲速食者，多屬中虛之證。其中胃脘有下墜感者
，多屬
中氣下陷 ；伴心悸氣短者，多屬心脾血虛
。
凡餓時(shí)空虛
，欲速食，但食后又覺
脘腹脹滿者
，則屬脾虛而氣滯
，乃虛實(shí)夾雜之證。
凡餓時(shí)空虛
，少食覺舒
，多食又覺脹滿甚至疼痛者，如同時(shí)臍上伴有壓痛
，則不屬虛證
，乃瘀血所致。
肝氣橫逆者
，多知饑而能食
，但食后脹滿不舒；肝氣郁結(jié)者
，必不知饑餓
，不思飲食，所謂“飯到口難往下咽”
。
凡食后覺食物停聚在中脘而難以下行
，乃脾濕氣壅。又有雖饑而不欲食者
，如心中嘈雜而口干舌燥
，則屬胃陰不足；如腰酸腿軟
，則屬腎陰虧損
。
凡得溫則舒，為寒證
；得涼則舒
，為熱證；凡欲食涼物
，但食后不舒者
，則為寒熱兼夾之證。
凡表證多不影響進(jìn)食
，但亦有覺
劍突下部位氣逆上沖者
，則可并見嘔逆而妨進(jìn)食
，又當(dāng)詳加辨識(shí)。
凡饑餓時(shí)周身乏力
，病情加重者
，多屬虛證。凡雖知饑
，但能堅(jiān)持?jǐn)?shù)小時(shí)而活動(dòng)正常
，則多屬實(shí)證。
二問“喝”
渴否
？何時(shí)最渴
，飲后有否不適？從喜飲冷還是喜飲熱辨熱證與寒證
，乃人所共知
，茲不復(fù)贅。
這里只是補(bǔ)充說明
，凡夜間與早晨口干而欲飲者
，多屬
陰虛。
凡飲不解渴
，飲后即尿者
，多屬三焦氣化失常，有膀胱氣化不利與腎陽虛衰之不同
。
凡飲后胃脘有振水音
，甚則心下悸者，乃水停中焦之候
。凡咽干欲飲
，但少飲輒止，稍后又飲者
，多屬陰虛
；而但欲漱水不欲咽，則為瘀血
。
三問“拉”
何時(shí)大便，性狀如何
，便前
、便時(shí)及便后有何不適？關(guān)于泄瀉
、痢疾
、便秘等病的一般辨證，自有內(nèi)科書在
，這里不加論述
。
這里只是說明
，不可將多日才一次大便，但大便性狀正常且無任何排便不適者視為便秘
。
為辨寒熱
、虛實(shí)計(jì)，凡大便清稀
、肛門不熱者為寒
；凡大便黃黏，肛門灼熱者為熱
。
凡便后腹部及全身舒適
，不論大便性狀如何，均屬實(shí)證
；便后全身更加倦怠乏力甚至氣短心悸
，則屬虛證。
又
，凡肝氣橫逆而脾不虛者
，多見便溏而便前腹痛，便后腹痛減而不除
，且有大便不暢不凈之感
；如脾已虛，則雖便溏亦便前腹痛
，但便后卻可腹痛消失而大便反覺順暢已凈
。
所以然者，前者脾不虛而能抵抗
，后者脾已虛而無抵抗之力也
。
四問“撒”
尿次尿量及性狀如何，排尿前后有何不適
？尿量正常
，尿色淡黃，排尿前后無不適感
，乃正?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)象。
如尿量已減
，尿轉(zhuǎn)深黃
，在外感病則為疾病由表入里之象，在雜病則示平素體內(nèi)即有虛熱
。此類病人并可兼排尿時(shí)尿道有灼熱之感
。
等尿、尿不凈則多見于肝氣疏泄不利者
。
夜尿頻而量亦多
，則多屬腎虛
。
飲后即尿，尿后即渴
，則多屬三焦氣化失常
，此癥多發(fā)于白天，不可僅從“消渴”病考慮
，一旦通陽化水
，病可自愈。
又有常緊張而尿頻者
，前述甘麥大棗湯證即然
。
五問“睡”
入睡易否，睡后易醒否
，醒后還易入睡否
，早醒否，睡時(shí)夢(mèng)多否
，做亂夢(mèng)還是害怕夢(mèng)
？
失眠患者在日常門診中極為常見，故問睡眠狀況很有必要
。經(jīng)治后失眠消除
，他癥常隨之好轉(zhuǎn)。
雜病中凡吃飯
、睡眠正常者
，治療多易，反之則難
。
“陽入于陰則寐”
，凡難入睡者，多因邪阻或邪擾
，或清熱
、或化痰、或消食
、或解郁
、或祛瘀，相機(jī)施治
，皆可見效
。
睡后易醒，時(shí)睡時(shí)醒
，醒后再難入睡，則有實(shí)有虛
，實(shí)者已如上述
，虛者可因陰虛火旺
、心脾血虛、肝血不足等
，而徹夜難眠
，則以陰虛火旺者居多。
早醒則多見于心脾血虛或肝血不足
。
睡眠不實(shí)
，時(shí)睡時(shí)醒，伴頭暈脹而腿酸軟者
，多屬肝陽上亢
，肝魂被擾；如伴悲愁
、納呆
，則屬肝郁不舒，肝魂失養(yǎng)
。
睡眠多亂夢(mèng)紛紜
，多屬痰阻，兼心煩者
，則屬痰熱
。
常因噩夢(mèng)驚醒，則屬心膽氣虛
。
凡病
，得正常睡眠可明顯減輕，多屬虛證
；如雖正常睡眠但病情不減
，或更周身沉困，醒來活動(dòng)后反覺輕松者
，則或因濕阻
、或因氣滯、或因血瘀
，皆屬實(shí)證
。（曹麗靜整理）
本文摘自《劉保和「西溪書屋夜話錄」講用與發(fā)揮》
第二篇：
問診是臨床診斷中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，通過問診得到的疾病資料往往成為診治的主要依據(jù)之一
，但是對(duì)于我們初學(xué)者
，問診過程往往遇到例如遺漏、誤診等許多問題
，甚至有無從下手的感覺
，這一次，我們請(qǐng)到了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教研室主任史亦謙老師
，從他多年的臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)
，講解問診需要注意的一些問題以及臨床問診技巧
，讓我們茅塞頓開，受益匪淺
，現(xiàn)將講座整理如下
，希望對(duì)同學(xué)們也有所幫助。
讓我講問診的技巧
，說實(shí)話
，我在臨床上我講這些東西，有的人就有不高興聽了
，其實(shí)下面的有些醫(yī)生
，這個(gè)是有些問題，包括看病的整個(gè)程序都不規(guī)范
，我有時(shí)上課也和同學(xué)們講
，我們要知常達(dá)變，就是說你做醫(yī)生也好
，看病要知道哪個(gè)程序是規(guī)范的
，規(guī)范可以減少我們誤診，從我們看病來說
，信息肯定是越多越好
，但是信息有真有假，不是全部我們都可以采納
，而且對(duì)我們醫(yī)生來說有一個(gè)時(shí)間限制
，病房里可能好一點(diǎn)，但是比如問一個(gè)小時(shí)下來
，包括其他檢查
，病人也很吃力的，有時(shí)病人感到厭煩了
，就不想說了
，你也麻煩的。
有了規(guī)范
，那么既能夠全面又能夠省事
，不會(huì)有離題的情況出來，這些東西我過去是講過一段時(shí)間
，那么他們現(xiàn)在讓我來講這個(gè)問題
，我心里想，這個(gè)其實(shí)是診斷里面最主要的一個(gè)東西
，現(xiàn)在技術(shù)是進(jìn)步很快
，臨床上你說問診阿其他方面疏忽了，（比如）做個(gè)心超，心電圖什么的也能解決問題
，但是我個(gè)人認(rèn)為
，（像問診這樣的手段）要比檢查更重要
，因?yàn)闄z查是建立在這個(gè)的基礎(chǔ)上
，我們講起來望聞問切也好，視觸扣聽也好
，問診都是最主要的
，但是這個(gè)是診斷學(xué)的內(nèi)容，那么我今天肯定不會(huì)來講診斷學(xué)了
，那么我們同學(xué)要聽什么呢
，一定是有個(gè)問題在里面的，我想我們同學(xué)書也已經(jīng)讀的差不多了
，已經(jīng)四年了
，按道理，以前學(xué)徒三年就可以出師了
，現(xiàn)在我們同學(xué)回到家里
，讓你看個(gè)病，心中還非常沒有底氣
，看有時(shí)候可能會(huì)看
，但是看了之后心中沒底，在想我的診斷,我開的藥到底正不正確,遇到這么一個(gè)現(xiàn)象我想可能和問診有一定的關(guān)系的,問診中我們可以遇到幾種情況:
1. 表達(dá)能力很強(qiáng)
。
這種病人能夠很準(zhǔn)確的表達(dá)自己的癥狀或是不舒服的地方
，這種病人，如果他能夠很準(zhǔn)確的說出自己的主訴
，我想我們同學(xué)是有能力做出診斷
，比方說，他很清楚我這幾天咳嗽
，咳痰
，痰很多，顏色是黃的
，與診斷有關(guān)的因素都說出來了
，我們同學(xué)是能夠做出診斷的，但是即使是講的很好的人
，我們同學(xué)在寫的時(shí)候也要涉及到概括能力了
，也要注意找出主證，也就是說最主要的是什么地方不舒服
，這個(gè)在課堂上也是講不清楚的
。但是我們有一個(gè)要注意的是，你概括出來的這個(gè)主證要和診斷嚴(yán)格一點(diǎn)是相一致的，至少是相關(guān)的
，有時(shí)候病情很難做出一致的診斷
，那也要相關(guān)的。
我遇到過這幾種情況
，有一次醫(yī)院里查房
，前面主訴寫了比方說咳嗽咳痰，痰多氣急幾天大概是這樣的
，最后作出診斷是肺脹
，我們說這個(gè)診斷和主訴只是有一定的相關(guān)，但是更高的要求還是不夠得
，應(yīng)該把胸部膨滿寫出來
，也有的人，前面是寫咳嗽咳痰
，后面診斷寫另外的東西
，比方哮證或者是其他診斷，這樣毫不相干的診斷我想我們同學(xué)中應(yīng)該不能出現(xiàn)的
。
我這里有一個(gè)主訴是很好的
，像這個(gè)主訴你一聽，一概括出來的話就知道這個(gè)病大概是什么
，他說“反復(fù)發(fā)作刺激性的咳嗽三年
，加重兩天”這樣我們醫(yī)生心里就有一個(gè)導(dǎo)向性的東西了，當(dāng)然
，還有現(xiàn)病史什么的還有另外的寫法
。所以，你的主訴要和你的診斷盡量一致
。離題是不行的
，這說明你（在某些方面操作）有問題。
如果遇到漫無邊際非常會(huì)說得
，這樣就有點(diǎn)糟糕了
，我們也會(huì)遇到這種事情，有時(shí)他到你這里看病
，病歷資料能拎一個(gè)包
，說起來非常詳細(xì)，講了很多很多
，這樣我們?cè)趩栐\的時(shí)候就涉及到一個(gè)系統(tǒng)性的問題
，非常會(huì)說得人，他就是沒有系統(tǒng)
，他一開始非常強(qiáng)調(diào)的東西
，實(shí)際上到后來反而不是他最痛苦的，我們說主證應(yīng)該是最痛苦的，他實(shí)際上不一定是
，這些病人往往想到哪里說道哪里
，這種時(shí)候，我們有時(shí)就要打斷他
，這就是要尋找時(shí)機(jī)的
，比如他說頭痛腳痛，胃口也不好
，大便也不好
，睡覺也不好，小便不好
，黃疸指數(shù)偏高……
這個(gè)時(shí)候，你要適當(dāng)?shù)拇驍嗨?div id="4qifd00" class="flower right">
，從你的判斷里
，你要一個(gè)系統(tǒng)一個(gè)系統(tǒng)的稍微理一下，這就涉及到一個(gè)基本功了
，你要對(duì)這些系統(tǒng)熟悉
，你判斷一下，看看這個(gè)人有可能涉及到哪些器質(zhì)性的疾病
，這個(gè)就涉及到很多內(nèi)容
，你說年齡大的人，確實(shí)有可能有這種現(xiàn)象
，特別是東痛西痛的人
，特別要注意可能是骨骼疏松癥，當(dāng)然這和年齡有關(guān)
，也要結(jié)合年齡
，特別是60歲左右的女性，或者55歲以上
，也就是絕經(jīng)以后就可以考慮了
，骨質(zhì)疏松一般是關(guān)節(jié)疼痛，不是腰椎之類的疼痛
，嚴(yán)重的可以像關(guān)節(jié)炎一樣的疼痛
。
有的人比方說尿路感染，他一開始說全身難過
，但說道后面
，會(huì)冒出來一句小便也不好，這樣你就要根據(jù)這個(gè)系統(tǒng)問他比如
尿頻尿急尿痛等問題
，有的人會(huì)有明顯的改變
，有的人改變不明顯，不明顯的，根據(jù)你的判斷
，還要作一些適當(dāng)?shù)臋z查?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)在有很多病人，特別是女性的病人
，他東痛西痛
，包括也有發(fā)熱，到最后實(shí)際上都是老年性的尿路感染
，只是他尿頻尿急尿痛癥狀不是很明顯
，這樣很多地方很多醫(yī)生都會(huì)診斷錯(cuò)誤。
但如果器質(zhì)性疾病全部都排除了
，包括骨質(zhì)疏松
，小便都檢查過都好的，我們也可以把他歸到中醫(yī)的郁癥
。臨床上這種現(xiàn)象也是很多的
，所以我說，一些治療郁癥的方子我們還是要知道的
，比如說越鞠丸啊
，都是很好的方子，一些主訴非常多的人
，有時(shí)就是這樣的病
。
2. 主訴少
這種人，有時(shí)你問一句答一句
，有時(shí)問兩三句才答一句
，這個(gè)我們同學(xué)可能不大會(huì)遇到，以后做醫(yī)生會(huì)遇到
，他可能看你年齡小
，不大愛回答你，但是你也沒有辦法
，只好去寫的
，這就涉及到與病人的溝通，你要想辦法使自己得到病人的信任
，這是做醫(yī)生很重要的一點(diǎn)
，如果沒有辦法和病人溝通，這個(gè)醫(yī)生也難做好
，這當(dāng)然涉及到病人對(duì)你的信任
，我剛剛講過的，他看你年紀(jì)小
，你問她也不答
，那這個(gè)病你怎么看呢
，和病人溝通很重要的一個(gè)東西，就是要使病人感覺到你的誠心
，不能看他不是很誠心
，你就也算了，你要給他的感覺你看病是很認(rèn)真的
。
另外
，還有一個(gè)條件就是病人對(duì)自己的病要有信心，有些病人對(duì)自己的毛病失去信心了
，或者信心不夠
，他就覺的這個(gè)你病事實(shí)上是看不好的，你來問也沒有什么用
，這樣你要想辦法給他樹立信心
，這個(gè)東西講講容易，作起來也不是那么簡(jiǎn)單的
，這就是你要鼓勵(lì)他
，做醫(yī)生，中醫(yī)西醫(yī)都一樣的
，你要把他當(dāng)作一個(gè)朋友，只能這樣（才能做好）
，我有的時(shí)候也會(huì)有這種感覺
，比如看到年齡和我父母差不多的，有時(shí)就會(huì)覺得算了
，這樣的人年齡也差不多了
，弄也弄不明白的，就耐著心思誘導(dǎo)他
，這樣你才能完全了解病人
，如果你不能獲得完全的病史資料的話，要作出一個(gè)準(zhǔn)確的診斷
，是很困難的
。
3. 無話的病人
除了以上的病人以外，還有的人
，我們以后如果是中醫(yī)就會(huì)遇到了
，他就是不說話的，來考考你
，我到現(xiàn)在為止還要經(jīng)常遇到的
，他就是來考考你，這個(gè)東西有的時(shí)候真的要看你自己的本事了
，外面的人
，很多都認(rèn)為
，你是個(gè)中醫(yī)，脈搏一搭
，舌苔一看
，就應(yīng)該都知道了，但是我們知道
，脈搏舌苔也是一個(gè)診斷的方法
，而且是中醫(yī)的診斷方法，這句話一定要記住
，三大常規(guī)是西醫(yī)的診斷方法
，每一個(gè)方法都是有局限性的，但這句話不能一下子說出來
，一下子說出來病人對(duì)你的信任就沒了
，到后面你可以和他說的，脈搏是脈搏的診斷
，舌苔是舌苔的診斷
，這種人你要讓他說話，了解他的病史
，不然你這病是看不來的
，這個(gè)方面我想有兩個(gè)要記住，一個(gè)你要有脈搏舌苔的基本功
，不一定要很好
，這里我想《內(nèi)經(jīng)》有一句話“察色按脈，先別陰陽”是不會(huì)錯(cuò)的
，這句話做醫(yī)生真的很有用的
，比方說脈搏很快的，尺脈很弦的
，我們說虛火很旺
，這個(gè)不會(huì)錯(cuò)，如果有人尺脈很低
，尤其是這個(gè)季節(jié)
，這個(gè)季節(jié)尺脈應(yīng)該偏弦的，男的話可能真的是腎不足了
，當(dāng)然你要看年齡的
，你們這個(gè)年齡不存在腎虛的，最多是氣虛
，脈搏跳不上來
，陽氣不足，生發(fā)不夠
，春天萬物復(fù)蘇
，人也復(fù)蘇的
，你不復(fù)蘇脈搏當(dāng)然是沉的了，這說明你調(diào)節(jié)能力太差
，女性的話
，有的時(shí)候就是和月經(jīng)有關(guān)系，月經(jīng)前后尺脈都是很低的
，但是也有差別
，來之前脈搏是沉但是頻率不是很快，來之后往往偏數(shù)
，這個(gè)是我們先生教我們的
，十有八九都是應(yīng)的，所以遇到人家考你的話
，一定要有基本功的否則怎么辦呢
，當(dāng)然，你一定要會(huì)搭
，比如浮脈一定要會(huì)
，感冒了是浮脈這個(gè)需要你自己體驗(yàn)的，我這里也講不好的
如果有的人寸脈是浮的
，那么當(dāng)然要考慮相應(yīng)臟腑有問題或者外感
，舌苔也是一樣，這都是基本功的問題
，按照我的講法
，舌質(zhì)是判斷寒熱最主要的東西，脈搏則是判斷表里虛實(shí)的
，當(dāng)然都可以結(jié)合起來看。你不要去記太過復(fù)雜的
，你說我拿王叔和的《脈經(jīng)》去看
，我和你說《脈經(jīng)》我都看過的，還就這個(gè)寫過一篇文章
，這是受我另一個(gè)先生的影響
，那個(gè)先生對(duì)這個(gè)是很了解的，他每天都大罵王叔和
，那我有的時(shí)候就問他
，（他的意思是）實(shí)際上不需要那么復(fù)雜的，包括《瀕湖脈決》都不需要的
，（書上）那些復(fù)雜的脈
，大多數(shù)只有非常嚴(yán)重的疾病才能見到，你在病房里可能會(huì)見到
，現(xiàn)在我們?nèi)绻饺俗鲠t(yī)生
，這種危重病人遇不大到的
，不像過去，現(xiàn)在門診重病人遇不到
，你那個(gè)《瀕湖脈訣》（中的危重病脈）用不到的
