《小品方》外感熱病學(xué)術(shù)思想探討
摘要：本文對《小品方》外感學(xué)術(shù)思想進行了探討
，主要有分四個方面：1.外感熱病的學(xué)術(shù)理論，主要是分治傷寒
、熱?div id="m50uktp" class="box-center"> ?div id="m50uktp" class="box-center"> ；闡發(fā)冬溫證治；注重熱毒為病及瘧病證治四方面
。2.治法
，分內(nèi)治
、外治二法
。內(nèi)治法主要有解毒、清熱
、寒溫并用等法
；外治法分粉撲
、外涂和洗浴等法。3.組方用藥特點
，重視單味藥使用，注重藥物配伍
，隨證加減變化
。4.對后世的影響，《小品方》有關(guān)外感熱病的理論和臨床實踐為溫病學(xué)說的建立奠定了基礎(chǔ)
。
陳延之《小品方》是我國南北朝時期的一部著名方書
，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中占有一定的學(xué)術(shù)地位
，被歷代醫(yī)家推崇
，唐朝政府曾將其定為學(xué)醫(yī)者必讀之書
。后來傳到日本
，對日本醫(yī)學(xué)也產(chǎn)生了不小的影響
。該書總結(jié)了當時的醫(yī)學(xué)成就
，為推進中醫(yī)學(xué)理論及診療技術(shù)的發(fā)展作出了貢獻?div id="d48novz" class="flower left">
！缎∑贩健飞婕暗膬?nèi)容很多，內(nèi)外婦兒、金瘡急救
、藥物針灸無不具備?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)僅就《小品方》中有關(guān)外感熱病的內(nèi)容，從理論
、治法、方藥及對后世的影響幾方面探討如下
。
術(shù)思想探討.png)
關(guān)于外感熱病的學(xué)術(shù)理論
1
、分治傷寒、熱病
漢代至陳氏所處的南北朝對于外感熱病的認識不盡相同
，如《素問·熱論》載：“今夫熱病者
，皆傷寒之類也?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！保?］認為傷寒是熱病的病因
，熱病是病名
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！峨y經(jīng)·五十八難》指出：“傷寒有五：有中風(fēng)
，有傷寒
，有濕溫
，有熱病
，有溫病
，其所苦各不相同。”［2］認為傷寒是外感熱病的總稱，有狹義
、廣義之分
，而熱病是廣義傷寒中的一種，與《素問》的論述不同
。葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》記載“傷寒
、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒
，或疾行力作
，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)
，名為傷寒。其冬月不甚寒
，多暖氣及西風(fēng)
，使人骨節(jié)緩墮受病
，至春發(fā)
，名為時行。其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候并相似，又貴勝雅言，總名傷寒
，世俗因號為時行
。”［3］與《素問》
、《難經(jīng)》的認識也不一致
。
《小品方》卷六論述了外感熱病的證治
，陳氏認為其內(nèi)容“秘要”
、“極為最要”
。對于外感熱病
，陳氏認為：“古今相傳
，稱傷寒為難療之病，天行溫疫是毒病之氣
，而論療者不別傷寒
，天行溫疫為異氣耳。云傷寒是雅士之辭，云天行溫疫是田舍間號耳
。不說病之異同也
，考之眾經(jīng)，其實殊矣
，所宜不同
，方說宜辨
，是以略述其要焉
。”［4］因而陳氏將外感熱病分為“冬月傷寒”
、“春夏溫熱病”
、“秋月中冷”（瘧疾）論治。涉及的病證有傷寒、溫病
、天行
、溫疫
、暑病、時行、冬溫
、濕熱
、熱毒、瘧疾等
。如論述冬溫
、春月中風(fēng)
、傷寒可表現(xiàn)為“發(fā)熱、頭眩痛、喉咽干
、舌強
、胸內(nèi)疼
、心胸痞結(jié)滿
、腰背強”［4］（用萎蕤湯治療）
；傷寒或溫病，若“應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)之”
，可變?yōu)樾钛?div id="jfovm50" class="index-wrap">，“鼻衄
、吐血不盡
，內(nèi)余瘀血
，面黃、大便黑”［4］（用芍藥地黃湯治療）
；溫熱病可表現(xiàn)為“頭痛
、骨肉煩疼、口燥心悶”［4］（用知母解肌湯治療）；天行可見“頭痛壯熱
、四肢煩疼
、不得飲食”［4］（用大黃湯治療）等
，反映了陳氏對外感熱病理論的闡發(fā)與臨床治療經(jīng)驗
。
2、闡發(fā)冬溫證治
《傷寒論·傷寒例》曰：“其冬有非節(jié)之暖，名曰冬溫
。冬溫之毒，與傷寒大異，冬溫復(fù)有先后
，更相重沓
，亦有輕重，為治不同
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！保?］《傷寒例》認為在冬令不但有傷寒，而且有冬溫
。冬溫感受冬令非時之暖而患病
，屬時行之氣為病，與傷寒截然不同
。陳氏具體論述了冬溫證治：“冬溫未即病
，至春被積寒所折
，不得發(fā)
，至夏得熱
，其春寒解
，冬溫毒始發(fā)出
，肌中斑爛
，隱疹如錦文
，壯熱而咳
，心悶，嘔
，但吐清汁?div id="4qifd00" class="flower right">
！保?］用葛根橘皮湯（葛根、橘皮、杏仁
、麻黃
，知母
、黃芩
、甘草）治療。陳氏指出了冬溫的病理過程、臨床表現(xiàn)及治療方藥
。從病理過程及臨床表現(xiàn)看屬“伏氣溫病”范圍
。對于“伏氣溫病”
，《內(nèi)經(jīng)》等有所論述，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病
。”［1］后世認為是“伏氣溫病”的淵源
。《傷寒例》引《陰陽大論》語：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也
。中而即病者
，名曰傷寒
；不即病者
，寒毒藏于肌膚
，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?div id="jfovm50" class="index-wrap">，暑病者
，熱極重于溫也。是以辛苦之人
，春夏多溫熱病者
，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也
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！保?］由此可知傷寒與溫病同為感受寒邪
，傷寒中而即病
，溫病則至春夏而發(fā)，后世稱為“伏寒化溫”
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！缎∑贩健吩诖嘶A(chǔ)上有了進一步的認識
，突破了“伏寒化溫”的局限
，認為溫病并非全由寒邪所致
，尚有感溫邪而發(fā)者
，提出了伏氣溫病的另一種證型即“伏溫成溫”
，豐富了對伏氣溫病的認識
。
3
、注重熱毒為病
陳氏所處的時期
，對于外感熱病的病邪學(xué)說
，由于受《陰陽大論》
、《傷寒論》等的影響
，大多認為以寒邪為主，即所謂“以傷寒為毒者
，以其最成殺厲之氣
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！保?］《小品方》在這方面既有繼承又有發(fā)展
。在寒毒為病方面
，陳氏認為：春夏天行
，若寒毒傷胃
，可胃冷而變啘；“溫熱病未除
，重被暴寒
，寒毒入胃”則“熱蘊結(jié)不散，變啘”［4］等
。
陳氏還論述了熱毒為病，認為熱毒內(nèi)盛可“下黃汁
，及赤如腐爛血，及赤滯如魚腦
，腹痛、壯熱”（用犀角湯治療）
。濕熱為毒，或太陽傷寒
，若“外熱內(nèi)虛
，熱攻腸胃”可“下黃赤汁
、及如爛肉汁
，及赤滯
，壯熱
，腸痛”
。［4］“溫毒發(fā)斑，赤斑者五死一生
，黑斑者十死一生［4］（用黑奴丸治療）
。傷寒熱毒
，可“變作赤色
，癰疽
、丹疹
、腫毒及眼赤痛生障翳”［4］（用漏蘆連翹湯治療）
。毒病沖眼
，可“忽生赤翳，或白，或腫膚起
，或赤痛不得視光
，痛入心肝，或眼外浮腫如吹
，汁出”［4］（用秦皮湯治療）
。
陳氏關(guān)于熱毒為病的論述對后世溫病學(xué)說的形成
，具有啟迪作用
。
4
、瘧病證治
陳氏在辨治秋月中冷（瘧疾）方面有獨到之處。他根據(jù)寒熱的多少將瘧疾分為癉瘧、溫瘧
、癉瘧及山瘴瘧
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！缎∑贩健穼Ο懖〉闹委熡袃纱筇攸c：一是在治瘧藥中配伍了祛瘀軟堅藥。用于瘧疾初起，病程短暫
，未形成瘧母
，但已兼夾瘀血或痰癖結(jié)塊者。在治療方劑中酌情加入祛瘀軟堅之品（如鱉甲
、烏賊骨等），既能提高療效
，又可截斷病勢
，寓有治療防變的深層用意
。二是治瘧劑中加入酒劑，如常山湯中用久酒。蓋酒性辛熱
，能溫通氣血
，行助藥勢
，使藥物在體內(nèi)迅速發(fā)揮作用
，特別是常山用酒煮后，其截瘧之功更著
，并能減輕其副作用
。所以治瘧方劑用水酌加酒煎
，或常山用酒浸炒
，有利于提高療效。如《本草綱目》謂：“酒蒸炒熟用
，則氣稍緩
，少用亦不致吐也
。”［6］李中梓亦說：“常山若酒浸炒透
，但用錢許，余每用必建奇功
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！保ā侗静萃ㄐ罚?］在對瘧疾的治療時間上他強調(diào)在瘧疾發(fā)作之前給藥
，并且提出“禁食”、“斷雜人”等護理方法
。所有這些對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療瘧疾具有指導(dǎo)意義與實用價值
。
治 法
《小品方》主張綜合治療外感熱病
，其治療方法可分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法主要有解表法
、清熱法
、寒溫并用法等；外治法又可分為粉撲法
、外涂法、洗浴法等
。
1
、內(nèi)治法
（1）解表法
辛溫解表法 是《小品方》治療外感熱病常用方法。如詔書發(fā)汗白薇散（白薇
、麻黃
、杏仁
、貝母、酒）
。方中白薇苦寒
，《本經(jīng)》謂“主暴中風(fēng)，身熱肢滿
，忽忽不知人
，狂惑邪氣
，寒熱酸痛
，溫瘧洗洗，發(fā)作有時
。”［8］白薇長于清熱
，又能透邪外達
，與麻黃相配清熱宣肺解表
。杏仁配麻黃宣肺平喘
，貝母清熱化痰止咳
，酒助麻黃發(fā)汗
。本方《千金要方》白薇用十二銖
，麻黃用一兩八銖
，杏仁
、貝母各用十八銖，［9］從其劑量看為辛溫發(fā)汗之劑?div id="m50uktp" class="box-center"> ！锻馀_秘要》所載本方白薇用二兩
，麻黃用七分，杏仁
、貝母各三分
，酒方寸匕
，［10］白薇劑量明顯大于麻黃，則有辛涼解表之意
。本方為詔書頒布的方劑，反映了當時治療外感熱病的經(jīng)驗
。
養(yǎng)陰解表法 如《小品方》中的萎蕤湯
。乃麻杏石甘湯之 變法
；方中有麻黃
、杏仁
、石膏、甘草四味
，增白薇以清上
，加獨活以啟下
，皆可以助麻黃解表。萎蕤合石膏則清而能潤
，川芎配木香則疏而能清。本方的特點是養(yǎng)陰藥與解表藥同用
，為養(yǎng)陰解表之代表方。萎蕤湯后被《千金要方》收載
，用于治療風(fēng)溫證等。
（2）清熱法
清熱解毒法 陳氏常將清熱解毒藥配伍辛溫解表藥
，即在清熱解毒劑中佐以辛溫解表藥
，這是《小品方》用藥的一個時代特征
。二者配伍后
，互相制約
，去其辛溫之性而存宣散透邪之用
，以收清宣里熱之功
。如漏蘆連翹湯（漏蘆
、連翹、黃芩
、麻黃
、白蘞
、升麻
、甘草
、大黃、枳實）
，治時行熱毒雖焮發(fā)于外
，而毒尚根于內(nèi)
，故用漏蘆
、連翹
、黃芩清熱解毒
，枳實、大黃攻逐未盡之邪，升麻辛寒
，既能清熱解毒，又能透邪
，麻黃辛溫開泄既發(fā)之毒
，白蘞清熱涼血
，甘草清熱解毒
，又能調(diào)和諸藥
。
清熱瀉火法 本法代表性的方劑是大黃湯（大黃
、黃連
、黃柏
、梔子）。其中黃連瀉心火為君
，因心主神明
，火主于心
，瀉火必先瀉心
，心火寧則諸經(jīng)之火 自降
，且又能瀉中焦之火。黃柏、大黃瀉下焦之火
；梔子通瀉三焦
，導(dǎo)熱下行
，使火熱從下而去。治療天行
，見頭痛壯熱
，四肢煩疼
，不得飲食等
。
清熱涼血法 芍藥地黃湯（芍藥
、生地黃
、牡丹皮、犀角）
，治療傷寒及溫病內(nèi)有瘀血者。血屬陰本靜
，因諸經(jīng)火逼
，遂不安其位而妄行
。芍藥酸寒
，和陰血而瀉肝火
，肝者
，心之母也
。生地大寒
，涼血而滋水，以平諸經(jīng)之逆也。犀角大寒
，解胃熱而清心火
，丹皮苦寒
，瀉血中之伏火
。芍藥地黃湯即《溫病條辨》之犀角地黃湯
。這是歷代醫(yī)家所推崇的名方
。孫思邈從《小品方》收錄于《千金方》中并更改方名，致使后人誤認為此方源于《千金》
。
（3）寒溫并用
，表里雙解法
此法適用于病者外寒內(nèi)熱
，治宜溫散寒邪
、兼清里熱者
，故單純寒劑或熱劑均非所宜
，而當寒熱并投。如葛根橘皮湯治冬溫發(fā)斑證
，因冬月腠理致密
，故用辛溫之麻黃以解表
，肌屬陽明
，故用葛根以解肌
，肺氣不利
，故用橘皮、杏仁以利氣
，悶為心膈有熱
，故用苦寒的黃芩、知母清里熱。又如知母解肌湯（麻黃
、知母
、葛根
、石膏
、甘草），主治溫熱病頭痛
，或天行，或熱病下痢
，虛熱煩渴者。方中葛根專開陽明肉腠
，但必兼麻黃用之
，使陽明之邪循太陽而出
。石膏
，大寒質(zhì)重
，能入里降火，味辛氣輕
，能透表解肌，雖寒而甘
，能緩脾益氣，清肺而瀉胃火
。知母取其苦寒能泄熱，清肺而瀉腎火，甘草清熱而和中
。
2
、外治法
（1）粉撲法
本法常于發(fā)汗之后使用
，如療傷寒初起
，發(fā)汗后二三日不解
，頭痛
、內(nèi)熱的雞子湯服法中：“適寒溫頓服之
。蓋覆汗出
，粉傅之，有效
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！?/p>
（2）洗浴法
治百合病
，變成渴者，方中記載用百合根
，以水一斗，漬一宿
，以汁洗病人身。
（3）外涂法
用于治療秋月中冷（瘧?div id="d48novz" class="flower left">
。┲械纳秸委懙姆絼珲幖诇牾幖?div id="d48novz" class="flower left">
、烏賊骨
、鱉甲、常山、附子）
，以酒三升，漬之一宿……兼以涂身體
。
組方用藥特點
1
、重視單味藥使用
《小品方》中收錄了大量治療外感熱病的單驗方
，這些單驗方具有“簡
、便
、廉
、驗”的特點
。如治傷寒鼻衄不止方：茅花湯主之（茅花一大把）
；治霍亂諸方中治霍亂洞下腹痛方：“以艾一把
，以水三升，煮取一升
，頓服之良?div id="d48novz" class="flower left">
！薄隘熁魜y
，飲后輒干嘔方
，煮高良姜飲之
，大佳。”［4］均突出了單味藥的專用意義
。
2、注重藥物配伍
《小品方》注重藥物的配伍
，主輔作用的配合
，不同功能藥物的協(xié)同使用
。如知母解肌湯中石膏與知母相配、葛根與麻黃相伍等，通過配伍更好地發(fā)揮治療作用
。
3
、隨證加減變化
《小品方》用藥既有按法立方
，據(jù)證用藥的原則
，又依據(jù)病情的不同
，采取加減變化、靈活用藥的方法。主要體現(xiàn)在藥物的加減變化方面
，如傷寒及溫病
，內(nèi)瘀蓄血證選用芍藥地黃湯
，若其人熱如狂者加地黃三兩、黃芩三兩
。其人脈大來遲
，腹不滿
，自言滿者
，為無熱
，但依方服
，不須黃芩
。又如治溫熱病頭痛
，骨肉煩疼
，或夏月天行毒
，或熱病自得痢的知母解肌湯
，若已下
，及自得下，虛熱未竭者
，除麻黃
，加知母
、葛根
。病熱未除
，因夢泄者
，可除麻黃，加白薇
、人參各二兩等
，體現(xiàn)了辨證論治的精神
。
對后世的影響
《小品方》在理論方面提出了傷寒
、溫病分治學(xué)說，明確指出傷寒
、溫病
、時行之不同
，他還提出了“伏溫成溫”說
，突破了“伏寒化溫”的局限
。此說后被宋代醫(yī)家龐安時作為溫病發(fā)斑的主要依據(jù)之一。由此可見
，在現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)文獻中
，《小品方》作者陳延之雖不能稱為溫病學(xué)派的肇始者
，但其為溫病學(xué)派的形成和發(fā)展
，作出了一定的貢獻
。
在組方用藥方面
，陳氏創(chuàng)立的芍藥地黃湯（即犀角地黃湯），孫思邈將其收錄于《千金方》中
，并更易方名，用于治療溫病熱入血分證。清代吳鞠通又將本方收入《溫病條辨》
，并指出“犀角味咸
，入下焦血分以清熱；地黃去積聚而補陰
；芍藥去惡血，生新血
；丹皮瀉血中伏火。”［11］四味之中養(yǎng)陰清熱
，涼血散瘀
，各盡其職
，相互配合
，而無留弊之慮
。為清熱涼血散瘀的代表方。
綜上所述
，《小品方》有關(guān)外感熱病的理論與臨床實踐對后世外感熱病的發(fā)展
，特別是明清溫病學(xué)說的崛起有重要的指導(dǎo)意義
，為溫病學(xué)說的建立奠定了基礎(chǔ)
，值得進一步探討研究
。
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、黃帝內(nèi)經(jīng)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》分《靈樞》、《素問》兩部分，是中國最早的醫(yī)學(xué)典籍
，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一（其余三者為《難經(jīng)》
