小兒暑溫
醫(yī)案日記
2023-05-16 06:10:46
小兒暑溫
小兒暑溫是感受暑溫邪毒引起的時(shí)行疾病
。臨床以高熱、抽風(fēng)
、昏迷為主癥，發(fā)病急驟
，變化迅速，易出現(xiàn)內(nèi)閉外脫
、呼吸障礙等危象，重癥病例往往留有后遺癥
，導(dǎo)致終生殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同
，本病尚有“暑風(fēng)”、“暑痙”
、“暑厥”之名，“暑風(fēng)”者手足搐搦而動(dòng)
；“暑痙”以項(xiàng)強(qiáng)或角弓反張為名
；“暑厥”則必見手足逆冷
。本病主要指西醫(yī)學(xué)的流行性乙型腦炎
。
本病發(fā)病季節(jié)多在7、8
、9月盛夏時(shí)節(jié)
；有明顯的季節(jié)性。發(fā)病年齡自幼兒至老年都可感染
，多見于10歲以下兒童
，尤以2-6歲兒童發(fā)病率高，且有較強(qiáng)傳染性
。近二十年來(lái)
，由于大規(guī)模推行接種流行性乙型腦炎疫苗，本病發(fā)病率明顯下降
，已消滅了流行趨勢(shì)
，僅見少數(shù)散發(fā)病例，發(fā)病癥狀也有所減輕
。’
[病因病機(jī)]
本病系感染暑溫邪毒而發(fā)病
。夏季暑氣當(dāng)令
，暑溫邪毒易于流行
，其邪傷人最速
，特別是小兒時(shí)期神怯氣弱
，氣血未充
，臟腑未堅(jiān)
，一旦被暑溫邪毒所侵
，正不勝邪
，則卒然發(fā)病
。
本病屬溫病范疇，其病理機(jī)轉(zhuǎn)不越衛(wèi)
、氣、營(yíng)
、血之間的傳變規(guī)律。暑邪入侵
，犯“衛(wèi)”則發(fā)熱頭痛無(wú)汗，頭項(xiàng)強(qiáng)直
；人“氣”則高熱口渴
，有汗熱不解
，頭痛劇烈
，神倦或煩躁不安
；人“營(yíng)”則心肝俱病
，神昏痙厥
；人“血”則傷津劫液
，耗血?jiǎng)友鲁隹Х葮友?div id="d48novz" class="flower left">
，以及由此而出現(xiàn)呼吸不整
，內(nèi)閉外脫
。然暑為陽(yáng)邪
，易化熱化火
，傷人最速
，且小兒患病
，易虛易實(shí)
，傳變迅速
。正如《溫病條辨·解兒難》指出：“小兒膚薄神怯
，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，邪之來(lái)也
，勢(shì)如奔馬
，其傳變也，急如掣電
?div id="4qifd00" class="flower right">
！惫什簧偈顪鼗純浩鸩〖北?div id="4qifd00" class="flower right">
，病變迅速
，往往衛(wèi)分未解
，已傳氣分
，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病
，氣分之熱未解
，又竄營(yíng)分
，而致氣營(yíng)兩燔
，甚至營(yíng)病及血
，營(yíng)血同病
。本病臨床表現(xiàn)為高熱
、抽風(fēng)
、昏迷三大主癥
，其突出的病理演變是：高熱可引起抽風(fēng)
，抽風(fēng)促使生痰
，痰盛可致抽風(fēng)和昏迷
，故其病理轉(zhuǎn)歸為熱生風(fēng)
，風(fēng)生痰
，熱
、痰、風(fēng)相互轉(zhuǎn)化
，互為因果
，形成惡性循環(huán)
。若邪甚正虛
，則致內(nèi)閉外脫
，熱
、痰
、風(fēng)三者充斥三焦
，正不勝邪
，極易出現(xiàn)呼吸不整
，氣息斷續(xù)，脈微肢厥等危象
。若暑邪夾濕
，濕性粘滯，暑濕熏蒸
，內(nèi)困中焦
，蒙蔽清陽(yáng)
，可出現(xiàn)頭痛如裹
，熱勢(shì)不揚(yáng)
，胸悶嘔吐
，昏迷不醒等癥
。
本病后期，由于長(zhǎng)期高熱
、抽風(fēng)
、昏迷，導(dǎo)致傷氣耗陰
，病久則氣血營(yíng)衛(wèi)失調(diào)
，筋脈失養(yǎng)?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛴嘈拔辞?div id="jfovm50" class="index-wrap">，風(fēng)痰留阻絡(luò)道，而產(chǎn)生不規(guī)則的發(fā)熱
，肢體震顫
，神識(shí)不慧，癡呆
，失語(yǔ)，吞咽困難
，四肢強(qiáng)直性癱瘓等癥狀。若日久不愈
，臟腑
、經(jīng)絡(luò)難以恢復(fù)功能
，延至終身病殘的后遺癥
。
綜合病機(jī)
，本病為暑溫邪毒內(nèi)犯肺胃心肝，熱痰風(fēng)彌漫三焦
、臟腑經(jīng)絡(luò)。在急性期出現(xiàn)熱
、痰、風(fēng)證
，以實(shí)證為主
，關(guān)鍵在于熱
；恢復(fù)期及后遺癥期出現(xiàn)熱
、痰、風(fēng)證
，則以痰
、風(fēng)為多
，且以虛為主或虛中夾實(shí)
。
[臨床診斷]
一
、診斷要點(diǎn)
1．有明顯季節(jié)性
，多發(fā)生于盛夏季節(jié)
。
2．臨床表現(xiàn)
（1）初熱期：病程第1-3天
，有發(fā)熱
、頭痛
、嗜睡、嘔吐
，可有腦膜刺激征
。
（2）極期：病程第4—10天，持續(xù)高熱，意識(shí)障礙加深，甚則昏迷
、抽風(fēng)
，或反射消失，肌張力增強(qiáng)
，腦膜刺激征
。重癥者可出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭
。
（3）恢復(fù)期：病程第7—u天起
，體溫漸降，神志漸清
，多數(shù)患者逐漸康復(fù)
。部分嚴(yán)重病例恢復(fù)較慢。
（4）后遺癥期：少數(shù)重癥病人在起病6個(gè)月后仍留有神經(jīng)精神癥狀
，如癱瘓、癡呆等，為后遺癥
。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)升高
，一般在（10—凹）X10空格幾左右
，中性粒細(xì)胞增至80％以上
。
（2）腦脊液：壓力增高
，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（0．05-0．5）X10空格
，早期以中性粒細(xì)胞為主，蛋白輕度增高
，糖與氯化物正常。
（3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)病后2-3周內(nèi)陽(yáng)性
；血凝抑制試驗(yàn)病后5天出現(xiàn)陽(yáng)性，第2周達(dá)高峰
。
二
、鑒別診斷
應(yīng)與疫毒痢鑒別
。疫毒痢起病急
，突然高熱、神昏
、驚厥，肛門指診或鹽水灌腸檢查大便可見膿血
，培養(yǎng)可見痢疾
。
[辨證論治]
一
、辨證要點(diǎn)
根據(jù)本病發(fā)病情況和傳變過(guò)程多迅速
，一般可按溫病衛(wèi)
、氣
、營(yíng)
、血的規(guī)律進(jìn)行辨證。
由于發(fā)病急暴
，傳變迅速
，如初現(xiàn)衛(wèi)分證，迅即傳人氣分營(yíng)分
，甚則徑人營(yíng)血
，其界限較難辨析
。因此，可依據(jù)本病臨床所見發(fā)熱
、神昏、抽風(fēng)等三大主癥
，結(jié)合小兒驚風(fēng)熱
、痰
、風(fēng)的病機(jī)轉(zhuǎn)歸
，掌握其相互之間的聯(lián)系和區(qū)別，作出正確的辨證論治
。
按本病的傳變規(guī)律，急性期一般2周左右
，初期約1-3天
，可見高熱無(wú)汗等衛(wèi)氣癥狀
；3-7天進(jìn)入極期
，此時(shí)邪在氣營(yíng)
，熱
、痰、風(fēng)三證俱全
。也有病情急暴者，起病即見抽風(fēng)
、昏迷
、內(nèi)閉外脫之象
，則屬險(xiǎn)證
、危證
。本病后期
，邪去正傷，多見虛證或虛中夾實(shí)
，所見熱證
，則為余邪不清
，陰虛內(nèi)熱
；痰證，則為痰阻經(jīng)絡(luò)
，內(nèi)蒙清竅
；風(fēng)證，則為肝腎虧虛
，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)
。
二、治療原則
本病治療原則以清熱
、豁痰
、開竅、熄風(fēng)為主
。急性期以解熱為關(guān)鍵
，熱在表者，宜清暑透表
，使邪從外泄
；在里者，宜甘寒清熱或通腑泄熱
；邪郁化火
，人營(yíng)人血，則苦寒或咸寒清營(yíng)瀉火
。結(jié)合痰
、風(fēng)之證
，分別施以開竅豁痰
，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)等法。后期以扶正祛邪為原則
。余邪未盡，虛熱不退者
，以養(yǎng)陰清熱為法
；痰蒙清竅，神識(shí)癡呆者
，以宣竅豁痰為法
；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)
，肝腎不足者以養(yǎng)陰熄風(fēng)為法。
三
、分證論治
1．邪犯衛(wèi)氣
證候：突然發(fā)熱
，微惡風(fēng)寒或但熱不寒
，頭痛無(wú)汗或少汗
，口渴引飲
，常伴惡心
、嘔吐
，神煩或嗜睡
，舌紅，苔薄白或黃
，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
分析：外感暑溫
，邪犯衛(wèi)氣。發(fā)熱為小兒暑溫的必有癥狀
，暑邪愈重
，發(fā)熱愈高
。由于病變迅速
，初起雖有壯熱
，煩躁
，口渴等氣分證候
，但邪在衛(wèi)表為主
，故有微惡風(fēng)寒，皮膚灼熱無(wú)汗等癥
。暑邪郁表，上擾清空
，故頭痛
，嗜睡，頸強(qiáng)
。熱犯陽(yáng)明，胃失和降
，或暑邪夾濕內(nèi)阻，胃氣上逆
，故嘔吐
、惡心
。邪在衛(wèi)氣
，屬熱證實(shí)證
，故苔薄白或黃
，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱解毒
，辛涼透表。
方藥：新加香薷飲或白虎湯加減
。
新加香薷飲適用于暑邪偏在表者。常用藥：香薷為解表透暑要藥
，配以連翹
、銀花清熱解毒，厚樸
、鮮扁豆花化濕解暑。如有胸悶作吐
，舌苔膩者
，加用白蔻仁
、藿香化濕和胃
；衛(wèi)表癥狀明顯者
，加用豆豉
、荊芥、鮮荷葉
、西瓜翠衣
、甘菊花解暑透熱；頸強(qiáng)者
，加葛根、僵蠶
、豆卷解痙撤邪
。
白虎湯適用于暑邪偏在里者
，主證為高熱有汗口渴
。常用藥：石膏清陽(yáng)明之熱為主藥
，知母協(xié)石膏清熱而滋燥
。如毒熱明顯者
，加大青葉、拳參清熱解毒
；有汗熱不解，嗜睡身重
，此屬暑邪夾濕
，輕者加藿香、佩蘭
、滑石清暑化濕
，重者加蒼術(shù)、厚樸燥濕除滿
；腹?jié)M便秘
，邪熱壅結(jié)者
，加大黃
、全瓜蔞通腑泄熱，或用涼膈散表里雙解
。
2．熱迫氣營(yíng)
證候：高熱持續(xù)不退，頸項(xiàng)強(qiáng)直
，神識(shí)昏糊或昏迷不醒
，煩躁不安，或見譫語(yǔ)
，四肢抽搐
，甚則喉間痰鳴轆轆
，呼吸不利
，口渴引飲
，大便秘結(jié)
，小便短赤
，舌紅或舌尖生刺，舌苔多見黃糙或灰黃
，脈洪數(shù)或弦大
。
分析：暑邪化火，燔灼氣營(yíng)
。暑邪熱毒蘊(yùn)結(jié)氣分不解
，化火內(nèi)竄營(yíng)分，形成氣營(yíng)兩燔之證
。氣分熱盛
，表現(xiàn)為高熱不退，煩渴引飲
；邪人營(yíng)分
，內(nèi)犯心肝，蒙蔽心竅則神識(shí)昏糊
，煩躁譫語(yǔ)
；熱引肝風(fēng)則頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐
。熱盛生風(fēng)，風(fēng)火相煽
，煉液為痰
，痰隨風(fēng)動(dòng)，阻塞肺之氣道
，則喉間痰鳴轆轆
，呼吸不利。此即熱
、痰、風(fēng)三證的典型表現(xiàn)
。大便秘結(jié)，小便黃赤，為氣分熱盛
，臟腑燥結(jié)
，津液被灼之候
。舌紅絳起刺
，苔黃灰膩
，則為邪熱入營(yíng)
，燥熱內(nèi)結(jié)之象
?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
治法：清氣涼營(yíng)，瀉火滌痰
。
方藥：清瘟敗毒飲加減
。常用藥：生石膏
、知母大清氣分之熱，水牛角
、生地、芍藥
、丹皮清解營(yíng)分之毒，黃連
、黃芩
、梔子
、大青葉清心瀉火
。
如高熱不退，四肢抽搐不止
，熱動(dòng)肝風(fēng)者，可加羚羊角粉
、鉤藤平肝熄風(fēng)；神情煩躁
，昏糊譫語(yǔ)者
，加紫雪丹
、牛黃清心丸清心開竅
；深度昏迷，舌苔濁膩者
，加膽星
、天竺黃
、菖蒲開竅泄?jié)?div id="4qifd00" class="flower right">
；喉間痰鳴者
，加礞石滾痰丸
、鮮竹瀝以滌痰。若高熱
、抽風(fēng)、昏迷三癥同時(shí)并存
，舌苔黃糙或灰膩，舌紅絳起刺
，脈大有力者
，則為毒火已成燎原之勢(shì)
，熱
、痰、風(fēng)充斥肆逆
，如使用一般清熱
、涼營(yíng)、熄風(fēng)等常法難濟(jì)其危
，宜用大劑調(diào)胃承氣湯或涼膈散，以泄火通腑
，釜底抽薪
。若口干唇燥
，小便短赤者
，加用鮮生地
、西瓜汁清暑護(hù)陰
。
3．邪入營(yíng)血
證候：熱來(lái)起伏，朝輕暮重
，尤以夜間為重
，昏迷加深
，瞳孔無(wú)明顯反應(yīng)
，時(shí)而雙目上翻，牙關(guān)緊閉
，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽動(dòng)
，胸腹灼熱，肢端逆冷
，面色灰暗
，皮膚斑疹
，或有衄血
，二便失禁，唇舌紫暗焦干
，舌質(zhì)紫絳
，或光滑少津，甚則舌體卷縮僵硬
，脈見沉伏而細(xì)。
分析：邪入營(yíng)血
，傷陰動(dòng)血
。暑邪深入心肝腎三經(jīng)，損傷真陰
，熱伏血分
，氣陰兩衰
。
熱犯陰分
，陰血虧耗
，故發(fā)熱起伏
，朝輕暮重，夜間為甚
。心神被蒙，神無(wú)所主，則昏迷加深
。瞳孔屬腎，五臟六腑之精氣皆上注于目
，肝腎真陰內(nèi)虧，精氣耗散
，故瞳孔無(wú)反應(yīng)
，甚則兩側(cè)大小不等，散大無(wú)光
，此為內(nèi)閉外脫之征象
。肝主筋，開竅于目
，陰血虧耗，肝之經(jīng)脈失于濡養(yǎng)
，陰傷血燥則風(fēng)動(dòng)，故雙目上翻
，牙關(guān)緊閉
，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐
。痰熱內(nèi)閉
，氣機(jī)被遏
，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末
，故胸腹灼熱
，而肢端厥冷
。熱伏營(yíng)血，血熱妄行
，故衄血，皮膚斑疹顯現(xiàn)
；心開竅于舌，心陰虧損
，或血瘀內(nèi)著
，阻于舌根，可見舌體僵硬卷縮
，舌質(zhì)紫絳
。腎司二便
，腎之精氣衰竭
，則二便為之失禁
。營(yíng)血干涸
，不榮于面，故面呈灰暗
。舌絳，光滑少津
，脈沉伏而細(xì)
，則為病人營(yíng)血之征
。
治法：涼血清心
，增液潛陽(yáng)。
方藥：犀角地黃湯合增液湯
。常用藥：水牛角、鮮生地清解血分熱毒
，丹皮、赤芍清熱涼血
、活血散瘀
，玄參
、麥冬合生地增液養(yǎng)陰。此時(shí)苦寒藥物需慎用
，以防苦燥傷陰；純用滋陰也在所不宜
，以防留邪之弊
。
若抽搐不止者
，加牡蠣
、珍珠母、鉤藤潛陽(yáng)熄風(fēng)
；昏迷不醒者
，加安宮牛黃丸開閉醒神
，或用醒腦靜
，清開靈注射液靜脈滴注
；如突然出現(xiàn)面色灰白發(fā)紺，大汗淋漓
，四肢厥冷
，脈細(xì)微欲絕
，則為氣陽(yáng)外脫之征
，急以獨(dú)參湯鼻飼，加用參附龍牡救逆湯以回陽(yáng)益氣
，扶正救逆
；如有衄血，嘔吐咖啡樣物
，以云南白藥少量多次灌服止血
；如呼吸斷續(xù)不勻，淺促低微
，為腎氣衰微
，其氣欲絕，加用五味子或生脈飲注射液靜脈滴注
，以攝納腎氣
，養(yǎng)陰固脫。本證為病之極期
，病情危重階段
，若救治不及，每易導(dǎo)致死亡
，在治療和護(hù)理上應(yīng)采取中西醫(yī)綜合搶救措施
。
4．邪戀正虛-
小兒暑溫急性期一般2周左右可趨康復(fù)。病至后期
，若由于邪熱深重
，熱病之后氣陰耗傷，余邪不清
，往往會(huì)出現(xiàn)一些恢復(fù)期癥狀，特別是一些病重患兒
