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      從張元素學術角度淺析《內經》五臟五味補瀉理論(2)
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-05-16 17:00:26
        
      

        
      
           
      2.3脾的五味補瀉
      脾苦濕
      ，急食苦以燥之。高士宗云：“苦為火味
      ，故能燥也?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！盵3]
      但若單言苦為火味
      ，便以水火相克簡單看待苦能燥濕，筆者覺得仍屬牽強
      ，我們試以臨床實際用藥驗證之。祛濕藥不外乎幾類：苦溫燥濕
      、清熱燥濕、淡滲利濕
      、解表化濕
      、行氣化濕
      。經過分析
      ，上述大致可分為三類：1、苦味類：苦溫燥濕
      、清熱燥濕；2
      、甘淡味類：淡滲利濕；3
        、辛味類：解表化濕、行氣化濕
        。而其中辛味類實際是通過辛味的發(fā)散，達到解表行氣之功
        ，化濕實為附屬之作用
        ，即起直接祛濕功效只有兩類藥
        。但很可惜
        ，淡
        、澀在內經時代尚不屬五味之列
        ，故也無法言明淡味的功效
        。另外
        ，原文不言利濕而言燥濕，故當用苦藥無疑
        ，諸如蒼術
        、白術之苦溫
        ，黃連
        、苦參之苦寒
      ，俱為后世用藥之典范
      。
      脾欲緩
      ，急食甘以緩之
      ，用苦瀉之
      ，甘補之
      。吳昆云：“脾以溫厚沖和為德，故欲緩
      ，病則失其緩矣
      ，宜食甘以緩之
      。”[6]再查張元素之緩用炙甘草
      ，補用人參
      ，瀉用黃連
      。緩與補均為補脾之藥，因而可知脾氣健運即為緩
      ，反之脾虛產生諸如納呆
      、精神不振、體削形槁等就謂之不緩
      ，此時若更加以苦寒之藥
      ，必會損傷中陽
      ，脾虛更甚
      。
      2.4肺的五味補瀉
      肺苦氣上逆，急食苦以泄之
      。張景岳云：“肺主氣
        ，行治節(jié)之令
      ，氣病則上逆于肺，故宜急食苦以泄之
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ！盵1]全元起云：“肺氣上逆，是其氣有余
      。按肺本下降，今上逆
      ，是本不足而標有余
      。苦能宣泄以治標
      。”[2]此兩注將肺之生理解釋得甚詳
      ，又因經云“酸苦涌泄為陰”、“陰味出下竅”
      ，故苦能降泄
      ，食苦以降上逆之肺氣。張元素在此補充的藥是訶子
      ，固然有其個人經驗方面的原因，但按當今的觀點看
      ，訶子畢竟是瀉肺不足而斂肺有余。換另外一例解釋更為恰當
      ，《金匱》治肺癰喘不得臥
      ，用葶藶大棗瀉肺湯
      ，方中葶藶為君，為苦辛大寒之物
      ，即宗“苦以泄之”之旨
      。
      肺欲收，急食酸以收之
      ，用酸補之，辛瀉之。張景岳云：“肺應秋
      ，氣主收斂，故宜食酸以收之
      。肺氣宜聚不宜散
      ，故酸收為補，辛散為瀉
      ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！盵1]此處張氏收肺用的是白芍
      ，再聯系前文瀉肝同樣是用白芍。一物二用
      ，頗考心思
      。以筆者愚見
      ，是否當“木火刑金”即肝火犯肺證時，使用白芍尤為適宜
      ？另外
      ，張景岳注釋所提“肺氣宜聚不宜散”的理論給臨床用藥以莫大啟示。因肺為嬌臟
      ，不忍峻攻
      ，尤是體質素虛
      ，肺氣不足的患者，在治病同時應注重勿傷肺氣
      ，固護衛(wèi)氣
      ，以使氣順流通為念。
      但筆者注意到
      ，臨床上肺氣不固者固然有，但肺氣閉郁
      ，聚過于散之病更多
      。譬如外感之閉肺證
      ，出現喘而胸滿
      ，面赤怫郁
      ，無汗發(fā)熱而惡寒等癥狀，豈不都是皮毛外閉
      ，肺氣不得宣散之征嗎
      ？太陽傷寒首方——麻黃湯
      ，方中主藥麻黃
      ，味辛麻，故能發(fā)汗解表
      ，宣肺平喘，李時珍稱之為：“肺經專藥
      ，治肺病多用之”
      。
      然而同為肺之實證
      ，何故一用苦泄，一用辛瀉
      ？苦之如葶藶之流，借其降泄之力
      ，專泄肺中水飲及痰火等實邪，使其從小便而出
      ；辛之如麻黃之屬
      ，則是憑其宣散之功，達驅散表邪
      ，開通肺郁的目的，化之為汗而解
      ，這便是兩者的區(qū)別。
      2.5腎的五味補瀉
      腎苦燥
        ，急食辛以潤之
        。吳昆云：“腎者水藏
      ，喜潤而惡燥，若燥則失潤澤之體
      ，而苦之矣”[6]但辛為發(fā)散
      ，何以能潤
      ？高士宗解釋：“辛能開腠理，致在內之津液而通氣于外
      ，在下之津液而通氣于上
      ，故能潤也
      。”[3]此注真令人耳目一新
      。因為果是水虧腎燥，后世多用甘潤育陰之法
      ，皆遵“辛能發(fā)散”而將辛藥束之高閣，更不聞“辛以潤之”之法
      。歷代醫(yī)家的諸多方論
      、藥解故然也有以“辛以潤腎”為論點的，但至今仍難以達成共識
      。以筆者之愚見，何必大費周章
      ，仲景的腎氣丸便是“辛以潤腎”的明證
      。方中附桂二味，雖分量僅占全方的十分之一
      ，但卻在方中發(fā)揮著不可思議的重要作用
      。此二味為辛潤之物
      ，能引六味直入腎經
        ，調補腎燥；又能驅除陰霾
        ，生化腎氣
        ，使小便通利
        ，氣化正常
        。綜合全方之力，實能陰陽并調
        ，為補腎第一方
        。
      腎欲堅
        ，急食苦以堅之
        ，用苦補之，咸瀉之
        。吳昆云：“腎以寒水為象
        ，堅勁為德也。病則失其堅矣
        ，宜食苦以堅之，蓋苦物玄寒
        ，以滋腎也?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">？嗄軋灾?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，故為補，咸能軟堅
      ，故謂瀉
      。”[6]再查張元素原文
      ，堅用地黃
      ，補用黃柏。其大意便了解了
      ，所謂“堅”，即瀉火存陰
      ，火退陰足，使陰陽平衡
      ，則腎自堅
      。
      但腎為人體元陰元陽之藏所，《內經》只言其水虧火炎的一面
      ，尚有陽虛陰盛的一面
      ，若亦循“苦以堅之”就未免過于生搬硬套了
      。
      3小結
      五臟五味理論是正確闡釋中藥歸經理論的源頭之一，對指導臨床靈活遣藥制方有著深遠的意義
      。本文試圖將張元素的一家之說加以擴展
      ，轉變?yōu)榕R床用藥的普遍規(guī)律
      。但同時筆者必須承認，中醫(yī)藥學發(fā)展到今天,僅憑五味來準確定位藥物作用及用于臨床是不符合實際的?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？v觀古今中藥文獻
        ，畢竟藥味相同的藥物，其功效應用并不一定相同
        ，有的甚至差異極大
        。而功效一致的藥物，又可能標不同的藥味
        ，變化莫測
        。因此
        ，我們學習應以掌握理論的實質為目的，臨床仍因堅持辨證論治為第一要務
        ，而不囿于五臟苦欲而施補瀉之法
        。
      

          
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