小兒再生障礙性貧血的診斷及分型如何,
小兒再生障礙性貧血 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：[1]全血細(xì)胞減少
，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。（如2系減少
，其中必須有血小板減少）。[2]一般無脾腫大
。[3]骨髓中至少1個部位增生減低或重度減低。[4]除外其他全血細(xì)胞減少的疾病
，如夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、MDS
、急性淋巴細(xì)胞細(xì)胞白血病
。[5]一般抗貧血治療無效
。
分型：[1]急性再障（重型再障Ⅰ型）：①臨床：起病急，貧血進行性加重
，常伴嚴(yán)重感染
，出血
。②血象：除血紅蛋白下降外，須具有下列3項中2項：ⅰ網(wǎng)織紅細(xì)胞〈1%
，絕對值〈15×109/L
；ⅱWBC明顯低
，中性粒細(xì)胞絕對值〈0.5×109/L
；ⅲ血小板〈20×109/L。③骨髓象：ⅰ多部位增生低下
，三系造血細(xì)胞明顯減低
，非造血細(xì)胞明顯增多，淋巴細(xì)胞增多〉70%
。ⅱ骨髓活檢示骨髓小粒中非造血細(xì)胞明顯增加
。[2]慢性再障：①臨床：起病慢
，貧血輕、中度
，感染出血均較輕
。②血象：網(wǎng)織紅細(xì)胞
、白細(xì)胞、血小板三項中至少2項減低
。③骨髓象：ⅰ2系或3系減低，其中必須有巨核系
，淋巴細(xì)胞增多〉30%。ⅱ骨髓活檢示骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加
。[3]重型再障Ⅱ型：如慢性再障病情急性加重，網(wǎng)織紅細(xì)胞
、白細(xì)胞、血小板明顯減少
，則為重型再障Ⅱ型。
再生性障礙性貧血
再生障礙性貧血（aplastic anemia
，AA）簡稱再障
，是一組骨髓造血組減少
，造血功能衰竭，導(dǎo)致周圍血全血細(xì)胞減少的綜合病征
。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血
、出血和感染
。原發(fā)性再障中男性多于女性
，青年多于老年。根據(jù)疾病變化速度和病情輕重
，結(jié)合血象和骨髓象可將再障分為急性型和慢性型
。若有致病原因如藥物、化學(xué)品
、輻射
、感染為繼發(fā)性
。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議對本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。
（2）一般無肝脾腫大
。
（3）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少）
，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查
，顯示造血組織減少
，脂肪組織增加）。
能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病
。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血
、急性造血功能停滯
、骨髓纖維化、急性白血病
、惡性組織細(xì)胞病等
。
（4） 一般來說抗貧血藥物治療無效
。
根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進一步分析為急性再障還是慢性再障
。
（1）急性再障（亦稱重型再障I型）的診斷
1）臨床表現(xiàn)：發(fā)病急
，貧血呈進行性加劇，常伴嚴(yán)重感染
，內(nèi)臟出血
。
2）血象：除血紅蛋白下降較快外
，須具備下列諸項中之兩項：
①網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對值<15×10<SUP>9</SUP>/L
。
②白細(xì)胞明顯減少
，中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×10<SUP>9</SUP>/L
。
③血小板<20×10<SUP>9</SUP>/L
。
3）骨髓象：多部位增生減低
，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多
。淋巴細(xì)胞百分率增多
。
骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。
（2）慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1）臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血
、感染
、出血均較輕。
2）血象：血紅蛋白下降速度較慢
，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞
、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。
3）骨髓象：3系或2系減少
，至少1個部位增生不良，如增生良好
，紅系中常有晚幼紅比例升高
，巨核細(xì)胞明顯減少。
骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加
。
病程中如病情惡化，臨床
、血象及骨髓象與急性再障相似
，則稱重型再障Ⅱ型。
國外診斷標(biāo)準(zhǔn)
國外常用的是1979年Camitta所提出的標(biāo)準(zhǔn)
，一直延用至今。Camitta將再障分為重型與輕型
。
（1） 重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)
1）骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如<正常的50%
，則造血細(xì)胞應(yīng)<30%。
2）血象：須具備下列三項中的兩項：中性粒細(xì)胞<0.5×10<SUP>9</SUP>/L
；網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%或絕對值<4×10<SUP>9</SUP>/L
；血小板<20×10<SUP>9</SUP>/L
。若中性粒細(xì)胞<0.2×10<SUP>9</SUP>/L為極重型。
（2）輕型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)
1）骨髓增生減低
。
2）全血細(xì)胞減少。
3.鑒別診斷
（1）骨髓增生異常綜合征（MDS）：臨床以貧血為主
，或同時有出血及反復(fù)感染體征
，周圍血象可以呈全血細(xì)胞減少
，骨髓象呈增生明顯活躍，三系有病態(tài)造血現(xiàn)象
。
（2）陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）： 臨床上常有反復(fù)發(fā)作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大
。酸溶血試驗（Ham試驗）、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）均為陽性
。
治療方案
一般治療
避免誘發(fā)因素，勿用抑制骨髓的藥物
，不用非甾體類抗炎藥
。重型病人加強隔離，注意皮膚
、口腔、外陰衛(wèi)生
，感染時加強抗炎治療
；血紅蛋白<60～70g/L
，有心肺功能不全的病人可考慮輸紅細(xì)胞懸液
；有嚴(yán)重出血時輸血小板懸液。
藥物治療
（1） 雄激素：大劑量雄激素可以刺激骨髓造血
，為治療慢性再障首選藥物，其發(fā)生療效時間常在服藥2-3月后
。目前常用的品種及劑量如下，可任選一種
。
丙酸睪丸酮 50～100mg/d
，肌內(nèi)注射，6月以上
；司坦唑（康力龍）2～4mg
，每天3次
，1～2年；大力補（17-去氫甲基睪丸酮）15～30mg/d
，6月以上；安雄40～80mg
，每天3次；達那唑0.4～0.8/d
，6月以上。
合成雄激素的副作用主要是肝損害和水鈉潴留
，兒童則有骨骼成熟加速
，須和腎上腺皮質(zhì)激素合用。通?div id="m50uktp" class="box-center"> ？盗埖瓤诜幬锏母味拘暂^丙睪大，而雄性化作用較后者輕
。雄激素副作用為可逆性
，隨藥物減量或停用可減輕和消失，未發(fā)現(xiàn)有晚期并發(fā)癥
。
（2）免疫抑制劑 可能通過細(xì)胞毒性免疫抑制作用
，去除抑制性T淋巴細(xì)胞抑制骨髓造血的作用及通過免疫刺激促進生長因子的合成釋放
，促進造血干細(xì)胞增殖。其已成為再障尤其急性再障的主要治療措施之一
。應(yīng)用時需要注意保護性隔離和支持療法。
1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）：目前是一些不適合作造血干細(xì)胞移植治療的急性再障患者的主要治療措施
。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)
，豬ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)
，馬ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)
，加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5%葡萄糖500ml
，靜脈滴注
，療程4～10天。無明顯療效或復(fù)發(fā)病人可使用第二療程
，但須更換另外動物的制劑。ALG/ATG治療的副作用有血小板減少引起的出血加重
，過敏反應(yīng)和血清病。血小板減少應(yīng)及時輸注血小板懸液
。部分患者可能在數(shù)年后發(fā)生晚期并發(fā)癥，如PNH、MDS
、AML等
。
2）環(huán)孢素A（CSA）：通過調(diào)整再障失衡的T淋巴細(xì)胞亞群比例
，抑制T細(xì)胞表達白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體并抑制其生成IL-2和γ干擾素，從而促進造血干
、祖細(xì)胞生長
。一般劑量為3～10mg/(kgod)
，分2～3次口服，或調(diào)整劑量使血濃度在200～400μg/L
。至少用藥2個月
，小劑量長期維持對減少復(fù)發(fā)有利。常見副作用有多毛
，齒齦增生
，乏力
、震顫，高血壓及肝腎功能損害
。及時減量或停用可減輕和消除上述反應(yīng)。
3）大劑量甲潑尼龍（HD-MP）：20～30mg/(kgod)
，共3天，以后每隔4天減半量直至1mg/(kgod)
，30天后根據(jù)病情決定維持量。副作用主要為誘發(fā)或加重感染
，引起骨質(zhì)疏松或股骨頭無菌性壞死
，激發(fā)或加重糖尿病和消化道潰瘍、高血壓
、低血鉀
。
4）大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)
，靜脈輸注
，共4日。大量輸液和合并使用美斯鈉（巰乙磺酸鈉
，Mesna）
，可預(yù)防出血性膀胱炎
。用藥后中性粒細(xì)胞和血小板較低，需注意輸注血小板及預(yù)防感染
。 （3）造血干細(xì)胞移植 對于年齡小于45歲，尤其是小于25歲的年青急性再障病人
。如有HLA匹配的相關(guān)供髓者，應(yīng)積極爭取做干細(xì)胞移植
。做前應(yīng)盡量避免輸血，必須輸血時
，血制品要經(jīng)過20～40Gy（2000～4000rad）照射
，輸血次數(shù)要少于20次。
（4）中醫(yī)中藥：多用補腎中藥
，再根據(jù)出血發(fā)熱而加減
。五期療法創(chuàng)始人認(rèn)為
，骨髓移植、脾切除等只能控制和維持再障的病情
，而不能根治；血細(xì)胞的生成主要是依靠五臟六腑吸收食物的精華而生成
；中醫(yī)藥可以減少和代替激素及輸血，最終治愈再障
。
（5）造血細(xì)胞生長因子 粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），150～300μg/d
，皮下注射
，每天1～2次
。長期使用（6個月以上），可望得到造血功能恢復(fù)，常見副作用有發(fā)熱
，皮疹，少見有骨痛
，惡心
，水腫。如血紅蛋白上升
，需及時補充鐵劑。
（6）改善骨髓微環(huán)境藥物：此類藥物可能通過興奮神經(jīng)
、調(diào)節(jié)骨髓血流，改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用
，常用于慢性再障
。如一葉秋堿 8～24mg/d
，肌內(nèi)注射，6月以上
，副作用有手足麻木
，肌肉輕度震顫。硝酸士的寧 2～6mg/周
，肌內(nèi)注射
，20天為一療程
，休息數(shù)日，再開始用藥
， 或每周肌注5天，休息2天
，周而復(fù)始。注射劑量為每天1
、2
、3
、3
、4mg逐日增加劑量
。療程1月至16月
。有肝腎功能不全、高血壓
、癲癇
、甲狀腺功能亢進癥病史者忌用。
（7）脾切除：用于慢性再障
，有效率50%左右
。部分患者切脾后血象改善不多
，但術(shù)后出血癥狀減輕或消失。手術(shù)適應(yīng)證：髂骨骨髓增生活躍
，紅系增生活躍
，網(wǎng)織紅細(xì)胞>2%
；出血較重，各種內(nèi)科治療方法失敗且危及生命時
，手術(shù)的死亡率<4%
。
（8）聯(lián)合用藥：應(yīng)用不同作用機制的藥物
，能產(chǎn)生協(xié)同作用
，不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量
，減輕毒副作用
，而且有助于提高療效
。急性再障常見的聯(lián)合方法有ALG/ATG（通常合并使用常規(guī)劑量甲潑尼龍）加環(huán)孢素A加雄激素
，或ALG/ATG加環(huán)孢素A加造血細(xì)胞生長因子。對慢性再障
，多采用環(huán)孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龍6～12mg/d；一葉秋堿8～16mg/d
，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d
，每周連服3天
；強的松30mg/d
，服4天停3天；連續(xù)應(yīng)用6個月以上）
。
其他治療
微量元素
氯化鈷
鈷能抑制細(xì)胞酶
，使細(xì)胞缺氧，從而刺激腎臟增加紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生
。80～120mg/d
，3月以上
。
左旋咪唑
可能通過增強輔助T細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫
。50mg 每天3次
，每周服3天
，共2月～2年
。
腎上腺皮質(zhì)激素
有助止血作用
，可使出血減少
，但對內(nèi)臟出血無效
。潑尼松 20～30mg/d
，療程數(shù)月。
療效標(biāo)準(zhǔn)
國內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn)
（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失
。血紅蛋白男達120g/L、女達100g/L
，白細(xì)胞達4×109/L，血小板達80×109/L
，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)
。
（2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達120g/L
、女達100g/L，白細(xì)胞達3.5×109/L左右
，血小板也有一定程度增加
，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步。
（3）明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)
，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上
，并能維持3個月。
判定以上三項療效標(biāo)準(zhǔn)者
，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血
。
（4）無效：經(jīng)充分治療后
，癥狀
、血象未達明顯進步
。
國外療效標(biāo)準(zhǔn)
1976年Camitta制定的標(biāo)準(zhǔn)：
（1）完全緩解：所有血細(xì)胞恢復(fù)正常水平
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