胃腸病禍端可能不在胃腸
醫(yī)案日記
2023-05-17 15:36:40
胃腸病禍端可能不在胃腸
有些腸胃病咋與精神有關(guān)呢
？它們到底是怎么一回事呢？其實(shí)
，這就是表現(xiàn)復(fù)雜多樣的功能性腸胃病（又稱胃腸神經(jīng)官能癥）在作怪
。
發(fā)病原因
功能性胃腸病在世界各地均有發(fā)生，發(fā)病年齡多在20～50歲
，女性多于男性
，比例約2：1
。該病很常見(jiàn)，在普通人群中
，約1/3的人有與本病相關(guān)的癥狀
。功能性胃腸病除了以上癥狀外
，還會(huì)表現(xiàn)為過(guò)敏性結(jié)腸癥狀
，如腹脹或不適
、腹瀉與便秘
、餐后腹痛
，以及其他胸悶
、氣短
、心悸
、手足出汗、頭面部發(fā)熱和頭暈等癥狀
。
這種表現(xiàn)復(fù)雜的病，到底是怎么產(chǎn)生的呢
？
精神因素 研究表明，本病患者多數(shù)存在焦慮
、抑郁
、心緒不寧或疑病癥和恐癌癥；少數(shù)有失眠
、精神緊張、說(shuō)話夸張等精神癥狀
。另外
，在該病發(fā)生和癥狀?lèi)夯瘯r(shí)
，?div id="m50uktp" class="box-center"> ？烧业骄袷艽碳せ蚯榫w波動(dòng)的因素存在，如工作量驟增
、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重
、工作競(jìng)爭(zhēng)激烈
、生活節(jié)奏快
、休息時(shí)間少、下崗失業(yè)
、親人故去、人際關(guān)系不順和家庭糾紛等
。精神因素會(huì)影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)
、分泌及供血
，最終致病
。
生理因素 即胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙
，胃的運(yùn)動(dòng)是指胃壁平滑肌的舒張和收縮活動(dòng)
，是胃對(duì)食物進(jìn)行容納、研磨
、消化和轉(zhuǎn)輸?shù)膭?dòng)力
，是一種正常的生理活動(dòng)
。如果胃運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙
，使食物在胃內(nèi)滯留
，不能及時(shí)將其順利排入十二指腸
，必然導(dǎo)致消化不良
。
此外，遺傳與飲食也可引起
。如父母患有此病，兒女也可能患此病
，甚至有數(shù)代發(fā)病者
。至于食物，有人發(fā)現(xiàn)酸性水果
、新鮮色拉、香料
、酒類(lèi)、辣椒和濃咖啡等
，是引起本病的主要原因
。
防治措施
保持良好的心理狀態(tài)
，是預(yù)防功能性胃腸病發(fā)生的最好措施。對(duì)于已患病者
，對(duì)凡可能引起發(fā)病的負(fù)性心理因素則均應(yīng)避免
；對(duì)有恐病癥
，特別是恐癌癥者，要向其說(shuō)明疾病情況
，使其消除顧慮
，增強(qiáng)治愈疾病的信心
。
對(duì)精神緊張者給予安定劑
，如利眠靈
、硝基安定、舒樂(lè)安定
、柏子養(yǎng)心丸
、海樂(lè)神
、谷維素等
；對(duì)精神抑郁者應(yīng)用阿米替林、路滴美
、氟西汀或氯米帕明等；對(duì)精神焦慮者口服去慮平
、佳靜安定、速眠安等
。
治療胃腸道癥狀，得根據(jù)相應(yīng)的胃腸道癥狀用藥
，如腹痛者可選用阿托品、654-2
、普魯本辛
、顛茄或胃瘍平等
；腹瀉者可選用復(fù)方苯乙哌啶、洛哌胺（易蒙停）
、鞣酸蛋白或復(fù)方樟腦酊等
；便秘者可選用便塞停
、酚肽
、甘油栓、開(kāi)塞露
、番瀉葉或麻仁潤(rùn)腸丸等
。燒心、反酸者可選用樂(lè)得胃
、洛賽克
、雷尼替丁、法莫替丁等
；腹脹者可選用嗎丁啉
、西沙必利等；惡心嘔吐者可選用維生素B6
、滅吐靈
、吐來(lái)抗或氯丁醇等
；消化不良者可選用胃蛋白酶合劑、胰酶
、多酶片
、乳酶生、酵母片
、香砂養(yǎng)胃丸或淀粉酶等。
此外
，還得注意飲食調(diào)節(jié)，少食多餐
，進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物
，忌食過(guò)冷
、過(guò)熱和有刺激性的食物，如姜
、蔥
、蒜、辣椒等
。
腸胃疾病
近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)
，約60%的胃腸疾病患者以精神癥狀特別是抑郁癥狀為主訴就診
。而抑郁癥患者常以各種軀體癥狀特別是胃腸道癥狀為主訴就診
。在常見(jiàn)的抑郁癥和焦慮癥患者中
，食欲不振和便秘的出現(xiàn)頻率為67—71%，其他胃腸道癥狀和體重減輕的出現(xiàn)頻率為36—63%
。這些胃腸道癥狀
，如腹痛
、腹脹、惡心
、嘔吐
、早飽
、噯氣
、納差、腹瀉
、便秘等，經(jīng)全面檢查并未發(fā)現(xiàn)與主訴有關(guān)的器質(zhì)性疾病
，過(guò)去被稱為“胃腸神經(jīng)官能癥”，現(xiàn)在認(rèn)為是功能性胃腸疾病
。常見(jiàn)的功能性胃腸道疾病中約有54-100%的患者有不同程度的精神異常
，并以抑郁癥多見(jiàn)。隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷深入
，現(xiàn)在可以肯定
，功能性胃腸疾病的醫(yī)學(xué)模式是生物心理社會(huì)的綜合模式，而不是一個(gè)單純的生物醫(yī)學(xué)模式
。
一、 功能性胃腸疾病的概念
功能性胃腸疾病是指具有消化道癥狀
，但經(jīng)有關(guān)檢查和隨診并未發(fā)現(xiàn)能夠解釋其癥狀的器質(zhì)性疾病，除功能性腹痛須達(dá)到6個(gè)月以上外
，一般病程為一年中癥狀連續(xù)或間斷發(fā)作至少12周
。具有上述表現(xiàn)特點(diǎn)的疾病可稱為功能性胃腸疾病
。
根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，功能性胃腸疾病按部位分類(lèi)如下：
A 食管功能障礙
A1 癔球癥
A2 反芻綜合癥
A3 食管源性胸痛
A4 功能性燒心
A5 功能性吞咽困難
B 胃十二指腸功能障礙
B1 功能性消化不良
B2 吞氣癥
B3 功能性嘔吐
C 腸道功能障礙
C1 腸易激綜合癥
C2 功能性腹脹
C3 功能性便秘
C4 功能性腹瀉
C5 非特異性腸道功能障礙
D 功能性腹痛
D1 功能性腹痛綜合征
D2 非特異性功能性腹痛
E 膽道和胰腺功能障礙
E1 膽囊功能障礙
E2 Oddi括約肌功能障礙
F 肛門(mén)直腸功能障礙
F1 功能性大便失禁
F2 功能性肛門(mén)直腸疼痛
F2a 提肛肌綜合征
F2b 肛部疼痛
F3 盆底肌失調(diào)
二
、功能性胃腸疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制
功能性胃腸疾病的發(fā)生與內(nèi)臟感覺(jué)功能異常、胃腸運(yùn)動(dòng)失常
、病原體感染
、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、心理障礙等多種因素有關(guān)
。最近認(rèn)為
，功能性胃腸疾病是有動(dòng)力和感覺(jué)異常的腦腸軸調(diào)節(jié)障礙所致。這一觀點(diǎn)的提出具有劃時(shí)代的意義
，為人們研究功能性胃腸疾病的發(fā)病機(jī)制提供了重要的理論基礎(chǔ)
。
胃腸道有一個(gè)獨(dú)立于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)
，稱為腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）。腸神經(jīng)系統(tǒng)是由大量埋在胃腸壁內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞及突起組成
，能合成和釋放多種腦腸肽。腦腸肽具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重作用
，在不同的條件下以不同的形式發(fā)揮作用
，使神經(jīng)和內(nèi)分泌這兩個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)成為人體的一個(gè)重要的整合因素
。這些神經(jīng)肽如腦啡肽、P物質(zhì)
、降鈣素基因相關(guān)肽CGRP
、VIP
、CO、促甲狀腺激素釋放激素TRH
、5-HT
、CCK等對(duì)胃腸道功能和人的心理行為產(chǎn)生不同的影響
。腦腸肽既存在于消化道中，也存在于中樞系統(tǒng)中
。目前發(fā)現(xiàn)
，腦內(nèi)與胃腸道雙重分布的腦腸肽已達(dá)60種以上
。胃腸系統(tǒng)
、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng)的腦腸肽調(diào)控著胃腸運(yùn)動(dòng)功能
。將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)連接起來(lái)的這個(gè)神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦腸軸
。高級(jí)神經(jīng)中樞通過(guò)腦腸軸調(diào)節(jié)外周腸道的動(dòng)力和感覺(jué)，反之亦然
。而腦腸軸通過(guò)腦腸肽發(fā)揮作用
。情緒行為體驗(yàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外界環(huán)境刺激通過(guò)腦腸軸的影響可以引起不同的腦腸肽反應(yīng)來(lái)改變胃腸活動(dòng)
，在一定情況下導(dǎo)致胃腸道器質(zhì)性疾病。胃腸道疾病本身又可以影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人產(chǎn)生抑郁癥狀甚至抑郁性神經(jīng)癥
。而這些病癥又反過(guò)來(lái)加重胃腸道疾患。有研究發(fā)現(xiàn)
，腸易激綜合征（IBS）患者存在特異的人格異常，IBS患者的SCL-90量表評(píng)定
，總分、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)
、陽(yáng)性總分、軀體化因子分
、強(qiáng)迫
、抑郁
、焦慮、敵對(duì)情緒的因子分均高于消化性潰瘍組和正常對(duì)照組
。IBS患者性格存在內(nèi)傾和不穩(wěn)定性特點(diǎn)
，焦慮
、緊張
、不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)可通過(guò)植物神經(jīng)影響胃腸道功能
，導(dǎo)致結(jié)腸功能失調(diào)癥狀的出現(xiàn)
。有研究表明
，便秘患者與對(duì)照組在綜合情況
、抑郁、焦慮
、強(qiáng)迫癥狀和精神病癥狀方面均存在非常顯著差異，而抑郁
、焦慮、兩方面更為突出
，在軀體化
、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)和其他方面兩組也存在顯著差異
，在敵對(duì)和恐怖兩方面無(wú)顯著差異。有人研究發(fā)現(xiàn)
，功能性消化不良患者中26.3%有焦慮情緒
，31.7%有抑郁情緒
，其評(píng)分顯著高于我國(guó)常模水平，消化不良癥狀程度與焦慮
、抑郁分?jǐn)?shù)成正相關(guān)
。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，心理異常和社會(huì)壓力是功能性胃腸疾病的重要發(fā)病因素
，發(fā)病機(jī)制如下圖[8]：
當(dāng)人們出現(xiàn)情緒異常或心理障礙時(shí)
，消化道可出現(xiàn)對(duì)各種生理性或非生理性刺激高度敏感
，疼痛閾值下降
，消化道神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)
，胃腸道功能紊亂
，從而產(chǎn)生功能性胃腸疾病?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢哉J(rèn)為
，功能性胃腸疾病不是一個(gè)單純的胃腸動(dòng)力障礙性疾病
，而是一個(gè)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)
、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)息息相關(guān)的一種心身疾病
，發(fā)病的關(guān)鍵啟動(dòng)因子可能是心理障礙
。如果精神癥狀早于胃腸癥狀而出現(xiàn)
，而且隨著精神癥狀的加重胃腸癥狀也加重
，稱為原發(fā)性抑郁癥
，心理治療對(duì)于改善胃腸癥狀療效顯著；如果由于長(zhǎng)期的胃腸疾病而導(dǎo)致精神癥狀，稱為繼發(fā)性抑郁癥
。心理治療對(duì)于改善胃腸癥狀療效不明顯。
三
、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及與消化系統(tǒng)的關(guān)系
抑郁發(fā)作是以心境低落為主
，與其處境不相稱
，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵
。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)
、妄想等精神病性癥狀
。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著
。
(一)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列四項(xiàng)：
1. 興趣喪失
、無(wú)愉快感
；
2. 精力減退或疲乏感；
3. 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越
；
4. 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)
，或有內(nèi)疚感；
5. 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降
6. 反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺
、自傷行為
；
7. 睡眠障礙
，如失眠
、早醒
，或睡眠過(guò)多；
8. 食欲降低或體重明顯減輕
；
9. 性欲減退
。
（二）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果
。
（三）病程標(biāo)準(zhǔn)：
1. 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。
2. 可存在某些分裂性癥狀
，但不符合分裂癥的診斷
。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)
，在分裂癥狀緩解后
，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。
（四）抑郁癥引起消化系統(tǒng)功能障礙的特點(diǎn)：
1. 發(fā)病有一定的心理因素
；
2. 癥狀持久且常反復(fù)
，有階段性
，并與情緒因素關(guān)系密切；
3. 有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀
4. 有虛弱表現(xiàn)及生理癥狀
，如睡眠障礙
、性功能障礙等
5. 對(duì)癥及一般藥物治療效果不好
6. 檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性疾病
7. 患者對(duì)醫(yī)生的檢查結(jié)果
、診斷與治療常常不信任
8. 患者常有反復(fù)就診、不斷找不同的醫(yī)生和/或醫(yī)院就診的現(xiàn)象
。
四
、心理檢查
(一) 漢米爾頓抑郁量表
，主要用于評(píng)定成年患者抑郁的程度
，幫助判斷病情變化和確定科研入組對(duì)象
，不能用于抑郁癥的診斷和鑒別診斷
。
(二) 漢米爾頓焦慮量表
，能較全面
、準(zhǔn)確
、迅速地反映患者焦慮的嚴(yán)重程度和變化，為臨床心理學(xué)的診斷
、治療及病理心理機(jī)制的研究提供依據(jù)
，主要用于評(píng)定神經(jīng)癥的焦慮狀態(tài)，不適用于評(píng)估精神病時(shí)的焦慮狀態(tài)
。
(三) 焦慮自評(píng)量表：也稱Zung量表。主要用于療效評(píng)估
，不能用于診斷
。適用于有焦慮癥狀的成年人
。
五
、功能性胃腸疾病的治療
(一) 一般治療：改善生活方式
，建立樂(lè)觀健康的人生觀
，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心
，適當(dāng)參加體育鍛煉
，勞逸結(jié)合。根據(jù)消化道癥狀及病情狀況選擇合適的飲食
。
(二) 心理治療：改善生活環(huán)境
，采取音樂(lè)療法、芳香療法
、生物反饋療法
、催眠療法、松弛療法等
。
(三) 藥物治療：
1. 對(duì)癥治療：
(1) 功能性消化不良：可用促動(dòng)力劑嗎丁啉
、莫沙必利等；如有胃痛
，可加用抑酸劑如H2受體拮抗劑泰胃美
、雷尼替丁等；如有幽門(mén)螺桿菌感染且消化不良癥狀頑固
，可抗幽門(mén)螺桿菌三聯(lián)治療
。
(2) IBS便秘型及功能性便秘：可予滲透性瀉劑乳果糖、福松
，容積性瀉劑非比麩
，也可予促動(dòng)力劑莫沙必利
、替加色羅。
(3) IBS腹瀉型及功能性腹瀉：可用得舒特
、易蒙停等藥抑制胃腸蠕動(dòng)，也可用思密達(dá)保護(hù)腸粘膜
，促進(jìn)毒素排出
；用微生態(tài)制劑改善腸道內(nèi)環(huán)境
，達(dá)到止瀉的目的
。
2. 抗抑郁治療：
(1) 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）是新型抗抑郁藥
，不良反應(yīng)小
、療效肯定
、服用方便
。代表藥物為氟西汀
，每日晨服一次
，20-40mg
，2-3周后起效。經(jīng)4-6周的治療
，癥狀緩解
。為減少?gòu)?fù)發(fā)，繼續(xù)維持3-6個(gè)月
。
(2) 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：氯丙咪嗪
、丙咪嗪、阿米替林
、多慮平也可做首選藥
。劑量為50-300mg/d，分次服
。
(3) 單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼80-90mg/d
，分次服。
(4) 苯二氮類(lèi)：用于伴焦慮癥狀或?qū)挂钟魟└弊饔貌荒苣褪苷?div id="m50uktp" class="box-center"> 。可選用阿普唑侖1.2-2.4mg/d
，分次服
。
(四) 中藥治療
1. 中醫(yī)對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)
早在古代，中醫(yī)已認(rèn)識(shí)到脾胃在五神臟中的特殊地位及與神志活動(dòng)在生理上具有密切的關(guān)系
。《靈樞·大惑論》：“上氣不足
，下氣有余
，腸胃實(shí)而心肺虛，……故善忘也”
，《素問(wèn)·熱論》：“陽(yáng)明與太陰俱病
，則腹?jié)M
、身熱
、不欲食
，譫語(yǔ)”
，《素問(wèn)·厥論》：“陽(yáng)明之厥
，則巔疾欲走呼……妄見(jiàn)而妄言”
。說(shuō)明脾胃與精神神志活動(dòng)密切相關(guān)
。中醫(yī)認(rèn)為
，抑郁癥屬于“郁證”范疇
。因七情過(guò)極
，超過(guò)人體的自我調(diào)節(jié)能力而致病
。病位主要在肝
，但可涉及心、脾
、腎。依據(jù)致病病因不同
，體質(zhì)基礎(chǔ)各異而表現(xiàn)為氣郁、血郁
、濕郁
、痰郁
、火郁
、食郁。氣機(jī)郁滯為本病病理基礎(chǔ)
。初期多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜
。治療總則為疏通氣機(jī)
。
2. 中醫(yī)辨證治療
(1) 肝氣郁結(jié)
，胃失和降：性情抑郁
，兩脅脹痛，噯氣
，善太息，胸悶
，胃脘脹滿
，納差
，舌淡紅
，苔薄白
。脈弦細(xì)
。
治法：疏肝解郁
，調(diào)理氣機(jī)
。
方藥：柴胡疏肝湯加減
。柴胡、枳殼
、白芍、甘草
、川芎
、香附
、陳皮等
。
(2) 肝郁化火
，氣機(jī)阻滯：急躁易怒
，口苦口干，反酸嘈雜
，大便干結(jié)
，澀滯不行
，胸膈痞滿
，腹痛腹脹
。舌紅
，苔黃，脈弦滑
。
治法：清肝瀉火
，理氣通腑。
方藥：大柴胡湯合丹梔逍遙散加減
。柴胡
、白芍
、白術(shù)
、茯苓
、當(dāng)歸
、薄荷
、甘草
、生姜
、丹皮
、
、梔子
、黃芩、半夏
、大黃、
、枳實(shí)、厚樸等。
(3) 痰氣郁結(jié)
，氣機(jī)不暢：精神抑郁，咽異物感
，胸脘滿悶，惡心欲嘔
，口淡不渴
，納呆腹脹。舌淡苔白厚膩
，脈沉滑
。
治法：理氣化痰，疏肝解郁
。
方藥：半夏厚樸湯加柴胡、郁金
。半夏、厚樸
、紫蘇
、茯苓、生姜
、柴胡
、郁金等。
(4) 飲食停滯
，胃失和降：精神抑郁
，胸脅痞悶，胃脘脹滿
，納食不香
，噯腐酸臭，大便臭穢難聞
，挾有不消化食物
。舌淡紅苔厚膩，脈沉滑
。
治法：消食導(dǎo)滯
，疏肝和胃
。
方藥：保和丸合越鞠丸加減。川芎
、蒼術(shù)
、香附
、神曲
、梔子
、山楂
、茯苓
、陳皮
、萊菔子
、連翹等
。
(5) 肝郁脾虛
，氣機(jī)失調(diào)：平素胸脅滿悶
，抑郁寡歡
，常因情緒波動(dòng)而腹瀉
，便前腹痛
，便后緩解
，腸鳴矢氣
，噯氣納差
。舌淡，苔薄白
，脈弦。
治法：抑肝扶脾
，緩急止瀉。
方藥：痛瀉要方
。白術(shù)、白芍
、陳皮
、防風(fēng)等。
(6) 心脾兩虛
，氣血不調(diào)：多思善疑
，頭暈心悸
，氣短乏力
，神疲懶言
，面色萎黃
，食少納呆
，脘腹脹悶
，大便稀溏
。舌淡
，苔白
，脈沉細(xì)
。
治法：健脾補(bǔ)氣
，養(yǎng)血安神
。
方藥：歸脾湯。黨參
、茯苓
、白術(shù)
、黃芪
、甘草
、當(dāng)歸
、酸棗仁
、龍眼肉
