原發(fā)性肺結(jié)核
原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核
二者在臨床上難于區(qū)分
，只是在X線檢查時(shí)有不同表現(xiàn)
。肺初染病灶的結(jié)核菌由淋巴管引流到局部淋巴結(jié)
。氣管旁和支氣管淋巴結(jié)彼此間有淋巴管相連結(jié)，如發(fā)生結(jié)核炎變
，不僅與肺部病灶同側(cè)的引流淋巴結(jié)腫大
，且對側(cè)的也能受染
。有時(shí)一處淋巴結(jié)病變已硬結(jié)而另一處的病變?nèi)曰顒?dòng)
。胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的痊愈過程一般較肺部初染病灶為長，臨床痊愈后有時(shí)可能因身體抵抗力減弱而重趨活動(dòng)
。因此
，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征為多見。
性肺結(jié)核.png)
臨床表現(xiàn)最輕者可全無癥狀
，只是在X線檢查下才被發(fā)現(xiàn)
。稍重者以結(jié)核中毒癥狀為主，起病緩慢
，有不規(guī)則低熱
、食欲不振、消瘦
、盜汗
、疲乏等
，多見于年齡較大兒童。重者可急性發(fā)病
，似流感
、肺炎或傷寒，多見于嬰幼兒
。高熱可達(dá)38～40℃
，持續(xù)2～3周，后降為低熱
，可持續(xù)很久
。但一般情況較好，與發(fā)熱不相稱
。常伴結(jié)核中毒癥狀。高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎
。如果支氣管淋巴結(jié)高度腫大
，可出現(xiàn)壓迫癥狀：支氣管交叉處淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性雙音咳嗽；壓迫支氣管或支氣管穿孔時(shí)可引起哮喘
、呼氣性或吸氣性困難甚至窒息
；壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞
；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張
。
體格檢查可見全身淺層淋巴結(jié)輕或中度腫大，肺部可無陽性體征
，如原發(fā)灶范圍較大可叩診濁音
，聽診呼吸音減低或有管狀呼吸音。
X線檢查在原發(fā)綜合征可見肺內(nèi)有典型的啞鈴狀雙極陰影
。支氣管淋巴結(jié)腫大
，邊緣模糊不清，是為浸潤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核
；當(dāng)淋巴結(jié)高度腫大
、邊緣銳利時(shí)稱腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。病變均多見于右側(cè)
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；純航Y(jié)素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性；血沉加速
；洗胃法在約10％的小兒可找到結(jié)核
，這些均有助于診斷。
肺結(jié)核的癥狀有哪些？
痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)
，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)
。肺結(jié)核病患者痰液可呈間歇排菌
，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段
，對早期診斷
、確定病變部位、范圍
、性質(zhì)
、了解其演變及選擇治療等均具有重要價(jià)值。
在臨床診斷中
，我國現(xiàn)用的分類法包括四部分
，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位
、痰菌檢查
、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。
一
、肺結(jié)核分為五型(1998年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會通過的肺結(jié)核臨床新五型)
Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核;Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核(包括浸潤性
、纖維空洞及干酪性肺炎等。);Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎(包括結(jié)核性干性胸膜炎
、結(jié)核性滲出性胸膜炎
、結(jié)核性膿胸。);Ⅴ型：其他肺外結(jié)核
。
二
、病變范圍及空洞部位
按右、左側(cè)
，分上
、中、下肺野記述
。右側(cè)病變記在橫線以上
，左側(cè)病變記在橫線以下。有側(cè)無病變者
，以“(-)”表示
。以第2和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中
、下肺野
。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”號。
三
、痰結(jié)核菌檢查
痰菌陽性或陰性
，分別以(+)或(-)表示，以“涂”
、“集”或“培”分別代表涂片
、集菌或培養(yǎng)法?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊邿o痰或未查痰者
，注明“無痰”或未查。
四
、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸
在判定肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)
，應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變
、空洞及痰菌等
。按肺結(jié)核病變的活動(dòng)程度可將其分為三期：
(一)進(jìn)展期
應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性
。
(二)好轉(zhuǎn)期
具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰
。
(三)穩(wěn)定期
病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合
，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍存在
，則痰菌素需連續(xù)陰性1年以上
。
開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出
，具有較強(qiáng)的傳染性
，故必須隔離治療。
活動(dòng)性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃?div id="jfovm50" class="index-wrap">、空洞形成
、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出
。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核
，其中進(jìn)展期患者除少數(shù)(如急性血行播散粟粒型結(jié)核)外，幾乎均有排菌
。部分好轉(zhuǎn)期患者亦仍排菌
，均屬開放性肺結(jié)核。另一部分好轉(zhuǎn)期患者痰菌陰性則不屬開放性
?div id="m50uktp" class="box-center"> ；顒?dòng)性肺結(jié)核凡痰中排菌者均需隔離治療。
穩(wěn)定期患者屬非活動(dòng)性肺結(jié)核，列為初步臨床治愈;若經(jīng)觀察兩年
，病變?nèi)苑€(wěn)定與痰菌持續(xù)陰性
，可視為臨床治愈;如仍有空洞存在，則需觀察3年以上
，如無變化
，亦可視為臨床治愈。
診斷舉例：浸潤型肺結(jié)核=上0中/中涂(+)進(jìn)展期
典型肺結(jié)核起病緩慢
，病程較長
，有低熱、倦怠
、食欲不振
、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微
，無顯著癥狀
，經(jīng)X線健康檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。亦有以空然咯血才被確診
，追溯其病史可有輕微的全身癥狀
。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認(rèn)為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎
。老年肺結(jié)核患者
，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核
，因繼發(fā)感染而有高熱
，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化
，在結(jié)核病疫情已基本得到控制
、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認(rèn)識其不典型表現(xiàn)
。
癥狀
(一)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱
、乏力、食欲減退
、消瘦
、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散
，常呈不規(guī)則高熱
。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
(二)呼吸系統(tǒng)癥狀
通常為干咳或帶少量粘液痰
，繼發(fā)感染時(shí)
，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血
，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關(guān)
。咯血后常有低熱
，可能因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退
，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時(shí)硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管
，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血
。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時(shí)患者極度煩躁
、心情緊張
、掙扎坐起、胸悶氣促
、發(fā)紺
，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)
，相應(yīng)胸壁有刺痛
，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重
。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)
，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難
，甚至缺氧發(fā)紺
。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重
。
體征
早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征
。若病變范圍較大
，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音
，聽診時(shí)呼吸音減低
，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟Ｒ蚍谓Y(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段
，故鎖骨上下
、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕?音
，對診斷有參考意義
。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄
、氣管移位與叩濁
，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。
結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生
、發(fā)展
肺結(jié)核分原發(fā)性與繼續(xù)性兩大類
。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變
，常見小兒
。此時(shí)，人體反應(yīng)性較低
，病灶局部反應(yīng)亦輕微
，結(jié)核菌常沿淋巴管抵達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人
。此時(shí)人體對結(jié)核菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)
。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌活躍，病灶部位多在肺尖附近
，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)
，亦很少引起血行播散。但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈
，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞
。顯然與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同，可認(rèn)為是發(fā)生在人體內(nèi)的Koch現(xiàn)象
。
從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過程(圖1)
，以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出
，大多數(shù)病變可在病程發(fā)展的某個(gè)階段吸收消散或硬結(jié)鈣化
，尤其在合理使用抗結(jié)核化療藥物后更容易愈合，臨床痊愈
。僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當(dāng)
，病變進(jìn)展惡化。
圖1肺結(jié)核病自然過程示意圖
一
、原發(fā)型肺結(jié)核
當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)
，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部
、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)
，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死
。肺部的原發(fā)病灶
、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎
，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童
，亦可見于邊遠(yuǎn)山區(qū)
、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀
，或僅有輕微類似感冒的癥狀
，如低熱、輕咳
、食欲減退
、體重減輕等，歷時(shí)數(shù)周即好轉(zhuǎn)
。X線可見肺部原發(fā)灶
、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化
。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜
，當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)時(shí)可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快
，一般不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶
，肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)
。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管
，可導(dǎo)致肺不張、遠(yuǎn)端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張
。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見
。
圖2原發(fā)型肺結(jié)核――原發(fā)綜合征
肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎
，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征
。
原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌
，常有少量進(jìn)入血循環(huán)
，進(jìn)而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強(qiáng)
，而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨
、腦
、肝、泌尿生殖器官等處
，逐漸愈合
，但其內(nèi)的結(jié)核菌可長期存活
，成為復(fù)發(fā)的可能(形成繼發(fā)結(jié)核灶)。
二
、血行播散型肺結(jié)核
本型是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者
。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺外結(jié)核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起
。
急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分
，起病急，有全身毒血癥狀
，常伴有結(jié)核性腦膜炎
，X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影
，直徑約2mm
，大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影
，或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒
、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。
圖3急性粟粒型肺結(jié)核
雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上
，滿布境界清晰的粟粒狀陰影
，直徑約2mm，大小及密度均大體相等
。
若人體抵抗力較強(qiáng)
，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部，其血行播散灶常大小不均勻
、新舊不等
，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核
。其病情發(fā)展緩慢
，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀
，偶于X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)
。此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。
三
、浸潤型肺結(jié)核
是肺結(jié)核中最常見的一種類型
，其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)
、范圍
、發(fā)展階段的不同而有很大差異。
原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡
，僅當(dāng)人體免疫力降低時(shí)
，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會繁殖
，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶
，稱為浸潤型肺結(jié)核(內(nèi)原性感染)(圖4)
。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤型肺結(jié)核。
圖4浸潤型肺結(jié)核
原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡
，僅當(dāng)人體免疫力降低時(shí)
，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主
、伴有程度不同的干酪樣病灶
。
此外，與排菌肺結(jié)核患者密切接觸
，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染
，亦可因再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核(外源性感染)，但較少見
，亦不致發(fā)生菌血癥
。浸潤型肺結(jié)核多為成年患者，起病緩慢
，早期及病灶較小者
，往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)
。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定
。病灶部位我在鎖骨上下，X線顯示為片狀
、絮狀陰影
，邊緣模糊。當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)
，且有大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部時(shí)
，病灶干酪樣壞死、液化
，進(jìn)而形成空洞及病灶的支氣管播散
。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，常呈急性進(jìn)展
，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀
，臨床上稱為干酪樣(或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后
，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞
，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶
，稱“結(jié)核球”
。
當(dāng)病變處于炎癥滲出、細(xì)胞浸潤
，甚至干酪樣壞死階段
，經(jīng)恰當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核化學(xué)治療，炎癥吸收消散
，遺留細(xì)小的干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍
，逐漸失水干燥，甚至鈣化
，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶
，稱纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小
、閉合
，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結(jié)核菌已接受全部消滅
，稱“空洞開放愈合”
。
四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核
肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)
，空洞長期不愈
，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)
，病灶吸收
、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生
，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核
。病灶常有反復(fù)支氣管播散，病灶吸收
、修復(fù)與惡化
、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核
。病灶常有反復(fù)支氣管播散
，病程遷延，癥狀時(shí)有起伏
，痰中帶有結(jié)核菌
，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞(圖5)
，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚
。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上
，肺紋呈垂柳狀陰影
，縱隔牽向病側(cè)
。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎
、支氣管擴(kuò)張
、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞
，纖維組織增生
，進(jìn)一步導(dǎo)致肺葉或全肺收縮(“毀損肺”)。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)
。
圖5慢性纖維空洞型肺結(jié)核
示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞(圖5)
，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮
，肺門被牽拉向上
，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)
。
五
、干酪性肺炎(結(jié)核性大葉性肺炎)
多見于身體虛弱感染結(jié)核菌量大者，多由支氣管淋巴結(jié)干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致
，或由浸潤性肺結(jié)核迅速惡化而來
。右上葉較多，初為大片滲出性病變
、迅速干酪壞死
、溶解形成無壁空洞，病人中毒癥狀大都嚴(yán)重
，迅速衰竭
，右上葉可有實(shí)變體征。血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多
，血沉增快
。起病2～3周后痰結(jié)核菌可陽性。X線胸片：可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影
，在十?dāng)?shù)日或數(shù)周內(nèi)迅速溶解
，形成蠶蝕空洞，可有支氣管播散影
。
六
、結(jié)核性胸膜炎
是由結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎
、滲出性胸膜炎
、結(jié)核性膿胸(少見)三種類型。
起病可急可緩，多較急驟
。全身中毒癥狀有：中
、高度發(fā)熱、盜汗
、乏力
、全身不適等。局部癥狀可有胸痛
、干咳，大量胸腔積液時(shí)可有氣急
、胸悶
、端坐呼吸及紫紺。
干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限
，局部有壓痛
，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音
。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí)
，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬
，呼吸動(dòng)度
、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位
，液平面以下扣診濁音
，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音
，偶有小水泡音
。右側(cè)胸腔積液時(shí)肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷
，呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音
，呼吸音減弱。
七
、其他肺外結(jié)核
其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名
，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎
、腎結(jié)核
、腸結(jié)核等。
綜上所述
，肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映
。當(dāng)人體抵抗力較強(qiáng)并進(jìn)行正規(guī)治療，病變可消散吸收，或硬結(jié)鈣化而趨向病倒;反之
，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療
，病變可干酪樣壞死、液化
、形成空洞而惡化發(fā)展
。如病情反復(fù)，惡化及修復(fù)交替發(fā)生
，新舊病灶可同時(shí)存在
，并進(jìn)一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。
1.有肺結(jié)核密切接觸史
，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史
，過去曾患過結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者
。
2.具有肺結(jié)核的早期癥狀
、如咳嗽、痰內(nèi)帶血
、長期低熱
、消瘦、食欲缺乏
、乏力
、盜汗等。
3.在鎖骨上
、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性?音
，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結(jié)核的早期診斷有意義
。
4.痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌
，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等
。
5.影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞
、新的擴(kuò)散病灶，對活動(dòng)進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助
。
肺結(jié)核癥狀什么病
1.癥狀
有較密切的結(jié)核病接觸史
，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）
、盜汗
、乏力、納差
、消瘦
、女性月經(jīng)失調(diào)等
；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰
、咯血
、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難
。
2.體征
肺部體征依病情輕重
、病變范圍不同而有差異，早期
、小范圍的結(jié)核不易查到陽性體征
，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強(qiáng)
，肺泡呼吸音低和濕啰音
。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位
。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)
，胸壁飽滿
，叩診濁實(shí)，語顫和呼吸音減低或消失
。
3.肺結(jié)核的分型和分期
（1）肺結(jié)核分型 ①原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型） 肺內(nèi)滲出病變
、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見
，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大
。②血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺結(jié)核和慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩型
。急性粟粒型肺結(jié)核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影
，隨病期進(jìn)展，可互相融合
；慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺出現(xiàn)大小不一
、新舊病變不同，分布不均勻
，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影
。③繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型） 本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變?yōu)橹?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變
。浸潤型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)
、索條狀（增殖性）病變
，大片實(shí)變或球形病變（干酪性—可見空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)
，大量纖維增生
，其中空洞形成，呈破棉絮狀
，肺組織收縮
，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變
，胸膜肥厚
，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫
。④結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型） 病側(cè)胸腔積液
，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影
，上緣呈弧形
。
（2）分期 ①進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大
，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大
，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重
。②好轉(zhuǎn)期 隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)
，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰
，臨床癥狀改善
。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定
，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月1次）達(dá)6個(gè)月以上
；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上
。
肺結(jié)核怎么確診?
問題一：怎么檢查是否有肺結(jié)核
？去醫(yī)院照x光，或者看平時(shí)癥狀
，
一
、癥狀
典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長
，有低熱
、倦怠、食欲不振
、咳嗽及少量咯血
。但多數(shù)患者病灶輕微
，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)
。亦有以空然咯血才被確診
，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀
，而經(jīng)X線檢查確認(rèn)為急性粟粒型肺結(jié)核或干酪樣肺炎
。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋
。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核
，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至已發(fā)展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫(yī)
。鑒于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化
，在結(jié)核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)
，醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中尤應(yīng)認(rèn)識其不典型表現(xiàn)
。
(一)全身癥狀
表現(xiàn)為午后低熱、乏力
、食欲減退
、消瘦、盜汗等
。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱
。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)
