肺炎球菌感染可用快速尿液抗原檢測法(軍團(tuán)菌感染簡介)

醫(yī)案日記 2023-06-01 08:24:00

肺炎球菌感染可用快速尿液抗原檢測法

美國波士頓兒童醫(yī)院的neuman等認(rèn)為

，對于兒童侵襲性肺炎球菌感染的篩查，快速尿液抗原檢測技術(shù)具有較高的敏感性與特異性。（ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ２００３

，１１２∶１２７９）

在幼兒發(fā)熱性疾病中

，肺炎鏈球菌是隱匿性菌血癥

、細(xì)菌性肺炎和腦膜炎最常見的致病菌

。采用快速抗原檢測技術(shù)準(zhǔn)確檢測感染患兒尿中的肺炎球菌抗原

，有助于臨床醫(yī)生對高?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；純旱脑\斷與治療

。

研究者在有各種不同危險(xiǎn)程度侵襲性肺炎球菌的發(fā)熱患兒中，評(píng)價(jià)快速尿液肺炎球菌抗原檢測技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

。研究納入在２０００年１月１日至２００１年４月１日期間就診于城市兒科急診或醫(yī)院門診的患兒３４６例

，年齡為３個(gè)月～５歲。采用免疫色譜技術(shù)測定尿液中可溶性肺炎球菌抗原

。

結(jié)果顯示

，95%（23/25例）肺炎球菌敗血癥患兒檢測結(jié)果陽性；76%（47/62例）肺炎患兒陽性

；15%（28/181例）非菌血癥的發(fā)熱患兒陽性

，其中白細(xì)胞增多組為１８％（２０／１１０例），白細(xì)胞正常組為１１％（８／７１例）

；８％無發(fā)熱患兒為陽性（６／７９例）

。

對于明確的侵襲性肺炎球菌感染（菌血癥和大葉肺炎），該技術(shù)有較高的敏感性

，對于無感染

、無發(fā)熱的患兒具有較高的特異性。雖然對于無明確肺炎球菌感染的發(fā)熱患兒

，該檢測技術(shù)的假陽性率約為１５％

，不十分理想。但是

，綜合考慮其敏感性及特異性

，對于篩查隱匿性菌血癥的高危患兒

，該技術(shù)優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)

、中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)等常用的方法

。

軍團(tuán)菌感染簡介

目錄1拼音2英文參考3概述4疾病名稱5英文名稱6軍團(tuán)菌感染的別名7分類8ICD號(hào)9流行病學(xué) 9.1傳染源9.2傳播途徑9.3易感人群9.4流行特征9.5根據(jù)傳播特點(diǎn)分類 10軍團(tuán)病的病因11發(fā)病機(jī)制12軍團(tuán)病的臨床表現(xiàn) 12.1軍團(tuán)病12.2龐提阿克熱 13軍團(tuán)病的并發(fā)癥14實(shí)驗(yàn)室檢查15輔助檢查16軍團(tuán)病的診斷 16.1流行病學(xué)資料16.2臨床資料16.3實(shí)驗(yàn)室檢查 17鑒別診斷18軍團(tuán)病的治療19預(yù)后20軍團(tuán)病的預(yù)防21相關(guān)藥品22相關(guān)檢查附：1治療軍團(tuán)菌感染的穴位這是一個(gè)重定向條目，共享了軍團(tuán)病的內(nèi)容

。 1拼音 jūn tuán jūn gǎn rǎn

2英文參考 legionellosis

3概述軍團(tuán)病是嗜肺軍團(tuán)桿菌（legionellosis）所引起的以肺炎為主的感染

，又稱為軍團(tuán)病（legionella disease）

。病原菌主要來自污染的水源

，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱

、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型

；一種以散發(fā)為主，病情較輕

，僅表現(xiàn)為發(fā)熱

、頭痛、肌痛等

，而無肺部炎癥的非肺炎型

，稱為龐提阿克熱（Pontiac fever）。

1976年美國賓夕法尼亞州退伍軍人軍團(tuán)在費(fèi)城一個(gè)旅館開會(huì)

，約4400名代表及家屬 *** 有221人相繼發(fā)生肺炎

，其中34人死亡。軍團(tuán)病由此而得名

。6月后分離并鑒定出病原體同一種過去未曾加以分類的細(xì)菌

，遂命名為嗜肺軍團(tuán)菌。以后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)病在1957年就已有流行發(fā)生

，而致病菌則在1943年即被分離

。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報(bào)告有本病出現(xiàn)

。

軍團(tuán)病可并發(fā)腹膜和胰腺炎

，肺梗死，腦水腫等

。體外藥物敏感度試驗(yàn)表明軍團(tuán)菌對多種抗菌劑敏感

，包括紅霉素、利福平

、氨基糖苷類抗生素

、β內(nèi)酰胺類中的青霉素類、氯霉素

、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）

、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明β內(nèi)酰胺類抗生素

、氯霉素

、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素?zé)o效。

未經(jīng)適當(dāng)治療的病例

，軍團(tuán)病病死率一般為15%～20%

，多死于呼吸衰竭。并發(fā)急性腎衰竭時(shí)

，病死率上升為53%

。醫(yī)院內(nèi)感染的病死率可達(dá)60%。經(jīng)特殊治療者

，病死率為5%左右

。有效的早期治療預(yù)后良好。痊愈者除少數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的可遺留輕微失語和遺忘外

，可完全恢復(fù)

。

4疾病名稱軍團(tuán)病

5英文名稱 legionnaires disease

6軍團(tuán)菌感染的別名 legionellosis infection；軍團(tuán)桿菌感染

；軍團(tuán)菌感染

7分類感染內(nèi)科 > 細(xì)菌性感染

8ICD號(hào) A48.1

9流行病學(xué)

9.1傳染源

軍團(tuán)菌可自河水

、土壤等標(biāo)本中分離。尚未證明人和動(dòng)物為傳染源

。

9.2傳播途徑

病原菌通過呼吸道傳播

。已證實(shí)在開挖土壤、河渠時(shí)可有軍團(tuán)病暴發(fā)流行

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？照{(diào)器、冷卻水及濕潤器

、噴霧器內(nèi)的水均可受本菌污染

。本病傳播同飲食無關(guān)。已排除人間接觸傳播

。

9.3易感人群

人群普遍易感

，以中老年人多見。男性多于女性

。受同一來源的病菌侵襲后

，約1%～5%受襲者發(fā)病。散發(fā)病例約占全部肺炎病例的3%～4%

。40歲以上中年和老年人易于發(fā)病

，但嬰幼兒亦可發(fā)生。散發(fā)病例中醫(yī)院內(nèi)感染占5%

，院內(nèi)感染的肺炎中可占20%以上

。吸煙者、慢性肺部和心臟疾病

、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

、糖尿病

、惡性腫瘤、器官移植

、放射治療

、慢性酒精中毒等均是軍團(tuán)病的主要誘因。有慢性病患者

，長期接受血液凈化治療或腎移植患者

、腫瘤患者、應(yīng)用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患軍團(tuán)病

。因此軍團(tuán)病常為一種機(jī)會(huì)性感染

。

病后6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達(dá)高峰

，數(shù)月下降

。龐提阿克熱有二次暴發(fā)流行報(bào)道。流行病學(xué)調(diào)查提示有隱性感染

。

9.4流行特征

軍團(tuán)病呈世界性分布

，已有數(shù)十個(gè)國家有本病報(bào)告，但主要在發(fā)達(dá)國家流行

。軍團(tuán)病或呈散發(fā)

，或呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行。國內(nèi)報(bào)道多數(shù)為散發(fā)病例

，一年四季均可發(fā)病

，但以夏秋季多見。1982年

，我國南京首次證實(shí)了軍團(tuán)菌?div id="d48novz" class="flower left">

。?989年北京郊區(qū)發(fā)生3次軍團(tuán)菌肺炎的暴發(fā)流行

；1994年上海也出現(xiàn)了軍團(tuán)菌病例

。

9.5根據(jù)傳播特點(diǎn)分類

根據(jù)傳播特點(diǎn)可將軍團(tuán)菌病分為以下幾種：

①醫(yī)院獲得性感染：多數(shù)院內(nèi)軍團(tuán)菌病患者是由于其他疾病而住院治療的患者，這些患者在自身免疫力低下的情況下受到軍團(tuán)菌感染而并發(fā)軍團(tuán)病

。

②社區(qū)獲得性感染：在日常生活環(huán)境和公共場所中受到軍團(tuán)菌感染而致病的情況也比較多見

。

③旅行獲得性感染：患者患病前10天內(nèi)離家至少一個(gè)晚上，可能是在賓館

、飯店

、車船、營地等環(huán)境中獲得感染

。此類感染目前日漸增多

，歐洲旅行獲得性軍團(tuán)菌病監(jiān)測網(wǎng)1996年報(bào)告旅行獲得性軍團(tuán)菌病占軍團(tuán)菌病的16%。

④職業(yè)獲得性感染：某些特殊職業(yè)使得工作人員在作業(yè)中接觸軍團(tuán)菌污染源的機(jī)會(huì)較高，而逐漸感染軍團(tuán)菌病

。此類報(bào)道雖少

，但涉及特殊職業(yè)及其特殊的勞動(dòng)保護(hù)。

⑤辦公室獲得性感染：此類感染近年在城市中越來越普遍

，與職業(yè)無關(guān)

，感染者通常為在密閉、通風(fēng)不良的空調(diào)辦公室中工作的員工

。

雖然軍團(tuán)菌生活在水中，但是人們不會(huì)由于飲用了含有軍團(tuán)菌的水而感染

。軍團(tuán)菌感染的主要途徑是經(jīng)呼吸道感染

。軍團(tuán)菌的菌體微小，人在正常呼吸時(shí)

，會(huì)將空氣中含有軍團(tuán)菌的氣溶膠同時(shí)吸入呼吸道內(nèi)

，導(dǎo)致軍團(tuán)菌病。氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播

、傳染的重要載體

。供水系統(tǒng)可通過水龍頭、淋浴

、渦流浴

、泡泡浴、人工噴泉等方式形成氣溶膠

。水龍頭和淋浴是院內(nèi)軍團(tuán)病的主要?dú)馊苣z形成動(dòng)因

。冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)的空調(diào)風(fēng)機(jī)可將冷卻水或冷凝水吹到空氣中，形成氣溶膠

。目前生活中能夠形成氣溶膠的其他設(shè)施和環(huán)境條件還有空氣加濕器

、溫泉、玻璃窗防凝噴霧劑

、蒸汽熨斗以及多霧的天氣等

。辦公室獲得性感染的污染源多為冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)；醫(yī)院獲得性感染的污染源多為供水系統(tǒng)

、呼吸治療器

、超聲波加濕器等。在開挖土壤的工地附近亦可有軍團(tuán)病暴發(fā)流行

。但人與人之間的傳播則未見報(bào)道

，散發(fā)病例的周圍亦無繼發(fā)病例。據(jù)某些國家健康人群調(diào)查

，1%～20%的血清中有本菌特異抗體

，說明軍團(tuán)菌可導(dǎo)致亞臨床感染。

10軍團(tuán)病的病因嗜肺軍團(tuán)桿菌（Legionella pneumophila）為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌

，2～5×0.3～0.9μm

，偶見絲狀體（8～20μm），無芽胞

，其基因組大小為2.5×109

，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多

。本菌革蘭染料染色困難

，Giensa染呈紅色，有些可見鞭毛

，用改良Dieterle飽和銀染色法

，顯示分布在細(xì)胞內(nèi)外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌

，則更為特異

。

本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0

、溫度為35℃時(shí)生長最好

，而在普通培養(yǎng)基中不生長，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養(yǎng)基中生長

，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長

。

本菌有20余種血清型，目前已知與人有關(guān)的至少有10余種血清型

，其中第1種第1型為主要流行株

。我國可能為1種5或6型。

本菌廣布自然界

，對外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)

，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月，在自來水中可存活一年左右

。0.1%石炭酸

、戊二醛、鹽酸（pH1.7）

，2%福爾馬林

、70%酒精在試管內(nèi)有殺滅作用。

根據(jù)細(xì)胞壁組成

、生化反應(yīng)和DNA雜交研究

，軍團(tuán)桿菌和過去已知的病原菌無關(guān)，故構(gòu)成單獨(dú)一個(gè)科

。軍團(tuán)菌科（Legionellaceae）僅有一個(gè)屬

，即軍團(tuán)菌屬（Legionella）。該屬至目前已發(fā)現(xiàn)42種，64個(gè)血清型

，其中約19種自患者分離（表1）

；其余則自環(huán)境分離。我國已定型者有Lp1

，Lp3

，Lp5，Lp6

，Lp9等

。引起疾病者主要是嗜肺軍團(tuán)菌（L.pneumophila，Lp）和麥?zhǔn)宪妶F(tuán)菌（P.micdadei）

；嗜肺軍團(tuán)菌有15個(gè)血清型

，約90%屬血清Ⅰ型。軍團(tuán)桿菌為革蘭陰性桿菌

，（0.3～0.9）μm×（2～4）μm，偶見絲狀體

，有鞭毛

，多數(shù)為一根，位于頂端

，需氧

，有動(dòng)力。病菌在普通培養(yǎng)基中不生長

。最適宜的培養(yǎng)基為藥用炭酵母浸出液瓊脂（BCYE）

。菌落于2～4天后生長，直徑為1～2mm

，平或微凸

，邊緣整齊。在FG（FeeleyGorman）瓊脂培養(yǎng)基中

，3～5天培養(yǎng)可見針尖大小菌落

，在紫外線照射下可發(fā)出黃色熒光。多數(shù)菌種過氧化化氫酶弱陽性

，硝酸鹽酶和尿素酶陰性

，僅利用淀粉而不利用其他糖類。生化鑒定一般對鑒定本菌用處不大

，常以生長和形態(tài)為基礎(chǔ)

，最后作血清學(xué)鑒定。本菌的胞壁含有14～17個(gè)碳的支鏈脂肪酸

，和其他細(xì)菌不同

，可用氣相色譜儀檢測。軍團(tuán)菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，包括蛋白酶

、膦酸酯酶

、脫氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶、β內(nèi)酰胺酶

，以及細(xì)胞毒素

，可能與毒力有關(guān)。本菌有內(nèi)外二種毒素

，其結(jié)構(gòu)和其他革蘭陰性桿菌略有不同

，不含羥基脂肪酸，而含2酮3脫氧辛酸和特殊支鏈脂肪酸

。細(xì)菌在自然環(huán)境中生活在淡水中

、生物膜上，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月

，河水中3個(gè)月

，在自來水中存活1年左右。軍團(tuán)菌的生長可得到一些自由生活原蟲的支持

，或在其體內(nèi)寄生

，如阿米巴。原蟲和軍團(tuán)菌相互作用

，且原蟲可改變軍團(tuán)菌的毒力

。

11發(fā)病機(jī)制嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）對人體的損害可分為間接損害作用和直接損害作用。

間接損害作用是從對肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）的作用開始的

，研究發(fā)現(xiàn)

，嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）被肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）吞噬后，能抑制吞噬體與溶酶體融合

，并能調(diào)節(jié)單核吞噬細(xì)胞內(nèi)的pH值

，以適宜其生存和繁衍；嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）通過干擾細(xì)胞的除極變化而俘獲肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）

，成功地完成免疫逃逸

，并利用肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）的營養(yǎng)因素繼續(xù)生存繁衍，進(jìn)而裂解肺泡巨噬細(xì)胞（Mφ）

，導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮的急性損害

，并伴水腫和纖維滲出。軍團(tuán)菌亦可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式產(chǎn)生損害作用

。嗜肺軍團(tuán)菌（Lp）的直接損害作用則主要是其產(chǎn)生的溶血素

、細(xì)胞毒素和酶類等的作用。吸入的病菌由巨噬細(xì)胞所吞噬

，并在其吞噬泡內(nèi)繁殖

，產(chǎn)生細(xì)胞毒素

，殺死巨噬細(xì)胞，并侵入其他巨噬細(xì)胞

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？贵w的存在似不能阻止病菌的繁殖，而細(xì)胞介導(dǎo)免疫則起重要的抗感染作用

。淋巴細(xì)胞受抗原 *** 而產(chǎn)生的細(xì)胞因子可抑制細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖

。此后抗體、補(bǔ)體和多核粒細(xì)胞可將病菌消滅

。多數(shù)患者病變局限于肺部

。實(shí)變病灶多呈大葉性分布，小部分為局灶性或斑塊狀分布

。死亡病例一般雙肺均被累及

，上葉和下葉受累的機(jī)會(huì)無顯著差異。實(shí)變區(qū)肺組織有充血

、水腫和局灶性出血

，常伴有少量纖維素性胸膜炎。顯微鏡檢查主要為纖維素性化膿性肺炎

、肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤

，同時(shí)有大量吞噬細(xì)胞、纖維蛋白和中等量的紅細(xì)胞及蛋白碎屑

。部分患者有急性彌漫性肺泡損害，表現(xiàn)為透明膜形成

，肺泡上皮壞死

、脫落和再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和變性

，以及間質(zhì)有少量炎性細(xì)胞浸潤

。電鏡觀察毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞基膜仍完整，提示正常的結(jié)構(gòu)和功能可以恢復(fù)

。支氣管常無明顯累及

，故患者咳膿痰者不多。采用改良Dieterle飽和銀染色

、吉姆薩染色

，病原菌可于吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外見到

，但非特異性

。直接熒光抗體染色陽性細(xì)菌則為特異性者。胸腔以外的膿腫罕有見到

。龐提阿克熱的發(fā)病機(jī)制尚不明了

。根據(jù)流行病學(xué)和細(xì)菌學(xué)資料

，在同一建筑單位受空調(diào)系統(tǒng)的氣溶膠吸入的人群中，多數(shù)人發(fā)病

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？照{(diào)系統(tǒng)的水受軍團(tuán)菌和其他多種細(xì)菌污染。本病的潛伏期為12～36h

。此時(shí)期太短

，難以用細(xì)菌的侵入及繁殖解釋?div id="4qifd00" class="flower right">

？赡転樗畠?nèi)多種細(xì)菌毒素所引起

；或?qū)λ卸喾N微生物的一種免疫反應(yīng)。

12軍團(tuán)病的臨床表現(xiàn) 軍團(tuán)病主要表現(xiàn)為兩種臨床類型

，即軍團(tuán)病和龐提阿克熱

。

12.1軍團(tuán)病

軍團(tuán)病潛伏期2～10天，平均5.5天

。臨床表現(xiàn)難于和肺炎球菌等引起的肺炎相區(qū)別

。病情輕重不一，本節(jié)所述為典型病例

。前驅(qū)癥狀有乏力

、低熱和食欲減退。約12～48h后突起高熱

，體溫持續(xù)

，可高達(dá)40℃以上，伴有反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)

。全身肌肉酸痛

。約20%患者有惡心和嘔吐，有時(shí)伴腹痛（10%～20%）

，25%～50%則有水樣腹瀉

。病后2～3天有干咳，有時(shí)咳出少量黏痰

，偶可帶有血絲

，很少有膿痰。30%～40%有胸痛

，常因咳嗽

、呼吸而加重。隨著肺炎加重

，患者出現(xiàn)氣急

。體格檢查患者早期呈急性病容，汗多

，呼吸增快

，約半數(shù)患者有相對緩脈

，肺部有細(xì)濕啰音。繼而肺部出現(xiàn)明顯實(shí)變體征（25%）

，嚴(yán)重者有發(fā)紺

，少數(shù)可有呼吸衰竭。約20%可有意識(shí)朦朧

、精神錯(cuò)亂

、譫妄、神志不清等

，少數(shù)患者可有幻覺

。個(gè)別患者發(fā)生休克。約10%可發(fā)生急性腎衰竭

，嚴(yán)重者表現(xiàn)為少尿或無尿

，輕者僅為輕度肌酸酐和尿素氮增高。消化道出血偶可見到

。隨病程進(jìn)展

，陰影擴(kuò)大呈大葉性，密度加深

。在病情高峰期

，約65%患者有雙側(cè)多葉性病變。胸腔積液雖不少見

，但一般并非大量

。多數(shù)病人體溫于病程8～10天逐漸下降，呼吸系統(tǒng)癥狀和一般情況好轉(zhuǎn)

，但如患者原有其他疾病或免疫力減退

，則病情較重，易于發(fā)生呼吸衰竭

，病程亦可遷延

，且可并發(fā)肺膿腫或吸收延遲等

。未經(jīng)特效治療者病死率為10%～30%

；而免疫缺損患者病死率可達(dá)80%。死亡原因多數(shù)為呼吸及多器官衰竭

。肺外軍團(tuán)桿菌感染極為少見

，包括透析通道感染、鼻竇炎

、心包炎以及腦

、皮膚、腸道膿腫

、人工瓣膜心內(nèi)膜炎

、腹膜炎等

。

12.2龐提阿克熱

龐提阿克熱病潛伏期約24～48h。一個(gè)建筑物內(nèi)受同一種病菌侵襲后超過90%可以發(fā)病

。起病急

，患者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)

、發(fā)熱

、乏力、肌痛和頭痛

。部分患者有干咳

、喉部和胸骨后不適感、惡心

、腹瀉和眩暈

。個(gè)別患者有意識(shí)朦朧、記憶力減退

、噩夢

、失眠等。體格檢查除體溫升高和心率加速外

，余無異常

。患者無肺部炎癥表現(xiàn)

。胸部X線檢查亦為陰性

。病程2～5天，病情恢復(fù)順利

，屬自限性疾病

。

13軍團(tuán)病的并發(fā)癥軍團(tuán)病可并發(fā)腹膜和胰腺炎，肺梗死

，腦水腫等

。

14實(shí)驗(yàn)室檢查軍團(tuán)病患者白細(xì)胞總數(shù)在（10～20）×109/L。之間

，中性粒細(xì)胞比例增多

，有核左移現(xiàn)象。血沉增快

。尿檢查約10%有蛋白和顯微鏡血尿

。少數(shù)患者有血肌酸酐和尿素氮升高。肝功能試驗(yàn)檢查可有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）

、堿性磷酸酶、膽紅素升高

。肌酸磷酸激酶（MM同工酶）升高亦不少見

。低鈉血癥

、低磷血癥亦可見。個(gè)別患者有肌球蛋白尿

、腎衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血

。腦脊液檢查常為陰性，少數(shù)有壓力增高

、單核細(xì)胞升高至（25～100）×106/L

。痰液和氣管內(nèi)吸取物革蘭染色僅見少量中性粒細(xì)胞而不能發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢的細(xì)菌，普通培養(yǎng)未能分離致病菌

。特異診斷需要從臨床標(biāo)本中分離病原體

，確認(rèn)病原菌或其抗原存在于組織或體液，以及特異抗體4倍以上的增長

。軍團(tuán)桿菌可從痰液

、胸腔積液或肺組織以BCYE培養(yǎng)基分離。

15輔助檢查 X線胸部檢查大都先累及單側(cè)

，表現(xiàn)為邊緣模糊的圓形陰影或片狀支氣管肺炎

。

16軍團(tuán)病的診斷軍團(tuán)病由于很難和其他病因引起的肺炎鑒別，故臨床診斷困難

。確診有賴于病原學(xué)和免疫學(xué)檢查

。

16.1流行病學(xué)資料

夏秋季發(fā)病，有使用空調(diào)濕化系統(tǒng)

、噴水淋浴等歷史

。年齡40歲以上，吸煙

，有慢性肺部疾病或心臟疾病

，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以及發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)

，或有應(yīng)用呼吸治療器者

，均應(yīng)考慮本病。

16.2臨床資料

有肺炎而首發(fā)癥狀為腹瀉者

、雖全身癥狀嚴(yán)重而呼吸道癥狀不明顯者

、肺炎而伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者、肺炎而呼吸道分泌物普通培養(yǎng)陰性者

、對β內(nèi)酰胺抗生素治療無效的肺炎患者

，均要考慮本病

。

16.3實(shí)驗(yàn)室檢查

軍團(tuán)病患者白細(xì)胞總數(shù)在（10～20）×109/L

。之間，中性粒細(xì)胞比例增多

，有核左移現(xiàn)象

。血沉增快

。尿檢查約10%有蛋白和顯微鏡血尿。少數(shù)患者有血肌酸酐和尿素氮升高

。肝功能試驗(yàn)檢查可有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶

、膽紅素升高

。肌酸磷酸激酶（MM同工酶）升高亦不少見。低鈉血癥

、低磷血癥亦可見

。個(gè)別患者有肌球蛋白尿、腎衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血

。腦脊液檢查常為陰性

，少數(shù)有壓力增高、單核細(xì)胞升高至（25～100）×106/L

。痰液和氣管內(nèi)吸取物革蘭染色僅見少量中性粒細(xì)胞而不能發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢的細(xì)菌

，普通培養(yǎng)未能分離致病菌。特異診斷需要從臨床標(biāo)本中分離病原體

，確認(rèn)病原菌或其抗原存在于組織或體液

，以及特異抗體4倍以上的增長。軍團(tuán)桿菌可從痰液

、胸腔積液或肺組織以BCYE培養(yǎng)基分離

。一般在35～37℃相對濕度70%～80%，2.5%～5.0%二氧化化碳進(jìn)行培養(yǎng)

。菌落2～5天可以見到

。由于臨床標(biāo)本污染，可加入對軍團(tuán)菌無抑制作用的抗生素

。美國疾病控制中心推薦用頭孢噻吩4μ/ml

、多黏菌素E16U/ml、萬古霉素0.5μg/ml

、放線菌酮80μg/ml

。對可疑的菌株可作直接熒光抗體染色檢查和生化反應(yīng)，必要時(shí)作細(xì)菌脂肪酸的氣相色譜分析和DNA雜交試驗(yàn)

。如培養(yǎng)陽性

，特異性為100%。呼吸道分泌物涂片革蘭染色常不著色

。吉姆薩染色可在細(xì)胞內(nèi)外見到淡紫色細(xì)長細(xì)菌

。吉姆薩染色被染成紅色，背景為綠色。Dieterle飽和銀染色亦常陽性

，但以上各種染色均非特異性檢查

。直接熒光檢測呼吸道標(biāo)本是一種較為快速的診斷方法，靈敏性33%～70%

，特異性96%～99%以上

。近年來發(fā)展用單克隆抗體作直接免疫熒光染色，特異性強(qiáng)

，不與銅綠假單胞菌產(chǎn)生交叉反應(yīng)

。檢測軍團(tuán)菌血清抗體的方法主要有間接免疫熒光染色（IFA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（EIASA）及放射免疫測定等

。其中以IFA臨床應(yīng)用最多

，靈敏性40%～70%，特異性90%以上

。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體效價(jià)增加4倍以上

，并達(dá)≥1∶128為陽性。本法取恢復(fù)期血清需時(shí)較久（1～3個(gè)月）

，且可能與其他細(xì)菌的抗體起交叉反應(yīng)

。用酶免疫法檢測尿液中可溶性抗原，可作參考性早期診斷

。靈敏度為70%

，特異性高達(dá)100%，主要用于嗜肺軍團(tuán)菌血清1型感染

。近來本法有商品試劑盒（德國Biotest公司的產(chǎn)品）

，可檢出嗜肺軍團(tuán)菌1～14型和其他常見軍團(tuán)菌。DNA探針技術(shù)亦已用于檢測呼吸道標(biāo)本

，診斷快速

，靈敏性50%～60%，特異性99%

。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測軍團(tuán)菌目前主要用于檢測環(huán)境水標(biāo)本以及醫(yī)院內(nèi)呼吸器或透析液體

，以便快速得出結(jié)果。熒光定量PCR方法比普通PCR定性檢測法更準(zhǔn)確

。

17鑒別診斷軍團(tuán)病除與肺炎球菌和其他細(xì)菌性肺炎相鑒別外

，更應(yīng)與痰培養(yǎng)陰性而不典型的肺炎相鑒別，后者包括支原體肺炎

、鸚鵡熱

、寇熱、兔熱病

、病毒性肺炎和組織胞漿菌病等

。龐提阿克熱的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)

、流行病學(xué)等特點(diǎn)和血清學(xué)檢查。

18軍團(tuán)病的治療體外藥物敏感度試驗(yàn)表明軍團(tuán)菌對多種抗菌劑敏感

，包括紅霉素、利福平

、氨基糖苷類抗生素

、β內(nèi)酰胺類中的青霉素類、氯霉素

、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）

、多西環(huán)素和氟喹諾酮類等。但動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明β內(nèi)酰胺類抗生素

、氯霉素

、四環(huán)素類及氨基糖苷類抗生素?zé)o效。

臨床觀察表明

，紅霉素為首選藥物

。在一次暴發(fā)流行中，以紅霉素治療者病死率為5%

，不用紅霉素而用其他抗菌劑者病死率為24%

。紅霉素的治療效果較好，可能與其脂溶性及易于透入巨噬細(xì)胞有關(guān)

。對病情重而不能口服者

，推薦應(yīng)用紅霉素500～1000mg,1次/6h，靜脈滴注

；兒童劑量為15mg/kg體重

，1次/6h，靜脈滴注

。療程至少2周

。有膿腫形成時(shí)應(yīng)將療程延長。病情較輕者可用紅霉素0.5

，4次/d

，口服，療程2周

。療程不足者可導(dǎo)致復(fù)發(fā)

。病情嚴(yán)重者可加用利福平治療，300mg～600mg

，2次/d

，口服。近年來大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的羅紅霉素（300mg/次

，2次/d）

、阿奇霉素（500mg/次，1次/d）、克拉霉素（500mg/次

，1次/12h）等組織濃度較紅霉素高

，副作用則較輕，故可代替紅霉素

?div id="jfovm50" class="index-wrap">？赡艿钠渌咕鷦┻x擇為多西環(huán)素（100mg/次，2次/d

，口服）

、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲惡唑）[以甲氧芐啶15mg/（kg·d）計(jì)算，分3次口服]以及環(huán)丙沙星（500mg/次

，3次/d

，口服）和左氧氟沙星（200mg/次，1次/12h

，口服）

。由于氟喹諾酮類藥物在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究中較紅霉素更為有效，故應(yīng)繼續(xù)積累臨床用以治療軍團(tuán)病的經(jīng)驗(yàn)

。青霉素

、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素治療軍團(tuán)病無效

，故不宜應(yīng)用

。一般在應(yīng)用有效抗菌劑后1～4天，癥狀開始好轉(zhuǎn)

，寒戰(zhàn)

、神志改變、肌痛等首先消失

，體溫亦開始下降

，恢復(fù)至正常約需時(shí)1周。肺部浸潤的吸收則更為緩慢

。支持療法對重癥患者極為重要

，尤其是有呼吸衰竭、休克或急性腎衰竭時(shí)

。呼吸器輔助呼吸

、體液的補(bǔ)充、血管活性藥物以及透析等均應(yīng)按病情需要而及時(shí)應(yīng)用

。

人體體表面積計(jì)算器BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià)女性安全期計(jì)算器預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器孕期體重增長正常值孕期用藥安全性分級(jí)（FDA）五行八字成人血壓評(píng)價(jià)體溫水平評(píng)價(jià)糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎(chǔ)代謝率計(jì)算補(bǔ)鈉計(jì)算器補(bǔ)鐵計(jì)算器處方常用拉丁文縮寫速查藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查有效血漿滲透壓計(jì)算器乙醇攝入量計(jì)算器
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19預(yù)后未經(jīng)適當(dāng)治療的病例

，軍團(tuán)病病死率一般為15%～20%

，多死于呼吸衰竭

。并發(fā)急性腎衰竭時(shí)，病死率上升為53%

。醫(yī)院內(nèi)感染的病死率可達(dá)60%

。經(jīng)特殊治療者，病死率為5%左右

。有效的早期治療預(yù)后良好

。痊愈者除少數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的可遺留輕微失語和遺忘外，可完全恢復(fù)

。

20軍團(tuán)病的預(yù)防至今尚無有效的軍團(tuán)菌疫苗

。本病的預(yù)防主要針對受軍團(tuán)菌污染的水源進(jìn)行消毒

。由于在多種環(huán)境中均可分離到軍團(tuán)菌

，故目前一般采取的方針是如有軍團(tuán)病發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)對該醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測

，包括采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及PCR快速檢測

。如發(fā)現(xiàn)水源被污染，應(yīng)給予消毒處理

。目前采用的方法為氯化法（1×106）或間歇性高氯化法（50×106）

。但該法易腐蝕管道，具一旦將氯化程度降低

，軍團(tuán)菌又可重新被檢出

，故理想的消毒措施，尚有待進(jìn)一步研究

。

21相關(guān)藥品氧

、藥用炭、過氧化氫

、尿素

、核糖核酸、二氧化碳

、頭孢噻吩

、黏菌素、萬古霉素

、紅霉素

、利福平、青霉素

、氯霉素

、磺胺、磺胺甲惡唑

、甲氧芐啶

、復(fù)方磺胺甲惡唑

、多西環(huán)素、四環(huán)素

、羅紅霉素

、阿奇霉素、克拉霉素

、環(huán)丙沙星

、左氧氟沙星、氧氟沙星

22相關(guān)檢查尿素氮

、丙氨酸

、天冬氨酸

治療軍團(tuán)菌感染的穴位扁桃體組織，它把腭扁桃體與鄰近器官隔開

，有阻止腭扁桃體感染擴(kuò)散的屏障作用

。扁桃體可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體，故具...

足上廉或痙攣

，膝關(guān)節(jié)腫痛

。配伍：上巨虛配天樞、曲池

，治菌痢

。上巨虛配支溝、大腸俞

，治便秘

。上巨虛配天樞、...

上巨虛關(guān)節(jié)腫痛

。上巨虛穴的配伍：上巨虛配天樞

、曲池，治菌痢

。上巨虛配支溝

、大腸俞，治便秘

。上巨虛配天樞

、...

巨虛上廉或痙攣，膝關(guān)節(jié)腫痛

。配伍：上巨虛配天樞

、曲池，治菌痢

。上巨虛配支溝

、大腸俞，治便秘

。上巨虛配天樞

、...

巨靈上廉

關(guān)于中學(xué)生肺炎

有一種可供使用的疫苗含肺炎球菌型特異多糖抗原中的23種抗原'85%~90%引起嚴(yán)重肺炎球菌感染的肺炎球菌屬于這類血清型.雖然由于精確的保護(hù)水平尚不了解'因而不能作抗體效價(jià)測定'但大多數(shù)2歲以上兒童和成年人在接種2~3周后出現(xiàn)抗原反應(yīng).約50%接種過的病人在注射部位出現(xiàn)紅斑和/或疼痛

；約1%的人出現(xiàn)發(fā)燒'肌痛'或嚴(yán)重局部反應(yīng)；5%的人出現(xiàn)過敏性樣或其他嚴(yán)重反應(yīng)

。

重復(fù)接種之后嚴(yán)重反應(yīng)更為多見.一般主張對2歲以上兒童和發(fā)生肺炎球菌性疾病及并發(fā)癥可能大的成年人作疫苗注射.注射對象還應(yīng)包括慢性疾病'特別是心血管病和肺疾病的人

；患有脾功能不全或解剖性無脾'霍奇金病'多發(fā)性骨髓瘤'糖尿病'hiv感染'肝硬化'酒精中毒'腎功能衰竭'器官移植及其他與免疫抑制有關(guān)的疾病的病人；患有腎病的兒童

；老年人'特別是各方面均正常但已超過65歲的老年人'以及有腦脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗體反應(yīng)下降.鐮狀細(xì)胞貧血或其他原因造成無脾的兒童'除了注射肺炎球菌疫苗外'還應(yīng)預(yù)防注射青霉素.反復(fù)上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻竇炎)一般認(rèn)為不是注射疫苗的指征.保護(hù)的期限尚不了解'但看來較長

；對于高危人群'有時(shí)5~10年后需重復(fù)接種.5年內(nèi)重復(fù)接種者易有較強(qiáng)的局部反應(yīng)。

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