小承氣湯
醫(yī)案日記
2023-06-09 09:56:45
小承氣湯
小承氣湯
【出處】《傷寒論》
【分類】瀉下劑-寒下
【組成】大黃（酒洗
，12克）厚樸（去皮，炙
，6克）枳實(shí)（炙
，9克）
【功效】輕下熱結(jié)。
【主治】陽明腑實(shí)輕證
。譫語潮熱
，大便秘結(jié)
，胸腹痞滿，舌苔老黃
，脈滑而疾,或痢疾初起
，腹中脹痛，里急后重者
。
【用法】以水四升
，煮取一升二合，去滓
，分溫二服
。初服當(dāng)更衣，不爾者
，盡飲之
。若更衣者，勿服之
。
【禁忌】斟酌
。
【方解】小承氣湯不用芒硝，且三味同煎
，枳
、樸用量亦減，故攻下之力較輕
，稱為“輕下劑”
，主治痞、滿
、實(shí)而燥不明顯之陽明熱結(jié)輕證
。
《傷寒雜病論》厚樸組方用量分析
八兩或一尺厚樸主消中焦腹?jié)M；五兩厚樸主除胸滿
，化痰降氣
；四兩厚樸主消上焦胸中氣結(jié)脹滿；三兩厚樸主降氣化痰
；二兩厚樸主降肺氣以平喘或降氣以助通便
。
即便按古之一兩，今為一錢
，那么，八兩厚樸應(yīng)為24克
，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于《中藥學(xué)》教材中3~9克的規(guī)定
，可見，若按《中藥學(xué)》規(guī)定藥量來用厚樸
，是不能達(dá)到預(yù)期效果的
。
厚樸
，《
神農(nóng)本草經(jīng)》載其主“中風(fēng)、傷寒
、頭痛
、寒熱、驚悸
、氣血痹
、死肌”。在《中藥學(xué)》教材中
，厚樸被放在化濕藥中
，其性味辛苦溫，歸脾胃肺大腸經(jīng)
，功效燥濕行氣
，平喘，臨床主要用于濕濁中阻證
、胃腸氣滯證及肺氣壅逆喘咳證
，用量為3~9克。
在《傷寒論》中
，厚樸入6方次
；《金匱要略》中，入11方次
；整部《傷寒雜病論》中
，有厚樸組方的方劑合計(jì)12方，而其用量又有半斤（八兩）
、五兩
、四兩、三兩
、二兩
、一尺之別?div id="d48novz" class="flower left">
？梢?div id="d48novz" class="flower left">
，厚樸用量不同，其功效亦異
。茲簡述如下
。
八兩厚樸組方用量分析
在整部《傷寒雜病論》中，厚樸量用半斤（八兩）的方劑包括厚樸生姜半夏甘草人參湯
、大承氣湯
、厚樸三物湯和厚樸七物湯4方。
《傷寒論》第66條：“發(fā)汗后
，腹脹滿者
，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之
。”厚樸生姜半夏甘草人參湯方：厚樸半斤
，半夏半斤
，甘草二兩，人參一兩
，生姜半斤
，以水一斗，煮取三升
，去滓
，溫服一升，日三服
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！北痉绞侵委熎⑻摳姑浀母咝Х健１本┲嗅t(yī)藥大學(xué)郝萬山教授在講《傷寒論》時(shí)
，舉了用厚樸生姜半夏甘草人參湯無效的案例
，其存在失敗的原因有二：一是厚樸貨源緊張，二是老藥工對年青醫(yī)生不信任
，后請本院老中醫(yī)任應(yīng)秋治療
，調(diào)整厚樸用量后，便取得佳效
。任應(yīng)秋先生說：厚樸半斤姜半斤
，一參二草須當(dāng)分。半夏半斤善除滿
，脾虛腹脹此方真
。由此看出，藥物用量在組方中起重要作用
，同時(shí)也是方劑在臨床實(shí)踐中取得良好療效的關(guān)健
。
大承氣湯出自《傷寒論》第208條：“陽明病，脈遲
，雖汗出不惡寒者
，其身必重，短氣
，腹?jié)M而喘
，有潮熱者，此外欲解
，可攻里也
，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之
。”大承氣湯方：大黃四兩
，厚樸半斤
，枳實(shí)五枚，芒硝三合
，以水一斗
，先煮二物，取五升
，去滓
，內(nèi)大黃，反煮取二升
，去滓
，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸
，分溫再服
，得下，余勿服
。從原文看
，使用大承氣湯的主證為脈遲，汗出不惡寒
，身重
，短氣，腹?jié)M
，氣喘
，潮熱，手足濈然汗出等
。
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第8條：“病腹?jié)M
，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)
，飲食如故
，厚樸七物湯主之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！焙駱闫呶餃珊駱惆虢铮什萑齼?div id="m50uktp" class="box-center"> ，大黃三兩
，大棗十枚，枳實(shí)五枚，桂枝二兩
，生姜五兩七味藥組成，以水一斗
，煮取四升
，溫服八合，日三服
；嘔者
，加半夏五合
；下利
，去大黃；寒多者
，加生姜至半斤。
厚樸三物湯出自同篇第10條：“痛而閉者
，厚樸三物湯主之
。”由厚樸八兩
，大黃四兩
，枳實(shí)五枚組成
，以水一斗二升
，先煮二味，取五升
，內(nèi)大黃，煮取三升
，溫服一升
，以利為度。
以上4方
，都用厚樸八兩
，重用厚樸除腹?jié)M脹痛
，但因病機(jī)不同
，配伍藥物不同。其中
，厚樸生姜半夏甘草人參湯病機(jī)為脾虛腹脹
；大承湯病機(jī)為陽明腑實(shí)，以脈遲
，汗出不惡寒
，腹?jié)M而喘，潮熱
，大便秘為主癥；厚樸七物湯是太陽陽明合病
，用桂枝湯去芍藥解表，厚樸
、大黃
、枳實(shí)理氣通便
，消滿
；厚樸三物湯則以腹?jié)M
、腹痛為主癥，用厚樸、枳實(shí)理氣助大黃通便瀉實(shí)
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢姡倬坝么罅亢駱阒饕窍?jié)M
，其藥理作用主要在中焦腹部
。
一尺厚樸組方用量分析
在《傷寒雜病論》中
，厚樸用量一尺的方劑有麻子仁丸和厚樸大黃湯2方
。
《傷寒論》第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)
，澀則小便數(shù)
，浮澀相博
，大便則鞕
，其為脾約，麻子仁丸主之
?div id="4qifd00" class="flower right">
！甭樽尤释璺剑郝樽尤识炙幇虢?div id="4qifd00" class="flower right">
，枳實(shí)半斤，大黃一斤，厚樸一尺
，杏仁一升
，上六味，蜜和丸
，如梧桐子大，飲服十丸
，日三服漸加
，以知為度。本方側(cè)重通便
，從組方中其它藥物用量來看，一尺厚樸
，不會(huì)少于芍藥
、枳實(shí)、大黃的用量
，當(dāng)在半斤和四兩之間
。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治》第17條：“支飲胸滿者
，厚樸大黃湯主之
。”厚樸大黃湯方：厚樸一尺
，大黃六兩
，枳實(shí)四枚
，上三味
，以水五升，煮取二升
，分溫再服
。從用量來看
，本方厚樸
、大黃、枳實(shí)都大于小承氣湯中的藥量
，故本方證除“支飲胸滿”外
，當(dāng)有大便秘之癥
，重劑厚樸消滿
，與大黃
、枳實(shí)合用
，并有瀉下作用。因此
，漢代一尺厚樸之量
，應(yīng)不大于八兩
，才能體現(xiàn)方中的治療作用
，但絕對不會(huì)少于小承氣湯的厚樸量。
二至五兩厚樸組方用量分析
《傷寒雜病論》中
，厚樸用二兩
、三兩
、四兩及五兩的共有6個(gè)方劑。其中
，厚樸用二兩的分別是桂枝加厚樸杏子湯和小承氣湯
；用三兩的是半夏厚樸湯；用四兩的是梔子厚樸湯和枳實(shí)薤白桂枝湯
；用五兩的是厚樸麻黃湯
。
桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒論》第18條：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！薄秱摗返?3條：“太陽病
，下之微喘者
，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！睆脑膩砜?div id="jfovm50" class="index-wrap">，厚樸用二兩
，主要作用是降肺氣助杏仁平喘。
小承氣湯由大黃四兩
，厚樸二兩
，枳實(shí)三枚組成
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗返?08條：“若腹大滿不通者
，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下
。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》第18條：“下利譫語
，有燥屎也
，小承氣湯主之?div id="d48novz" class="flower left">
！笨梢姡〕袣鉁卦谕ū?div id="d48novz" class="flower left">
，厚樸用二兩
，與枳實(shí)配伍，降氣助大黃通便
。
半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈并治第二十二》第5條：“婦人咽中如炙臠
，半夏厚樸湯主之?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！苯M方為：半夏一升，厚樸三兩
，茯苓四兩
，生姜五兩，干蘇葉二兩
。可見
，厚樸用三兩作用是降氣化痰
。
梔子厚樸湯出自《傷寒論》第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M
，臥起不安者
，梔子厚樸湯主之?div id="jfovm50" class="index-wrap">！庇盟膬珊駱阄殍讓?shí)除脹滿
，并用梔子除煩?div id="jfovm50" class="index-wrap">！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第5條：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸
，胸滿
，脅下逆搶心
，枳實(shí)薤白湯主之?div id="jfovm50" class="index-wrap">！庇盟膬珊駱阒涡刂袣饨Y(jié)之脹滿?div id="jfovm50" class="index-wrap">？梢?div id="jfovm50" class="index-wrap">，仲景用4兩厚樸主要作用于胸部上焦以消脹除滿。
厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第10條：“咳而脈浮者
，厚樸麻黃湯主之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！苯M方為：厚樸五兩
，麻黃四兩，石膏雞子大
，杏仁半斤，半夏半升
，干姜二兩
，細(xì)辛二兩，小麥一升
，五味子半升。此癥以咳嗽喘逆明顯
，風(fēng)寒水飲兼肺胃熱，當(dāng)是哮喘重癥
。另據(jù)《千金方》卷十有“咳而大逆上氣
，胸滿喉中不利如水雞聲”等句，可知用五兩厚樸主要作用是除胸滿化痰降氣
。
牢記方劑藥物間比例
療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵
。古人云：“中醫(yī)不傳之秘在于量
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！痹诒孀C、選方正確的前提下
，制約療效的最主要因素便是藥量
。對中藥劑量的把控能力
，是衡量一位醫(yī)生臨床水平的重要尺度
。
中醫(yī)治病
，有辨證、選方
、用藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，辨證準(zhǔn)確
，選方正確
，若藥物用量比例錯(cuò)誤，同樣影響藥效
，所以，更應(yīng)遵從各方藥物配伍的比例關(guān)系
，方能效如桴鼓
。
從《傷寒雜病論》厚樸組方用量分析，厚樸主要作用于上中二焦
，主要用于脾胃氣滯證和肺氣壅逆喘
、咳證
，并以降濁氣為主
。特別是小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯
，三方藥物組成完全相同
，但由于藥物用量不同
，故所治的病證亦異宜引起廣大臨床工作者的重視
。
在學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》辨證論治方法、方劑
、用藥配伍規(guī)律的同時(shí)
，更應(yīng)將方劑藥物間比例用量牢記于心
，溯本求源
，原汁原味繼承先哲之經(jīng)驗(yàn)，才能在臨床中才能運(yùn)用自如
，提高療效
。
此外
，關(guān)于漢代用藥度
、量、衡，國家權(quán)威部門已研究證實(shí)
，有提出漢代一兩為今15.625克者
，有提出為13.8克者
，兩者相差不大
，但在臨床中很少這樣用。即便按古之一兩
，今為一錢
，那么
，八兩厚樸應(yīng)為24克
，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于《中藥學(xué)》教材中3~9克的規(guī)定，可見
，若按《中藥學(xué)》規(guī)定藥量來用厚樸
，是不能達(dá)到預(yù)期效果的
。
郭生白中藥方論之八(白虎湯與承氣湯方論)
目錄
一
、白虎湯
二、小承氣湯
三
、調(diào)胃承氣湯
四
、大承氣湯
一
、白虎湯
白虎湯方：
知母
、生石膏、甘草
、粳米
，或加人參
辨證：
里熱病勢
，煩渴不解脈洪大
。
病勢
白虎湯證有大渴
，我們知道津液喪失的太多
，我們撤熱用通便的方法排異，解決這個(gè)渴
，如果不夠再加人參生津液，這是一種病勢
。不是有有白虎加人參湯嗎
？這兩張方子的差異就在渴上，渴不解加人參
，記住
，這個(gè)是要記住的。陽明病階段老有汗出
，老喪失體液
，大腸的強(qiáng)吸收，開始要有燥屎了
。在沒燥屎的時(shí)候趕緊通腸，用知母通腸
，知母吃了不是瀉肚子
，是拉大便。和大黃不一樣
，它就是通腸
，讓你通不是讓你瀉
，在這時(shí)候排便
，把結(jié)腸的熱排出去。
白虎湯是比小承氣湯
、比調(diào)味承氣湯還輕的一張的排異的方子
，聽明白了嗎
？還從大便排異的
，是通腸法，我們不叫下法
，這是白虎湯
。這個(gè)白虎湯和什么非常近似
，和肺炎近似
，所以同肺炎的方子也近似。
配伍
知母為瀉火通腸藥
，生石膏清里熱止渴
，二藥配伍，通腸清里熱功效顯著
，所謂通即輕瀉的作用。白虎湯證熱結(jié)在里
，免疫反應(yīng)清除異己的方式即排便
，而大便并未結(jié)硬，所以輕瀉即可。選用了通腸利便的知母
、石膏，以粳米湯補(bǔ)充喪失的津液
，以甘草緩和病情與藥力
。如果因發(fā)熱出汗過多，加人參以強(qiáng)心健胃
。津液恢復(fù)了，大便通下了
，熱與渴自然解除
，病愈了。
白虎湯是通而不瀉的排異劑
。方中知母治消渴
，能通腸利便
；石膏除肺胃之熱
、胃腸中結(jié)氣，治大渴引飲
；以粳米煮汁合藥增加體液;甘草和中
。這個(gè)方劑是通而不泄的排異劑，正適宜發(fā)熱汗多傷津液的里熱下奪病勢
，是通便排異益津液的良方。加人參以生津液
、益胃氣
。方中的人參42克應(yīng)該是現(xiàn)今的黨參，不是吉林的野山參
、朝鮮的高麗參，應(yīng)是山西上黨所產(chǎn)的黨參
。人參的效能是健胃氣
、生津液、益血脈
。汗多傷津
，血汗同源
，大汗出、大煩渴都是傷津亡血的癥狀。
知母為君
方中知母苦寒治消渴熱中
，補(bǔ)水
、瀉火，多服令人泄
，能通腸利便。本方以知母為主
，合石膏以加強(qiáng)清熱止渴之效能
。只因其能清里熱所以才能止渴生津。只因能通腸
，使腸胃之病理物質(zhì)得以排除，所以才能清熱
。本方雖為清熱之峻劑
，但寒而不凝，通而不瀉清熱生津寓于祛邪之中
。白虎湯證凡大渴不解的皆加人參以生津
。
二
、小承氣湯
小承氣湯方：
大黃
、枳實(shí)、厚樸
辨證：
腹?jié)M大便不通
，無燥屎
配伍
小承氣湯大黃
、厚樸、枳實(shí)三味
，仍以大黃為主體，枳實(shí)
、厚樸俱有促進(jìn)腸的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的功效
，與促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)刺激腸壁大量分泌的大黃相伍，成為胃腸除脹
、破滿、通便的第一方
。大黃與芒硝相伍
，潤燥軟堅(jiān)而通便，泄熱
；大黃與枳實(shí)
、厚樸相伍為除脹，破滿通便泄熱
。所謂“瀉熱”
，是從現(xiàn)象而說，其實(shí)質(zhì)是排除免疫障礙
，清除掉致病物質(zhì)
，結(jié)束了免疫反應(yīng)
，病愈了
。調(diào)胃承氣湯證與小承氣湯證的病理趨勢略有不同，其利導(dǎo)方法亦略有不同
，其用下法祛邪則相同
。以大黃為主，大黃的功能見調(diào)胃承氣湯的解釋
。厚樸苦溫下氣，消胸腹脹滿;枳實(shí)苦寒利氣
，消脹滿痞痛逆氣;枳實(shí)
、厚樸合用，有促進(jìn)胃腸節(jié)律性蠕動(dòng)的功效
。這三味合用，作為破痞滿通下排便的方劑
，達(dá)到極為神妙的境界
，其中凝聚了多少代人的智慧。
小承氣湯證
，不大便
，肚子又脹、又痞
、又滿，沒有硬屎
，不是結(jié)成很硬的屎
。大便是有的，有毒的大便是有的
，但是它沒變硬，它是氣體
，小承氣湯
。大黃
，腸子的蠕動(dòng)是不能離開的。枳實(shí)
、厚樸，這也是促進(jìn)腸的蠕動(dòng)
。小承氣湯也是排便的，小承氣湯排便的特點(diǎn)
，有很多的氣體排出來
，為什么啊
？他腸子里有氣體啊。
三
、調(diào)胃承氣湯
調(diào)胃承氣湯方：
大黃
、芒硝、甘草
辨證：
燥屎初成
配伍
結(jié)腸中干燥
，大腸蠕動(dòng)極緩
。免疫清除異己排便更加困難
， 所以用調(diào)胃承氣湯
，調(diào)和胃氣。承氣即平衡胃腸功能
，利導(dǎo)免疫清除異己排便
。病理物質(zhì)從大便排除，而熱退身和神清而病愈
。承氣者，平和胃腸功能也
。怎么不能大便呢
，情況是：水分吸收得太多，里頭有燥屎
，這不是調(diào)胃承氣湯嗎
？大黃
、芒硝
、甘草，調(diào)胃承氣
。大黃促進(jìn)腸子的劇烈蠕動(dòng)
，芒硝呢
，大家知道蠕動(dòng)有分泌
，分泌就往下走
，這是一致的。芒硝溶解在水里
，這個(gè)水是什么
，成了一個(gè)高滲溶液，不吸收
，有一碗水在腸子里，一根腸子里這么一段是水
，他這點(diǎn)水這么下來
。而且這個(gè)硝水，他不是純凈水
，他對干燥的燥屎有軟堅(jiān)的作用，有潤滑的作用
，這水不被吸收
。從小腸到結(jié)腸，到結(jié)腸轉(zhuǎn)到直腸的時(shí)候
，這水沒有少啊
，這一杯水，反倒多了
，多的是腸子的分泌液進(jìn)去了。排出來了
，硬屎就是那腸里的一個(gè)大疙瘩出來
。這事見的太多了，調(diào)胃承氣湯就是這個(gè)作用
。
如延誤時(shí)機(jī)
，蒸蒸發(fā)熱，汗出已多
，惡熱
，不大便，是腸中干燥
，知母
、石膏不足通便，當(dāng)以大黃
、芒硝通大便以和胃氣
。因大黃苦寒，下瘀血
、留飲、宿食
，有蕩滌胃腸
，推陳致新的功效
。據(jù)實(shí)驗(yàn)：大黃的致瀉成分為結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)
，能刺激大腸壁引起收縮和分泌增加而發(fā)生通便功效
。芒硝的水溶液不被腸吸收
，在腸中形成硫酸鈉高滲溶液，所以有潤燥
、軟堅(jiān)的作用
，并引起機(jī)械性刺激而導(dǎo)瀉。大黃與芒硝相配作為潤燥軟堅(jiān)通便的方劑
，輕劑可潤燥通便，促進(jìn)新陳代謝
；重劑可滌蕩胃腸中一切瘀積
、留垢、宿食
、病理產(chǎn)物
，奇效無比
。張仲景指出：“少少溫服
，以調(diào)胃氣?div id="d48novz" class="flower left">
！逼溆靡庠谶m可而止
，“調(diào)”為調(diào)和之意?div id="d48novz" class="flower left">
！俺袣狻笔瞧胶庖?div id="4qifd00" class="flower right">
，用意在生態(tài)平衡，不可太過
，過猶不及
。不足則不能和胃氣，太過則傷胃氣
。
大黃和芒硝
大黃我說過是促進(jìn)腸子劇烈的運(yùn)動(dòng)
，知道這個(gè)運(yùn)動(dòng)大黃帶來的是什么嗎？是往下傳導(dǎo)
，還促進(jìn)分泌，為什么要用大黃芒硝
？那腸子里的干糞蛋干了
，多么干呢？出來以后用錘子砸不扁
，我一點(diǎn)也不夸張
，我砸過
，砸不扁
，這不是一砸就破了，哎呀
，怎么就這么硬呢
？它就這么硬。咱們說這個(gè)東西在腸子里頭
，它出不來啊，它怎么出來?div id="jfovm50" class="index-wrap">?div id="jfovm50" class="index-wrap">？你知道那腸子什么樣呢？你看那豬大腸
，一個(gè)兜一個(gè)兜一個(gè)兜
，腸子不動(dòng)怎么出來？他要在兜里能出來的話
，你那票子在兜里出去轉(zhuǎn)一圈回來就沒有了。他必出不去那是個(gè)兜
，出不去怎么辦
？開刀吧，不行
，他是一個(gè)和諧理念
。他不考慮這個(gè)，他就想怎么出來
，最后就有法了
，大黃，讓腸子蠕動(dòng)
，讓你腸子分離
，你分離出液體來了就不干燥了，這是第一
，第二這芒硝，芒硝化水了
，300毫升帶芒硝的水
，喝了，這300毫升的水走到哪都是300毫升
，不吸收
。而且芒硝有一個(gè)功能
，能把硬東西能軟了
，老牛肉你煮了十個(gè)小時(shí)還咬不動(dòng)
，你加點(diǎn)硝煮
，兩個(gè)小時(shí)就爛了。這芒硝有這個(gè)功效
，軟堅(jiān)，因?yàn)樗幕瘜W(xué)成份就有這個(gè)成分
