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丙型肝炎病毒可致肝癌

醫(yī)案日記 2023-06-13 08:39:22

丙型肝炎病毒可致肝癌

丙型肝炎病毒跟其他病毒不同,急性感染后很少引發(fā)癥狀,就算有也只是疲倦,胃口差等輕微的不適感

,所以很多人感染了病毒也不知道。因為這一病毒的感染率遠(yuǎn)小于乙型肝病毒的感染率
,所以一般的體檢只會檢驗乙肝的抗體或抗原
,而不會包括HIV丙型肝炎快速測試
,令隱性的丙肝帶菌者很難及時知道自己已受感染的事實
,多數(shù)的患者就這樣變成慢性丙肝帶菌者
,更可怕的是感染后的十五至二十年內(nèi),都不會有任何明顯癥狀
。?div id="d48novz" class="flower left">
?漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)
,丙肝帶菌者大多是因為捐血,才知自己是帶菌者

圖:丙肝患者及支持者十九日在東京示威

雖然感染丙肝病毒的人只是極少數(shù)

,但在肝癌患者中,也有相當(dāng)一部分的患者是因為丙肝感染致病
。潛藏人體的丙肝病毒會慢慢破壞肝臟,最少百分之二十帶菌者會演變成肝硬化
,這時如果仍不給予適當(dāng)治療
,就會發(fā)展成肝衰竭或肝癌,最後只有進(jìn)行肝臟手術(shù)切除及肝臟移植
。目前
,丙肝的感染途徑主要是血液傳播(理論上體液也可以構(gòu)成感染),故多見於濫用注射藥物的吸毒者
、白血病者
、血液透析腎病、愛滋病等患者

肝癌:與肝炎-脂肪肝及其他肝病的關(guān)系,及其監(jiān)測和預(yù)防策略


這些導(dǎo)致肝硬化發(fā)展的各種肝臟疾病包括非酒精性脂肪性肝炎

,自身免疫性肝炎(AIH)
,原發(fā)性硬化性膽管炎,威爾遜病
,原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和1-抗胰蛋白酶(A1ATD)缺乏癥
。 某些藥物和毒素也是肝癌發(fā)展的危險因素。 最近幾十年中這些肝臟疾病的肝癌發(fā)病率增加


對于肝癌的治療包括全身化療

,激素治療,靶向治療
,免疫治療
,局部區(qū)域治療,手術(shù)切除和肝移植
。 本文討論與原發(fā)性肝癌有關(guān)的潛在肝臟疾病
,并討論原發(fā)性肝病的治療作用,因為它會影響肝癌的發(fā)展


丙型肝炎病毒


慢性丙肝病毒現(xiàn)在是全世界與感染相關(guān)的死亡的最常見原因

,目前大約有1.3至1.7億人被感染。未經(jīng)治療的慢性丙肝病毒感染會導(dǎo)致肝功能惡化并導(dǎo)致肝衰竭
。 肝損害的過程是無法預(yù)測的
,可從穩(wěn)定的肝功能到突然的肝功能衰竭


丙型肝炎病毒是美國和歐洲肝癌的主要原因。 對丙肝病毒感染與肝癌發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行了密切研究

肝細(xì)胞的持續(xù)發(fā)炎和破壞是導(dǎo)致癌變的最重要原因
。 細(xì)胞更新導(dǎo)致分化差的肝細(xì)胞增殖并發(fā)展為發(fā)育異常的結(jié)節(jié)和肝癌。 一旦診斷出肝癌
,丙肝病毒患者肝臟中的炎癥程度也與預(yù)后相關(guān)
。 這使得基礎(chǔ)丙肝病毒的治療對結(jié)局至關(guān)重要。


丙肝病毒目前有6種主要基因型(1

、2
、3、4
、5和6)
。 基因型1,特別是1a
,在美國最常見
,因為它代表了丙肝病毒人群的58%。 基因型1b占丙肝病毒人群的21%
,其次是基因型2(占15%)和基因型3(占5%)
。 傳統(tǒng)上,基因型在選擇治療方案中起著主要作用
。隨著近來以非干擾素為基礎(chǔ)的新療法的激增
,根據(jù)基因型,是否存在肝硬化以及是否存在與NS5A耐藥相關(guān)的變異來選擇特定藥物?div id="jfovm50" class="index-wrap">,F(xiàn)在有一種泛基因型DAA
,索非布韋/維帕他韋,已被批準(zhǔn)用于治療基因型1至6
,持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)是降低肝癌風(fēng)險和改善預(yù)后的最重要因素


進(jìn)行的30項不同研究的薈萃分析確定, 丙肝病毒的治療可大大降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險

與接受治療但未達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的患者相比
,達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險較低。 即使在已建立的繼發(fā)于丙肝病毒的潛在肝癌的背景下
,研究發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答患者的總生存期也比持續(xù)丙肝病毒陽性RNA病毒負(fù)荷的患者更高(15個月比9.2個月)


乙型肝炎病毒


全世界估計有2.4億人患有慢性乙型肝炎(CHB),這是 全世界肝癌的主要原因

乙肝病毒患者中肝癌的風(fēng)險為2%至5%
,即使沒有肝硬化也可能發(fā)展為肝癌。 但是
,發(fā)展為肝癌的乙肝病毒患者中有70%至90%會患有肝硬化
。 與肝癌風(fēng)險增加相關(guān)的因素包括男性
,年齡增加和某些遺傳多態(tài)性。由于乙肝病毒和肝癌之間存在關(guān)聯(lián)
,因此對這些患者進(jìn)行肝癌篩查至關(guān)重要


幾項研究表明,乙肝 治療后發(fā)生肝癌的風(fēng)險降低了約50%至60%

使用潛在的慢性乙型肝炎治療具有統(tǒng)計學(xué)上顯著降低肝癌的風(fēng)險(危險比[HR]:0.31)
。一項為期35個研究的薈萃分析,納入59 201名參與者
,進(jìn)一步證明了治療免疫活性慢性乙型肝炎對于整體降低肝癌的重要性
。 當(dāng)前的抗病毒療法旨在抑制乙肝病毒復(fù)制并減少病毒載量,引起乙型肝炎e抗原的丟失
,以及引起乙型肝炎表面抗原的丟失
。 這些抗原的存在與發(fā)展肝癌的風(fēng)險增加有關(guān)
。 美國肝病研究協(xié)會(AASLD)制定的實踐指南建議對免疫活性期疾病的患者進(jìn)行慢性乙型肝炎治療
,以減少肝硬化,代償性肝病和肝癌


脂肪肝


非酒精性脂肪肝疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。∟AFLD)分為非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。 在非酒精性脂肪肝(NAFL)中

,存在肝脂肪變性而沒有炎癥的證據(jù)
,而在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)中,肝脂肪變性與肝臟炎癥相關(guān)
,從組織學(xué)上講與酒精性脂肪性肝炎沒有區(qū)別
。據(jù)報道, 全世界非酒精性脂肪肝疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。∟AFLD)的發(fā)病率在6%至35%之間
非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)的管理基于生活方式的改變
,其目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展的因素
體重減輕占總體重的3%至5%已被證明可改善脂肪變性,進(jìn)一步減輕體重達(dá)10%對減少甚至逆轉(zhuǎn)炎癥和纖維化有益
。 高脂血癥
,糖尿病和肥胖癥的醫(yī)學(xué)治療也與改善預(yù)后有關(guān)。


目前的研究表明

非酒精性脂肪肝疾?div id="4qifd00" class="flower right">
。∟AFLD)是一種腫瘤前期疾病,其總體死亡率增加
,并且發(fā)生肝硬化并隨后發(fā)展為肝癌的風(fēng)險很高


在沒有肝硬化的情況下

,非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)患者也會發(fā)生肝癌
,這使其越來越難以治療
。 非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)向肝硬化和肝癌的進(jìn)展與肥胖和胰島素調(diào)節(jié)異常有關(guān)
,這表明動態(tài)過程受多種因素影響
。據(jù)估計,所有非酒精性脂肪肝疾?div id="m50uktp" class="box-center"> 。∟AFLD)患者中有20%會發(fā)展為肝硬化
,而這些患者中有45%在診斷為肝硬化后的10年內(nèi)將失代償。


非酒精性脂肪肝疾?div id="m50uktp" class="box-center"> 。∟AFLD)的治療選擇有限

體重減輕10%和運動可以改善脂肪變性 ; 但是
,理想的飲食和有組織的鍛煉計劃尚不為人所知
。 對于那些無法減肥的人,減肥手術(shù)已被建議作為一種選擇
,因為它可以改善甚至逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪肝疾?div id="m50uktp" class="box-center"> 。∟AFLD)。對于沒有肝硬化的非糖尿病患者
,應(yīng)將800 IU / d的維生素E視為一線治療選擇
,因為在該特定人群中維生素E與肝臟組織學(xué)的改善有關(guān)。 熊去氧膽酸
,二甲雙胍和o-3脂肪酸等其他療法尚未得到一致證明可改善脂肪變性
,因此未作為非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)的治療選擇
。鑒于丙型肝炎的發(fā)病率不斷提高和新的治療選擇
,預(yù)計在未來30年內(nèi),最常見的肝移植適應(yīng)癥將是非酒精性脂肪肝疾?div id="4qifd00" class="flower right">
。∟AFLD)所致的肝硬化


自身免疫性肝炎


自身免疫性肝炎的特征有以下四個主要因素:慢性肝炎,組織學(xué)上觀察到的界面性肝炎

,高球蛋白血癥
,以及自身抗體樣抗核抗體,抗平滑肌抗體和肝/腎微粒體抗體的產(chǎn)生


早期診斷和治療對避免進(jìn)展為肝硬化和肝代償失調(diào)至關(guān)重要

。 可以用免疫抑制藥物開始治療,終點是轉(zhuǎn)氨酶的正?div id="4qifd00" class="flower right">
;?div id="4qifd00" class="flower right">
,高球蛋白血癥的減少和組織學(xué)的改善


與長期以來一直認(rèn)為自身免疫性肝炎的惡性風(fēng)險可以忽略不計的觀點相反,肝內(nèi)和肝外惡性腫瘤的風(fēng)險仍然存在

。 在肝硬化的情況下尤其如此
。自身免疫性肝炎的相對罕見性使得很難確定肝癌的發(fā)生率,但是研究表明
,潛在的肝病和長期的免疫抑制治療均可導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生
。自身免疫性肝炎中肝癌的主要危險因素包括肝硬化超過10年,失代償期表現(xiàn)為門脈高壓
,免疫抑制超過3年和男性
。 自身免疫性肝炎中肝癌的治療選擇因病變的大小和數(shù)量以及是否存在轉(zhuǎn)移性疾病而異,但是
,肝移植仍是一個選項


其他病因


其他幾種潛在的肝臟疾病也可能導(dǎo)致肝硬化的發(fā)展,并最終導(dǎo)致肝癌

。 遺傳性血色素沉著癥是一種常染色體隱性遺傳疾病
,其中鐵的逐步積累會導(dǎo)致充血性心力衰竭,糖尿病和肝硬化
。純合性遺傳血色素沉著病的患病率估計在0.26%至1.89%之間
?div id="m50uktp" class="box-center"> ;加幸阎斡不倪z傳性血色素沉著病的患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險增加了將近20倍
。血色素沉著病的早期發(fā)現(xiàn)和治療將顯著降低發(fā)病率和死亡率。


威爾遜病是一種罕見的常染色體隱性代謝紊亂

,發(fā)病率估計為4萬分之一
。盡管遺傳性血色素沉著病的肝癌風(fēng)險似乎不高,但肝損害和隨后發(fā)展為肝癌的風(fēng)險卻很高
。 表現(xiàn)和病理特征的變異程度可歸因于遺傳變異的異質(zhì)性
。 銅超載在肝損傷和肝硬化的發(fā)展中起關(guān)鍵作用,但是是否與致癌過程直接相關(guān)尚待確定
。 預(yù)防肝癌取決于早期診斷和治療
,以防止長期肝損害。


原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性進(jìn)行性膽汁淤積性疾病

。 它最初通過形成肉芽腫引起導(dǎo)管損傷
,最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)展。 關(guān)于PBC背景下肝癌患病率的數(shù)據(jù)存在矛盾
; 然而
,據(jù)觀察,晚期PBC(III或VI)患者的肝癌發(fā)生率增加了11.1%


α1-抗胰蛋白酶缺乏會導(dǎo)致肝臟中過量的1-抗胰蛋白酶蛋白質(zhì)異常沉積

,并最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)展
。 提示A1ATD患者的肝癌發(fā)生率較高,這種發(fā)展在沒有肝硬化的情況下可見
。藥物和毒素也可能是肝癌發(fā)病的原因
。 這種進(jìn)展涉及藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)展,最終導(dǎo)致炎癥
,纖維化和肝硬化
。 引起肝損傷的最常見藥物類別是抗生素,抗癲癇藥
,非甾體抗炎藥
,免疫調(diào)節(jié)劑以及各種草藥和飲食補(bǔ)品。 通常
,進(jìn)展為肝衰竭的藥物性肝損傷預(yù)后很差


肝癌的監(jiān)測和預(yù)防


對于非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)患者

,監(jiān)視不力是一個長期的問題
。 他們的肝癌風(fēng)險常常被低估,該疾病數(shù)十年來通常沒有癥狀
,并伴有多種合并癥
。 在一項研究中, 有46.2%的丙肝病毒相關(guān)肝癌患者
,32.0%的酒精相關(guān)肝癌患者以及僅22.8%的非酒精性脂肪肝疾?div id="jfovm50" class="index-wrap">。∟AFLD)患者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了肝癌。非肝硬化性脂肪肝中肝癌的發(fā)生進(jìn)一步影響了早期檢測肝癌的最佳篩查策略的不確定性
,而肝癌對于根治性治療至關(guān)重要
。 肝硬化患者(每六個月進(jìn)行腹部超聲檢查)采用的一般性肝癌篩查程序。由于總?cè)巳褐蟹蔷凭灾靖渭膊
。∟AFLD)的高患病率而沒有成本效益
。 五分之二的非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)管理指南中的每一項都支持對個體進(jìn)行腫瘤學(xué)隨訪
,特別是對于肥胖和糖尿病患者
。目前尚無針對非肝硬化患者的具體建議。


二甲雙胍的使用最近已通過胰島素依賴性和非依賴性機(jī)制與抗腫瘤作用相關(guān)聯(lián)

一項薈萃分析包括334307例糖尿病患者中的22650例肝癌
,得出的結(jié)論是,使用二甲雙胍可將肝癌的發(fā)生率降低50%
,磺酰脲或胰島素可增加肝癌的發(fā)生率
,而格列酮則無變化。

他汀類藥物還可以通過抗增殖,促凋亡

,抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)作用降低癌癥風(fēng)險
對26個隨機(jī)對照者進(jìn)行系統(tǒng)的薈萃分析包括將近150萬患者和4298例肝癌在內(nèi)的臨床試驗表明,在調(diào)整潛在混雜因素后
,使用他汀類藥物可使肝癌發(fā)生率降低37%
。 盡管不能給出明確的建議,與胰島素或胰島素促泌劑相反
,患有肝癌高風(fēng)險的糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先用二甲雙胍治療
。 應(yīng)將他汀類藥物用于患有非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)的受試者
,不僅要降低肝癌風(fēng)險
,而且考慮到他們增加的心血管事件風(fēng)險。

總結(jié)

肝病的各種病因在原發(fā)性肝癌的總體預(yù)后中起著重要作用

。 盡管肝硬化的快速發(fā)展似乎增加了各種肝病患者的肝癌發(fā)生率
,但了解丙肝病毒,乙肝病毒和遺傳性血色素沉著病可不發(fā)展為肝硬化而直接導(dǎo)致肝癌
,這一點很重要
。 應(yīng)積極地進(jìn)行各種肝病的治療和管理,以減少發(fā)展為肝硬化的進(jìn)程
,這將使肝癌的發(fā)生率降低

哪些情況容易得肝癌

首先

,患有病毒性肝炎,包括乙型肝炎和丙型肝炎的人容易患有肝癌

有研究發(fā)現(xiàn)
,乙型肝炎病毒的X基因與癌變具有一定的關(guān)聯(lián)
,而HBV-DNA的整合與ARAS癌基因的激活具有一定的關(guān)系
,這些都會增加肝癌的發(fā)病幾率。此外
,肝癌的發(fā)生與飲食因素的一些異常是有關(guān)聯(lián)的

比如已經(jīng)有研究證實,黃曲霉毒素可以誘發(fā)原發(fā)性肝癌的發(fā)生
,經(jīng)常食用霉變的玉米
、花生等,就會增加患有肝癌的幾率
。而有一些資料顯示
,黃曲霉毒素與乙肝病毒具有協(xié)同地增加肝癌發(fā)生的作用。此外
,一些飲水的污染也與肝癌的發(fā)生是密切相關(guān)的

丙肝的癥狀和危害

  肝病專家說肝炎的種類有很多

,我們常見的有甲肝和乙肝以及丙肝等,不同的肝炎給患者造成的危害是各不相同的
。那么丙肝的癥狀和危害都有哪些呢?下面我給大家詳細(xì)講解相關(guān)知識吧

  丙肝的癥狀   1.急性丙型病毒性肝炎

  成人急性丙型肝炎病情相對較輕,多數(shù)為急性無黃疸型肝炎

,ALT升高為主
,少數(shù)為急性黃疸型肝炎,黃疸為輕度或中度升高
?div id="m50uktp" class="box-center"> ?沙霈F(xiàn)惡心,食欲下降
,全身無力
,尿黃眼黃等表現(xiàn)。單純丙肝病毒感染極少引起肝功能衰竭
。在自然狀態(tài)下
,其中僅有15%的患者能夠自發(fā)清除HCV達(dá)到痊愈,在不進(jìn)行抗病毒治療干預(yù)的情況下
,85%的患者則發(fā)展為慢性丙型肝炎;兒童急性感染丙型肝炎病毒后
,50%可自發(fā)性清除HCV。

  2.慢性丙型病毒性肝炎

  癥狀較輕

,表現(xiàn)為肝炎常見癥狀
,如容易疲勞,食欲欠佳
,腹脹等
。也可以無任何自覺癥狀?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;濧LT反復(fù)波動
,HCVRNA持續(xù)陽性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常
,抗HCV和HCVRNA持續(xù)陽性
,肝活檢可見慢性肝炎表現(xiàn),甚至可發(fā)現(xiàn)肝硬化

  3.肝硬化

  感染HCV20~30年有10%~20%患者可發(fā)展為肝硬化

,1%-5%患者會發(fā)生肝細(xì)胞癌(HCC)導(dǎo)致死亡。肝硬化一旦出現(xiàn)失代償情況
,如出現(xiàn)黃疸
,腹腔積液,靜脈曲張破裂出血,肝性腦病等
,其生存率則急劇下降

  丙肝的危害   一、癥狀不突出

,容易漏診
。大部分慢性丙肝患者常常沒有癥狀,身體沒有明顯不適
,80以上的丙肝患者是通過查體
、查血時偶然被發(fā)現(xiàn)的。雖然丙肝癥狀輕微
,但是肝臟內(nèi)部卻悄悄發(fā)生著變化
,病情逐步加重,很有可能帶來肝癌的危害

  二

、輸血、性傳播成為新傳染途徑
。約90的丙肝患者是由于輸血或輸血制品引起的
。例如血液透析患者,輸血量越大
,輸血越頻繁
,感染丙肝的幾率越大。隨著現(xiàn)代社會兩性關(guān)系的開放
,性病患者越來越多
,性傳播導(dǎo)致丙肝的病例也就越來越多,性病患者中合并丙肝的發(fā)生率高達(dá)10~30

  三

、丙肝的發(fā)病率比較高,容易轉(zhuǎn)化為慢性
,容易惡化
。感染丙肝病毒后,容易引發(fā)急性丙肝
,通常會有50~85的急性患者會轉(zhuǎn)為慢性丙肝
,由于輸血感染丙肝的患者中,會有20~30最終演變成為肝硬化
,其他原因感染丙肝的患者肝硬化的概率為10~15。而丙肝肝硬化患者又會有5左右引發(fā)肝癌

  四

、丙肝病因決定丙肝的傳染性強(qiáng),只要是由血液傳播的,輸血
、使用血制品都有被傳染的可能;還有母嬰傳播
,嬰兒出生就攜帶丙肝病毒也是非常常見的,性傳播也是丙肝的傳播途徑
,夫妻之間
,性伴侶之間的相互傳染。

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