新生兒藥代動力學(xué)特點(diǎn)
新生兒的身體和器官功能在生理
、生化和酶的活性等方面
，與成年人有明顯的差異。新生兒用藥后在體內(nèi)吸收
、分布
、代謝和排泄的動力學(xué)方面也有一定的特點(diǎn)。主要體現(xiàn)在下面幾個方面
。
胃內(nèi)pH值影響吸收效果
特點(diǎn).png)
新生兒胃內(nèi)pH值較成年人相比略呈堿性，且胃腸排空速度較慢
。一些在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定的藥物如青霉素G、紅霉素等
，新生兒口服有較好的吸收效果。而在酸性環(huán)境下易被吸收或本來具有活性的藥物
，如胃蛋白酶
、乳酶生
、鐵劑等
，新生兒口服藥物療效會下降，需同時服用酸性制劑
。
藥物的體內(nèi)分布
藥物在新生兒體內(nèi)受到機(jī)體脂肪量和水分
、血漿白蛋白及血腦屏障的影響而分布不同。
新生兒機(jī)體的脂肪量較少
，隨月齡增長而增加。新生兒機(jī)體內(nèi)水分含量最高
，約為77％
，細(xì)胞外液為45％。新生兒體內(nèi)水分和脂肪量的變化將直接影響到水溶性大的藥物的分布
。無機(jī)鹽類、青霉素類
、頭孢類和維生素C等水溶性大的藥物
，在新生兒體液中分布量相對較多，在器官組織中的分布相對較少
。一些脂溶性高的藥物如蛋白
、脂肪
、脂溶性維生素等
，因為脂肪量少
，其生物半衰期縮短
。新生兒細(xì)胞外液中水分含量較大，可導(dǎo)致菊淀粉
、蔗糖
、硫代硫酸鹽和溴化物等藥物向細(xì)胞外液內(nèi)流動
。但當(dāng)新生兒脫水時
，藥物分布會過多轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)液
。
新生兒血漿中的白蛋白相對低下，血中結(jié)合型的藥物相對減少
，而游離型的藥物相對增多
。一些藥物
，如青霉素類
、磺胺類、水楊酸類、維生素C等
，由于機(jī)體提供可結(jié)合的白蛋白較少
，可相對地增加游離型藥物的濃度
，容易引起過量藥物的反應(yīng)
。
新生兒的血腦屏障還不完善
，藥物容易通過
。成年人的血腦屏障只允許未解離型脂溶性大的藥物通過，而新生兒可讓一些水溶性大的藥物如青霉素類
，先鋒霉素類
、大環(huán)內(nèi)酯類、巴比妥類
、水楊酸類等也比較容易通過。
肝臟影響藥物代謝
藥物代謝功能的強(qiáng)弱由肝臟大小和肝微粒體酶系代謝能力所決定
。新生兒的肝臟占體重的比值最大
，但新生兒肝內(nèi)微粒體酶系尚不成熟
，藥物代謝能力相對較弱
。到幼兒期，由于肝內(nèi)微粒體酶系的迅速成熟
，且肝臟占體重的比值仍然較大
，藥物代謝的功能則較強(qiáng)。
腎臟排泄力弱
新生兒的腎臟處于發(fā)育階段
，藥物排泄能力較弱，同時由于新生兒藥物代謝能力較弱，使大部分藥物以原型排出(大多可再吸收)
，容易造成蓄積
。如不能調(diào)整劑量和給藥次數(shù)
，就容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)
。有人研究頭孢呋辛的藥物動力學(xué)
，給新生兒靜脈滴注頭孢呋辛，其藥物半衰期由成人的1.16～1.50小時延長至(3.70±0.37)小時，有效血藥濃度維持時間延長了3倍
。如果將給藥次數(shù)由每天的3～4次，改為每天2次
，減少給藥次數(shù)，則既保證了藥效不減
，也減少了毒副作用的發(fā)生
。
新生兒是一組特殊的群體，對藥物的反應(yīng)與年長兒和成年人差異很大
，且新生兒之間亦有很大個體差異。對新生兒用藥應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測
，有條件的可進(jìn)行治療血藥濃度和中毒血藥濃度的監(jiān)測
。
抗菌類藥物應(yīng)用中存在的問題及合理使用的原則
抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則
抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效
、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵
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？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物
；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理
。
抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則
一、診斷為細(xì)菌性感染者
，方有指征應(yīng)用抗菌藥物
根據(jù)患者的癥狀
、體征及血
、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果
，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌
、結(jié)核分枝桿菌
、非結(jié)核分枝桿菌
、支原體
、衣原體、螺旋體
、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物
。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者
，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物
。
二、盡早查明感染病原
，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定
。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前
，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)
，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果
；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前
，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所
、原發(fā)病灶
、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌
，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療
，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案
。
三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收
、分布
、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同
，因此各有不同的臨床適應(yīng)證
。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)
，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物
。
四
、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂
根據(jù)病原菌
、感染部位
、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案
，包括抗菌藥物的選用品種
、劑量
、給藥次數(shù)
、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等
。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則
。
（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。
（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥
。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）
，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）
；而治療單純性下尿路感染時
，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度
，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
（三）給藥途徑：
1.輕癥感染可接受口服給藥者
，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥
。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥
，以確保藥效
；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥
。
2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后
，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度
，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生
，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療
。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥
；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等
。某些皮膚表層及口腔
、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥
。局部用藥宜采用刺激性小
、不易吸收
、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑
，青霉素類
、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用
。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。
（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效
，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥
。青霉素類
、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素
、克林霉素等消除半衰期短者
，應(yīng)一日多次給藥
。氟喹諾酮類
、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異
，一般宜用至體溫正常
、癥狀消退后72～96小時，特殊情況
，妥善處理。但是
，敗血癥
、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎
、傷寒
、布魯菌病
、骨髓炎
、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎
、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈
，并防止復(fù)發(fā)
。
（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥
，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。
1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染
，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染
。
2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染
，2種或2種以上病原菌感染
。
3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。
4. 需長程治療
，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染
，如結(jié)核病
、深部真菌病
。
5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少
，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少
，從而減少其毒性反應(yīng)
。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合
，如青霉素類
、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合
。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合
，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況
，如結(jié)核病的治療
。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。
抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則
一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥
1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染
，可能有效
；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵
，則往往無效。
2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效
；長期預(yù)防用藥
，常不能達(dá)到目的。
3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者
，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)
，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者
，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時
，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療
。
4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹
、水痘等病毒性疾病
，昏迷
、休克
、中毒、心力衰竭
、腫瘤
、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者
。
二
、外科手術(shù)預(yù)防用藥
（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染
。
（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能
，決定是否預(yù)防用抗菌藥物
。
1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位
，局部無炎癥
、無損傷，也不涉及呼吸道
、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官
。手術(shù)野無污染
，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大
、時間長、污染機(jī)會增加
；（2）手術(shù)涉及重要臟器
，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者
，如頭顱手術(shù)
、心臟手術(shù)
、眼內(nèi)手術(shù)等
；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入
、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等
；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群
。
2. 清潔-污染手術(shù)：上
、下呼吸道
、上、下消化道
、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)
，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)
、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)
，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)
。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染
，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。
3. 污染手術(shù)：由于胃腸道
、尿路
、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物
。
術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎
、膿腫切除術(shù)
、氣性壞疽截肢術(shù)等
，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用
，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。
4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定
。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物
。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用
，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物
。選用的抗菌藥物必須是療效肯定
、安全、使用方便及價格相對較低的品種
。
給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥
，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度
。如果手術(shù)時間超過3小時
，或失血量大(>1500 ml)
，可手術(shù)中給予第2劑
。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時
，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時
，個別情況可延長至48小時
。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)
，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時
，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長
。對手術(shù)前已形成感染者
，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。
抗菌藥物在特殊病理
、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則
一
、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表1.1）
（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出
，而某些抗菌藥物具有腎毒性
，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下
。
1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物
，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案
。
2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度
、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物
。
3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法
。
（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況
。
1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝
，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者
，維持原治療量或劑量略減
。
2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性
，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物
，腎功能減退者可應(yīng)用
，但劑量需適當(dāng)調(diào)整
。
3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者
，如確有指征使用該類藥物時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測
，據(jù)以調(diào)整給藥方案
，達(dá)到個體化給藥
；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能
。
二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表1.2）
肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性
。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜
，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明
，根據(jù)現(xiàn)有資料
，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。
1. 主要由肝臟清除的藥物
，肝功能減退時清除明顯減少
，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生
，肝病時仍可正常應(yīng)用
，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥
，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）
、林可霉素
、克林霉素屬此類
。
2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝
，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生
，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素
、利福平、紅霉素酯化物等屬此類
。
3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除
，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高
，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯
，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者
，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用
。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類
、頭孢菌素類均屬此種情況
。
4. 藥物主要由腎排泄
，肝功能減退者不需調(diào)整劑量
。氨基糖苷類抗生素屬此類。
三
、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用
由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退
，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項
。
1. 老年人腎功能呈生理性減退
，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時
，由于藥物自腎排出減少
，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄
，血藥濃度增高
，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者
，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥
，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類
、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。
2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物
，青霉素類
、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物
，毒性大的氨基糖苷類
、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用
，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用
，同時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測
，據(jù)此調(diào)整劑量
，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全
、有效的目的。
四
、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟
，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化
，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項
。
1. 新生兒期肝
、腎均未發(fā)育成熟
，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差
，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類
、萬古霉素、去甲萬古霉素等
，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時
，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案
，個體化給藥，以確保治療安全有效
。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者
，不可選用上述藥物
。
2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表1.3）
。可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類
、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用
。
3. 新生兒期由于腎功能尚不完善
，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生
。
4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟
，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化
，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。
五
、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1. 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳
、腎毒性
，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用
。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物
，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測
，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。
2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎
、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用
。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)
，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測
，個體化給藥
。
3. 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。
4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響
，該類藥物避免用于18歲以下未成年人
。
六
、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響
。
1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類
、喹諾酮類等
，妊娠期避免應(yīng)用。
2. 對母體和胎兒均有毒性作用者
，如氨基糖苷類、萬古霉素
、去甲萬古霉素等
，妊娠期避免應(yīng)用
；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用
，以保證用藥安全有效。
3. 藥毒性低
，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者
，妊娠期感染時可選用
。青霉素類
、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況
。
美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C
、D及X類，可供藥物選用時參考（參見表1.4）
。
（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后
，藥物可自乳汁分泌
，通常母乳中藥物含量不高
，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高
，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類
、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素
、磺胺甲惡唑
、甲氧芐啶
、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低
。然而無論乳汁中藥物濃度如何
，均存在對乳兒潛在的影響
，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退
，氯霉素可致乳兒骨髓抑制
，磺胺甲惡唑等可致核黃疸
、溶血性貧血
，四環(huán)素類可致乳齒黃染
，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類
、喹諾酮類、四環(huán)素類
、氯霉素、磺胺藥等
。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳
。
齊多拉米雙夫定片的藥代動力學(xué)
吸收 ：拉米夫定和齊多夫定從胃腸道內(nèi)吸收良好
，成人口服拉米夫定和齊多夫定的生物利用度正常情況下分別為80-85%
，60-70%
。比較本品與同時服用拉米夫定片150 mg和齊多夫定膠囊300 mg進(jìn)行生物等效性研究
，同時還研究了食物對藥物的吸收速度和吸收程度的影響。結(jié)果表明
，空腹服用時，本品與同時服用拉米夫定片150 mg和齊多夫定膠囊300 mg的單制劑具有生物等效性
。服用本品后，拉米夫定和齊多夫定的Cmax（95%可信限）分別為1.5（1.3-1.8）mg/mL和1.8 (1.5-2.2) mg/mL
，Tmax的中位數(shù)分別為0.75（0.50-2.00）小時和0.50（0.25-2.00）小時。與空腹服用相比
，本品與食物同服時吸收速度慢（Cmax
， Tmax）
，但是拉米夫定和齊多夫定的吸收程度（AUC）及服用后的半衰期相似
，因此
，本品可與或不與食物同服。分布 ：靜脈注射研究表明
，拉米夫定和齊多夫定的平均分布容積分別為1.3和1.6 L/kg。在大于治療劑量范圍時
，拉米夫定的藥代動力學(xué)呈線性，其主要血漿蛋白的結(jié)合率有限（體外試驗中
，拉米夫定與血清蛋白的結(jié)合率[36%）。而齊多夫定與血漿蛋白的結(jié)合率為34-38%
。未發(fā)現(xiàn)使用本品時，藥物相互作用影響了藥物結(jié)合位點(diǎn)的轉(zhuǎn)換
。資料表明，拉米夫定和齊多夫定能透過中樞神經(jīng)系統(tǒng)而進(jìn)入腦脊液
。口服2-4小時后
，腦脊液和血清中拉米夫定和齊多夫定的濃度平均比例約分別為0.12和0.50。拉米夫定透過的實際量及其與臨床療效的關(guān)系尚不清楚
。代謝 ：拉米夫定的代謝是其清除的次要途徑，其原型主要通過腎臟排泄
。由于拉米夫定肝臟的代謝少（5-10%）
，和血漿蛋白的結(jié)合低
，因而發(fā)生較少的藥物相互作用
。血漿和尿液中齊多夫定的主要代謝物為5'- 葡萄糖醛酸，使用劑量中約50-80%由腎排出
。已證實齊多夫定在靜脈注射后的一個代謝物為3' - 氨基-3'脫氧嘧啶（AMT）
。清除 ：拉米夫定的清除半衰期為5-7小時
，平均全身清除率為0.32 L/h/kg
。主要通過有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)經(jīng)腎清除（]70%）
。腎損害病人由于腎功能不全而使拉米夫定的清除率減低。肌酐清除率≤ (smaller than or equal to) 50 mg/kg的病人需減少劑量
。從靜脈注射齊多夫定的研究知其平均終末血漿半衰期為1.1小時，平均全身清除率為1.6 L/h/kg
，腎清除率約為0.34 L/h/kg，提示通過腎小球濾過及腎小管分泌排出
。腎損害 ：對腎損害患者的研究表明
，由于腎清除率的降低
，使得拉米夫定的清除受到影響。對于肌酐清除率小于50 mL/分的患者
，劑量應(yīng)作相應(yīng)的減少
。同時可見齊多夫定在晚期腎衰患者體內(nèi)的增加
。肝損害 ：肝硬化患者的有限資料表明，葡萄糖醛酸化作用的降低可能導(dǎo)致肝損傷病人體內(nèi)齊多夫定的蓄積
。嚴(yán)重肝損害的患者應(yīng)調(diào)整齊多夫定的劑量
。老年患者 ：65歲以上老年患者，拉米夫定和齊多夫定的藥代動力學(xué)尚未研究
。妊娠期 ：妊娠婦女的拉米夫定和齊多夫定的藥代動力學(xué)資料與未妊娠婦女相似
