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慢性心衰治療策略已發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變

醫(yī)案日記 2023-06-19 10:52:57

心衰正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。20世紀(jì)90年代以來

，隨著心肌重構(gòu)病理過程的認(rèn)識(shí)
，以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)
、β受體阻滯劑治療心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累
，慢性心衰的治療策略已發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變：即從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的
、修復(fù)性的策略
；治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀
、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制
，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展
，從而降低心衰的死亡率和住院率。

充分并終身應(yīng)用ACEI

ACEI是第一類被證實(shí)能降低心衰患者死亡率的藥物

，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物
，被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI
，而且需要終身使用
，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院
，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月
，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性
。ACEI治療慢性收縮性心衰是發(fā)揮一類藥物的效應(yīng)
。在已經(jīng)完成的臨床試驗(yàn)中并未顯示幾種不同的ACEI對(duì)心衰的存活率和癥狀的改善有不同。然而
，在臨床上仍應(yīng)盡量選用臨床試驗(yàn)中被證實(shí)有效的制劑
。

至今沒有任何一種ARB被證實(shí)其治療心衰的療效優(yōu)于ACEI，但在ACEI過敏或不能耐受的患者

，可應(yīng)用ARB作為一線治療
。

β受體阻滯劑可防止心衰進(jìn)展

β受體阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰。臨床試驗(yàn)亦表明

，該藥治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用
，但長(zhǎng)期治療（＞3個(gè)月時(shí)）則一致能改善心功能，使左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加
；治療4~12個(gè)月
，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀
，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)，即β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”
。所有慢性收縮性心衰
，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者
，以及階段B
、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑
，而且需終身使用
，除非有禁忌證或不能耐受。癥狀改善常在治療2~3個(gè)月后才出現(xiàn)
，即使癥狀不改善
，亦能防止疾病的進(jìn)展。3個(gè)經(jīng)典的
、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾
、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2加α1受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果死亡率相對(duì)危險(xiǎn)降低分別為34%
、34%和35%
，提示選擇性和非選擇性β受體阻滯劑并無差別。國(guó)際相關(guān)指南建議
，治療心衰可選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾
、比索洛爾或卡維地洛。酒石酸美托洛爾平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片屬同一種活性藥物
，自2002年我國(guó)慢性收縮性心衰治療建議公布后
，國(guó)內(nèi)一直應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰。根據(jù)國(guó)內(nèi)外小樣本的研究和經(jīng)驗(yàn)
，心衰患者能從酒石酸美托洛爾治療中獲益
，且耐受性良好。因此
，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情
，應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰是合理的。心率是國(guó)際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55~60次/分
，不低于55次/分
，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。一般勿超過臨床試驗(yàn)所用的最大劑量
。

液體潴留是心衰基本的病理表現(xiàn)

，消除和監(jiān)測(cè)液體潴留狀況是保障上述治療療效的基本措施。因此
，利尿劑常先于上述藥物應(yīng)用
，且可迅速改善癥狀。在上述治療過程中出現(xiàn)體重增加時(shí)亦應(yīng)及時(shí)加用利尿劑
，首選袢利尿劑
。

（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 施海明）

本文地址:http://m.mcys1996.com/zhongyizatan/76885.html.

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