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抗心律失常藥致心律失常受關(guān)注

醫(yī)案日記 2023-06-19 13:41:49

學(xué)術(shù)界近年來強(qiáng)調(diào)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐

，臨床應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)
，要注意避免其致(促)心律失常作用
，保證用藥安全。

抗心律失常藥物的致心律失常作用

抗心律失常藥物的致心律失常作用是指這類藥物能引起新發(fā)心律失常出現(xiàn)或原有心律失常加重

，如室性早搏發(fā)作頻度增加(3~10倍)
，室性心動(dòng)過速速率加快(10%以上)，由非持續(xù)性室速變?yōu)槌掷m(xù)性室速
，由單形性變?yōu)榧舛伺まD(zhuǎn)型室速或惡化為室顫
。

所有抗心律失常藥物均有致心律失常作用，其發(fā)生率為6%~36%

，其機(jī)制與心電沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)障礙有關(guān)
。易患因素或誘因包括反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性室速、左室功能不全
、心肌缺血
、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長
、電解質(zhì)(鉀
、鎂等)紊亂、藥物使用不當(dāng)
、肝腎功能差
、藥物配伍不合理等。這類藥物的抗心律失常作用與促心律失常作用幾乎并存
，對(duì)正常心肌的抗心律失常作用較小
，對(duì)病態(tài)(缺血、肥大
、心衰)心肌
，其促心律失常作用較大。

抗心律失常藥物相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1993~2004年間

，研究人員共完成了138項(xiàng)相關(guān)的藥物臨床試驗(yàn)
，納入患者98000例。

Ⅰ類抗心律失常藥物綜合59項(xiàng)Ⅰ類抗心律失常藥物相關(guān)試驗(yàn)

，發(fā)現(xiàn)藥物治療組死亡率(5.6%)顯著性的高于對(duì)照組(5.0%)
。其中，16項(xiàng)試驗(yàn)涉及Ⅰa類藥物
，結(jié)果顯示
，治療組(13292例)與對(duì)照組(13290例)相比，前者死亡率有增高趨勢(7.7%對(duì)6.6%)
。涉及Ⅰb類藥物的研究有25項(xiàng)
，治療組(7068例)與對(duì)照組(6945例)的死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。Ⅰc類抗心律失常藥物相關(guān)研究中，CAST試驗(yàn)顯示
，氟卡胺/因卡胺組心律失常死亡率比對(duì)照組顯著性增高(4.5%對(duì)1.2%P＜0.05)
，總死亡率也顯著性增高(7.7%比3.0%P＜0.05)，莫雷西嗪亦可增高病死率
。IMPACT等研究也得出了類似結(jié)論
。

Ⅱ類抗心律失常藥物55項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，β受體阻滯劑治療組(26973例)與對(duì)照組(26295例)相比

，前者死亡率顯著性的低于后者(5.4%對(duì)6.6%P＞0.05)
。

Ⅲ類抗心律失常藥物13項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)(6553例)中，隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮的心肌梗死或充血性心力衰竭患者總病死率比對(duì)照組降低了13%

，心律失常死亡或猝死發(fā)生率降低了29%
。

Ⅳ類抗心律失常藥物匯總24項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)(20342例)發(fā)現(xiàn)，使用維拉帕米治療組死亡率為10.1%

，對(duì)照組死亡率為10.6%
。

抗心律失常藥物應(yīng)用原則

對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)與診治理念有更新，目前一般認(rèn)為室性早搏大多數(shù)為功能性

，功能性早搏除非需要對(duì)癥治療
，絕大多數(shù)應(yīng)該無需抗心律失常藥物治療。

早搏治療大多數(shù)非心臟病早搏無需治療

。如要去除誘因，可服鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑
，以消除緊張
。治療可選用不良反應(yīng)較小的藥物，如β受體阻斷劑
、美西律
、莫雷西嗪、普羅帕酮等
，也可適當(dāng)輔用中成藥
。胺碘酮或奎尼丁等藥物的臟器毒性大，致心律失常危險(xiǎn)也較高
，治療時(shí)一般不采用
。器質(zhì)性心臟病室性早搏應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病治療，控制病因
，糾正低鉀
、低鎂、洋地黃中毒等原因
。

室速治療研究顯示

，院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮，患者生存率比采用利多卡因高，復(fù)發(fā)率較低
。故目前指南主張首選胺碘酮治療室速
。若患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫
，準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇
，糾正誘因，治療原發(fā)病
。胺碘酮或索他洛爾可作為惡性室性心律失常的二級(jí)預(yù)防藥物
，或者與埋藏式復(fù)律除顫器(ICD)合用。

胺碘酮具有Ⅰ~Ⅳ類抗心律失常藥物作用

，主要用于治療威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)
，改善電除顫效果，治療心律失常伴心功能不全
，以及房顫
、房撲的轉(zhuǎn)律及竇律維持。胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率約80%
，但其中僅10%~15%需停藥
。其中，肺毒性發(fā)生率為1%~15%
，小劑量(≤0.4克/天)維持時(shí)肺毒性發(fā)生率低
。亦可見甲狀腺功能異常，其中甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率約為2%
，停藥數(shù)周至數(shù)月后可消失
，少數(shù)患者需用抗甲狀腺藥；甲狀腺功能低下發(fā)生率為1%~4%
，多見于老年患者
，停藥數(shù)月后可緩解?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊咭部赡艹霈F(xiàn)肝功能損害
，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高、肝炎和肝硬化
，發(fā)生率小于3%
。其不良反應(yīng)還有心臟毒性，患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩
、竇性停搏
、竇房傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)Q-T間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速
。另外
，靜注速度較快時(shí)可發(fā)生低血壓
。

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