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抗抑郁新藥度洛西汀與抑郁癥診斷和治療新進(jìn)展

醫(yī)案日記 2023-06-19 16:32:55

抑郁癥診斷和治療新進(jìn)展

抑郁癥是一種嚴(yán)重疾病，發(fā)病率高

，患者自殺率非常高
。目前
，抑郁癥在全球的疾病負(fù)擔(dān)排名中位居前列
，而且隨著時(shí)間的推移
，預(yù)計(jì)到2020年
，抑郁癥的全球疾病負(fù)擔(dān)排名可能上升到第二位
。

抑郁癥與軀體癥狀共存

患有軀體疾患的患者通常容易伴發(fā)抑郁癥

，約50％的卒中
、帕金森病患者，25％的癌癥患者伴有抑郁癥。另外
，多發(fā)軀體癥狀提示患者可能存在抑郁癥
。一項(xiàng)在全球（包括上海）進(jìn)行的調(diào)查研究表明，軀體癥狀數(shù)量與精神癥狀數(shù)量成明顯線性相關(guān)關(guān)系
。疼痛癥狀與抑郁癥高度相關(guān)
，歐洲一項(xiàng)研究表明，正常人群中疼痛癥狀的發(fā)生率約為15％
，而在抑郁癥患者中
，疼痛發(fā)生率為正常人群的3倍。

目前存在的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)都比較強(qiáng)調(diào)精神癥狀

，相對(duì)忽視軀體癥狀
。一項(xiàng)國(guó)際研究提示，69％的抑郁癥患者存在軀體癥狀
。77％主訴精神癥狀的抑郁癥患者得到診斷
，而僅有22％主訴軀體癥狀的抑郁癥患者得到診斷。忽視軀體癥狀導(dǎo)致抑郁癥被誤診或漏診
，使患者輾轉(zhuǎn)于其他臨床科室尋求治療
，既延誤了患者的診治，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源
。

治療抑郁癥新藥——度洛西汀

研究表明

，疼痛等軀體癥狀對(duì)目前廣泛使用的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥物反應(yīng)最小。新型的雙通道抑制劑（SNRI）
，如度洛西汀
，能夠顯著抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-HT和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，對(duì)抑郁癥患者的軀體癥狀能起到明顯的緩解作用
。臨床試驗(yàn)證實(shí)
，度洛西汀60mg可有效控制抑郁癥患者的精神和軀體癥狀（圖1和圖2）。臨床醫(yī)師實(shí)踐工作中碰到軀體疼痛癥狀表現(xiàn)明顯的抑郁癥患者
，可以嘗試采用度洛西汀進(jìn)行治療
，可取得較好療效。

度洛西汀的臨床藥理學(xué)及臨床應(yīng)用

度洛西汀的藥效學(xué)

度洛西汀的化學(xué)名稱為(S)-(+)-N-甲基-g-(1-萘羥基)-2-硫苯丙胺鹽酸鹽

，是一種5-HT與NE再攝取的強(qiáng)效
、高度特異性雙重抑制劑。臨床前研究表明
，度洛西?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ā?0mg/d）能平衡地抑制5-HT和NE再攝取，顯著提高大腦額葉皮層和下丘腦細(xì)胞外5-HT和NE水平
；與其他抗抑郁癥藥物相比
，度洛西汀平衡抑制放射性配體結(jié)合至5-HT和NE再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體
，NE/5-HT比值為9，是目前該領(lǐng)域內(nèi)最平衡的雙通道抑制劑（表1）
。

度洛西汀的藥代動(dòng)力學(xué)

度洛西?div id="jfovm50" class="index-wrap">。c溶制劑）口服后吸收完全。平均滯后2小時(shí)藥物開(kāi)始被吸收

，峰濃度時(shí)間為6小時(shí)
。連續(xù)服用3天血藥濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，外周半衰期為12小時(shí)
。藥物與血漿蛋白有高度親和性(>90%)
。

藥物通過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)中的2D6和1A2同工酶代謝(1A2>2D6)，無(wú)具有臨床意義的活性代謝產(chǎn)物

?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？诜┝看蠹s1%以原形經(jīng)尿液排泄、70%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)尿液排泄
、20%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)糞便排泄
。肝、腎功能不全可影響藥物排泄
，不推薦在肝
、腎功能不全患者中使用度洛西汀。

度洛西汀的臨床應(yīng)用

目標(biāo)劑量：度洛西汀起始劑量和治療劑量一樣

，都是60mgqd
，如果患者不能耐受起始劑量，可以考慮用較低的起始劑量或指導(dǎo)患者在用餐時(shí)服用
。最近的研究顯示
，在用餐時(shí)服用60mg度洛西汀，可以顯著降低惡心發(fā)生率
。對(duì)于起始劑量較低的患者
，應(yīng)該盡快將劑量調(diào)整回目標(biāo)劑量60mgqd。

目標(biāo)患者：同時(shí)伴有情緒癥狀和疼痛性軀體癥狀的抑郁患者和軀體不適主訴多的抑郁患者

。

表1幾種抗抑郁藥物體外抑制單胺再攝取的能力

化合物 NE5-HT NE/5-HT

度洛西汀7.50.89

文拉法辛24808230

氯咪帕明380.28136

氟西汀2400.81296

帕羅西汀400.13308

舍曲林4200.291448

西酞普蘭40701.23391

度洛西汀藥理機(jī)制及臨床療效

目前對(duì)抑郁癥的治療目標(biāo)已經(jīng)從有效提高到臨床治愈

。研究表明，無(wú)殘留癥狀的臨床治愈可降低抑郁癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
，在獲得臨床治愈的抑郁癥患者中
，伴有殘留癥狀者復(fù)發(fā)速度和比例均為無(wú)殘留癥狀者的3倍。抑郁癥的殘留癥狀中
，94％為軀體癥狀
，軀體癥狀是妨礙患者獲得臨床治愈的主要障礙之一。根據(jù)新的治療目標(biāo)
，接受SSRI類抗抑郁藥物治療的患者僅有33%獲得臨床治愈
。

另外，多項(xiàng)研究提示

，43.4%～69％的抑郁癥患者存在軀體疼痛癥狀
；疼痛的嚴(yán)重程度與抑郁癥的嚴(yán)重程度成正相關(guān)；疼痛性軀體癥狀可預(yù)測(cè)患者臨床治愈的時(shí)間長(zhǎng)短
；通過(guò)改善疼痛癥狀可以獲得更高的臨床治愈率
。

ARTIST（A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment）研究顯示，抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對(duì)SSRI類抗抑郁藥物的反應(yīng)不同

，伴疼痛性軀體癥狀的患者對(duì)治療的反應(yīng)最?div id="m50uktp" class="box-center"> 。▓D1）。

由于SSRI類藥物的起效時(shí)間

、臨床治愈率和對(duì)軀體癥狀的療效不夠理想
，因此臨床上需要療效更強(qiáng)的雙重作用藥物以期達(dá)到更高的臨床治愈率，快速緩解癥狀
，有效治療抑郁癥相關(guān)的軀體癥狀(尤其是疼痛性軀體癥狀)
，同時(shí)具有較好的安全性和耐受性。

&率

，快速緩解癥狀
，有效治療抑郁癥相關(guān)的軀體癥狀(尤其是疼痛性軀體癥狀)，同時(shí)具有較好的安全性和耐受性
。

度洛西汀是新型的SNRI類藥物

，臨床前研究顯示，度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE再攝取
，度洛西汀與5-HT/NE轉(zhuǎn)運(yùn)體有高度親和力
，與其他神經(jīng)遞質(zhì)沒(méi)有顯著親和力。度洛西汀有效作用于各種臨床前持續(xù)性疼痛模型
。

證據(jù)顯示

，對(duì)抑郁癥伴隨的疼痛性軀體癥狀進(jìn)行有效治療，有助于獲得更強(qiáng)的臨床療效
、增加患者獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)
。

6項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究表明，度洛西汀60mg/d臨床療效良好

。2項(xiàng)獨(dú)立研究證實(shí)了度洛西汀60mg/d的臨床療效
，度洛西汀治療第1周即顯著改善精神性焦慮；治療第2周
，度洛西汀即可顯著改善抑郁癥狀
；度洛西汀顯著改善抑郁伴隨的各種軀體疼痛癥狀。

度洛西汀臨床研究中（40～120mg/d）常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心

、嘔吐
、口干
、乏力、嗜睡
、多汗
、食欲減退等。度洛西汀組因不良反應(yīng)的中斷率為9.7%
，安慰劑組為4.2%
。度洛西汀對(duì)血壓、心率
、QTc間期的影響沒(méi)有臨床意義
。

總 結(jié)

隨著對(duì)精神健康的重視，抑郁癥的診治也在不斷進(jìn)展

。我們需要更多作用機(jī)制不同
、療效更好的藥物，以給患者提供最佳的治療選擇
。欣百達(dá)是一種平衡的雙通道抗抑郁藥
，可以更快、更廣泛地緩解抑郁癥的情緒和軀體癥狀
，幫助患者獲得更高臨床治愈率
。欣百達(dá)2004年底在美國(guó)首先上市，2007年2月即達(dá)到“重磅炸彈”的標(biāo)準(zhǔn)(單年銷量超過(guò)10億美金)
，相信在中國(guó)上市后
，也能讓更多的中國(guó)患者擺脫抑郁癥帶來(lái)的身心痛楚。

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