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腎細(xì)胞癌分子靶向治療(腎細(xì)胞癌
，如果轉(zhuǎn)移的話
，最先到什么部位？)

醫(yī)案日記 2023-06-19 17:28:18

腎細(xì)胞癌分子靶向治療

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率占泌尿系腫瘤的第二位,占全身惡性腫瘤的2%

。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,約四分之一的腎細(xì)胞癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移
。目前腎細(xì)胞癌的治療仍以根治性手術(shù)為主,但術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20%以上,且放
、化療效果不佳
。研究顯示,腫瘤分子靶向治療的出現(xiàn),為解決這一問題提供了可能
。

對(duì)腎細(xì)胞癌的分子生物學(xué)最新研究發(fā)現(xiàn),腎透明細(xì)胞癌(占腎細(xì)胞癌75%以上)具有極高的VHL基因突變率

。該基因突變可引起細(xì)胞組織缺氧反應(yīng)信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制異常
。由這種機(jī)制誘導(dǎo)的基因包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGFR)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGFR)
、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α和碳脫水酶IX等,這些為該病的分子靶向治療提供了潛在的新靶點(diǎn)
。

索拉非尼是新開發(fā)的第一個(gè)口服的多激酶抑制劑,靶向作用于腫瘤細(xì)胞及腫瘤血管上的絲氨酸/蘇氨酸激酶及受體酪氨酸激酶,這些激酶包括RAF激酶、VEGFR-2

、VEGFR-3
、血小板源性生長(zhǎng)因子受體β(PDGFR-β)、KIT
、FLT-3和RET
。索拉非尼具有雙重抗腫瘤效應(yīng),一方面,它可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路,直接抑制腫瘤生長(zhǎng);另一方面,它又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成,間接抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。

索拉非尼治療晚期腎細(xì)胞癌的一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)共納入202例患者,治療總有效率是71%,無進(jìn)展生存期為24周,對(duì)照組為6周(P=0.0087)

。這些結(jié)果促使隨后進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(納入903例難治的腎癌患者),治療組的無進(jìn)展生存期為24周,對(duì)照組為12周(P

另一種多靶點(diǎn)藥物Sunitinib的作用靶點(diǎn)包括VEGFR

、PDGFR、FLT-3和KIT
。該藥治療難治性轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌的兩項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)證實(shí)口服該藥可臨床受益,且毒副作用小
。第一項(xiàng)試驗(yàn)包括了腎細(xì)胞癌的所有組織亞型,客觀有效率為40%。第二項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)入組者進(jìn)行了限制,限定為透明細(xì)胞癌
、曾接受腎切除術(shù)的患者,根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定治療后病情進(jìn)展情況
。該項(xiàng)研究共納入106例患者,有效率為39%,包括1例完全緩解的患者。Sunitinib已于2006年1月獲FDA批準(zhǔn)治療晚期腎細(xì)胞癌,但在我國(guó)尚有待進(jìn)行臨床試驗(yàn)
。

人們對(duì)腎細(xì)胞癌的自然發(fā)展史和分子遺傳學(xué)的了解等方面的進(jìn)展,已使腎細(xì)胞癌的治療模式發(fā)生了變化

。新一代的靶向治療藥物已經(jīng)顯示了極大的優(yōu)勢(shì)并取得了令人振奮的有效率,索拉非尼等多靶點(diǎn)藥物有望延長(zhǎng)晚期腎癌患者的無進(jìn)展生存時(shí)間
。

腎細(xì)胞癌，如果轉(zhuǎn)移的話
，最先到什么部位
？

轉(zhuǎn)移到哪里都可能，常見的有肺

、肝
、骨、腦
，甚至原位復(fù)發(fā)
。

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma）是腎原發(fā)腫瘤中最多見的，約占腎惡性腫瘤的80％～90％
。多發(fā)生于60歲左右的老年人
。男性多于女性，約為2：1
。腎細(xì)胞癌來源于腎小管上皮細(xì)胞
，故又稱為腎腺癌。

病理變化

腎細(xì)胞癌可發(fā)生于腎的任何部位
，但多見于腎之兩極
，尤以上極更為多見。一般為單個(gè)圓形
，大小差別很大
，小者直徑1～2cm，大者可重達(dá)數(shù)公斤
，多數(shù)直徑為3～10cm
。切面上癌組織呈淡黃色或灰白色，其間常有出血
、壞死
、軟化和鈣化區(qū)，故常呈紅
、黃
、灰白相間的多種色彩（圖12-26）。癌組織與鄰近的腎組織分界明顯
，常有假包膜形成
。但腫瘤周圍組織中常可見小腫瘤結(jié)節(jié)環(huán)繞，說明腫瘤具有侵襲性
。腫瘤逐漸生長(zhǎng)可侵入腎盂
、腎盞，引起阻塞
，導(dǎo)致腎盂腎盞擴(kuò)張和腎盂積水
。腫瘤并可突破腎盂侵入輸尿管。此外
，腎細(xì)胞癌的特點(diǎn)是常侵入腎靜脈
，并可在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)呈條索狀向下腔靜脈延伸，甚至可達(dá)右心
。有時(shí)癌組織可穿破腎包膜
，侵犯腎上腺和腎周圍軟組織。

腎癌的病理分型哪種預(yù)后最好

腎細(xì)胞癌分很多病理亞型

，包括臨床最常見的腎透明細(xì)胞癌
，其次包括腎嫌色細(xì)胞癌、腎乳頭狀細(xì)胞癌
、腎乳頭狀細(xì)胞癌也分為Ⅰ型和Ⅱ型
，此外還有xp11易位腎細(xì)胞癌、腎髓樣癌
、腎集合管癌
、黏液樣管狀腎細(xì)胞癌。部分沒辦法區(qū)分的類型稱為未分類腎細(xì)胞癌
。還有原來多方囊性腎細(xì)胞癌
，現(xiàn)在稱為多方囊性腎細(xì)胞瘤
。在這些病理亞型中
，相對(duì)而言，嫌色細(xì)胞癌
、多發(fā)囊性腎細(xì)胞瘤
、乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型，預(yù)后比較好
。


腎臟透明細(xì)胞癌根據(jù)病理分級(jí)情況

，包括Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)
、Ⅲ級(jí)
，甚至Ⅳ級(jí)透明細(xì)胞癌，Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)相對(duì)來說
，預(yù)后較好
，Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)預(yù)后要差一點(diǎn)。此外，髓樣癌
、集合管癌
，部分腎細(xì)胞癌患者預(yù)后非常差。

總體而言

，不同病理亞型
，預(yù)后有所區(qū)別。但針對(duì)不同亞型
，其治療方式基本相同
。對(duì)于早期腎細(xì)胞癌，采取根治性手術(shù)治療為主
，手術(shù)治療包括根治性腎臟切除或腎部分切除術(shù)
。晚期腎細(xì)胞癌主要以全身治療為主，可選用靶向治療藥物
、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療以及其它措施如化療等
。

腎癌怎么治

治療原則：對(duì)局限性或局部進(jìn)展性（早期或中期）腎癌患者采用以外科手術(shù)為主的治療方式，對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療方式

。
外科手術(shù)治療腎癌通常是首選治療方法
，也是目前被公認(rèn)可治愈腎癌的手段。對(duì)早期腎癌患者可采用保留腎單位手術(shù)（保留腎臟的手術(shù)）或根治性腎切除術(shù)
。這些手術(shù)可以采用腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)的開放性手術(shù)進(jìn)行
。對(duì)中、期腎癌患者通常采用根治性腎切除術(shù)
，這類手術(shù)通常采用開放性手術(shù)進(jìn)行
。
對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者可選用能量消融（射頻消融、冷凍消融
、高強(qiáng)度聚焦超聲）治療
，這類治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率略高于保留腎單位手術(shù)，總體療效與保留腎單位手術(shù)相近
。
對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的腎癌患者通過介入治療的方法進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞可起到緩解血尿癥狀的作用
，這是一種姑息性治療方法。
目前
，早期和中期腎癌患者手術(shù)后尚無可推薦的輔助治療方案用來有效預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移
。
晚期腎癌應(yīng)采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。外科手術(shù)切除患側(cè)腎臟可以起到明確腎癌的類型和減少腫瘤負(fù)荷的作用
，可以提高免疫治療（如干擾素-α）或靶向治療的有效率
。
中、高劑量干擾素-α（6 MIU ～9 MIU）或高劑量白介素-2對(duì)低
、中危轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者有效
，有效率約為15%。2005年12月美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了推薦了索拉非尼、舒尼替尼
、替西羅莫司
、貝伐株單抗聯(lián)合IFN-α、依維莫司
、帕唑帕尼
、阿昔替尼以及厄洛替尼八種靶向方案用于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的一線或二線治療。

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