抗真菌藥物研制新技術(shù)

醫(yī)案日記 2023-06-20 08:59:59

隨著深部真菌感染率的不斷升高和現(xiàn)有抗真菌藥物耐藥性的日趨嚴(yán)重，臨床上對廣譜

、高效、低毒的新型抗真菌藥物的需求日益迫切

，僅僅依靠對現(xiàn)有藥物進(jìn)行大量的結(jié)構(gòu)修飾來發(fā)現(xiàn)新型抗真菌藥物已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要

。近年來

，分子生物學(xué)

、結(jié)構(gòu)生物學(xué)、計算化學(xué)和組合化學(xué)等學(xué)科得到飛速發(fā)展

，給新藥研究領(lǐng)域帶來了革命性的突破。這些新技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于抗真菌新藥的研究

，并取得了一定成功，大大加快了發(fā)現(xiàn)抗真菌新藥的速度

。

真菌基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)

近年來

，真菌基因組學(xué)的研究得到了飛速發(fā)展

。截至2001年

，臨床上三大致病真菌（白色念珠菌、煙曲霉菌和新型隱球菌）的基因組序列已完成測序

，這給新型抗真菌藥物研究帶來了革命性的突破。通過生物信息學(xué)技術(shù)

，可在不同種屬真菌基因序列和人類基因序列間進(jìn)行比較分析研究，從而能發(fā)現(xiàn)人類所沒有的而在不同種屬真菌中保守的基因

，再深入了解這些基因的功能

，由此發(fā)現(xiàn)功能性基因。蛋白質(zhì)組學(xué)的飛速發(fā)展可在短時間內(nèi)將這些功能基因翻譯的蛋白進(jìn)行表達(dá)和純化，然后對這些蛋白的生物學(xué)功能進(jìn)行分析研究，從中尋找抗真菌藥物作用的靶標(biāo)

?div id="m50uktp" class="box-center"> ；谶@些新靶標(biāo)進(jìn)行藥物設(shè)計

，有望能夠發(fā)現(xiàn)具有廣譜抗真菌活性

、毒副作用低

、無交叉耐藥性的抗真菌新藥

。

計算機(jī)輔助藥物設(shè)計技術(shù)

隨著分子生物學(xué)和結(jié)構(gòu)生物學(xué)的飛速發(fā)展，將會有越來越多的抗真菌藥物作用靶標(biāo)的三維結(jié)構(gòu)被測定

。即使目前有些靶標(biāo)的三維結(jié)構(gòu)還難以測出，也可通過同源模建方法建立其三維分子模型

。基于抗真菌藥物作用靶酶的三維結(jié)構(gòu)信息

，運(yùn)用分子對接

、虛擬高通量篩選和全新藥物設(shè)計等技術(shù)

，可設(shè)計出與靶酶特異性結(jié)合的全新抗真菌先導(dǎo)化合物

，然后對先導(dǎo)化合物進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，有望能發(fā)現(xiàn)具有全新作用機(jī)制

、全新結(jié)構(gòu)類型的抗真菌新藥。

第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院通過同源模建方法模建了氮唑類抗真菌藥物作用靶酶——羊毛甾醇14α－去甲基化酶的三維結(jié)構(gòu)

，并闡述了與血紅素輔基作用的殘基

、與電子供體作用和參與電子傳遞的殘基、底物進(jìn)出通道殘基和活性位點殘基

。選用4種結(jié)構(gòu)類型的15個氮唑類抗真菌藥物，以活性類似物法搜尋藥效構(gòu)象

，并將各化合物以藥效構(gòu)象對接到白色念珠菌羊毛甾醇14α－去甲基化酶活性部位

，詳細(xì)探討了唑類抗真菌藥物與靶酶的作用模式。在此基礎(chǔ)上

，基于羊毛甾醇14α－去甲基化酶的活性位點進(jìn)行新型抑制劑先導(dǎo)結(jié)構(gòu)的設(shè)計。首先采用InsightII/Bin-dingSiteAnalysis模塊詳細(xì)分析了靶酶活性位點的空穴大小

，然后應(yīng)用Insigh-tII/MCSS模塊分析了活性位點的各種力場分布

，在此基礎(chǔ)上通過InsightII/ludi模塊設(shè)計得到了4個先導(dǎo)化合物。設(shè)計合成的4個先導(dǎo)化合物對測試的8種人類致病真菌都有抑菌效果

，為首次報道的一類新結(jié)構(gòu)類型的抗真菌化合物。經(jīng)進(jìn)一步抑酶活性實驗證實

，這4個先導(dǎo)化合物確為羊毛甾醇14α－去甲基化酶抑制劑

，而且與氟康唑是競爭性抑制關(guān)系

。設(shè)計的新型抗真菌化合物只謀求與真菌羊毛甾醇14α－去甲基化酶活性位點殘基通過非共價鍵可逆結(jié)合

，避開了氮唑類藥物由于與蛋白質(zhì)血紅素輔基結(jié)合而造成的在真菌和人的靶酶之間缺乏選擇性的問題。

組合化學(xué)

組合化學(xué)技術(shù)的發(fā)展與成熟使得在短時間內(nèi)合成大量化合物成為可能

，將組合化學(xué)技術(shù)應(yīng)用于新藥研究，無疑會提高發(fā)現(xiàn)先導(dǎo)化合物的數(shù)量和速度

。近年來，組合化學(xué)技術(shù)開始應(yīng)用于抗真菌藥物研究

，并在抗真菌先導(dǎo)化合物的發(fā)現(xiàn)和優(yōu)化方面取得了一定成功

。通過組合化學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)新型抗真菌先導(dǎo)化合物的基本思想是：挑選具有潛在抗真菌活性的起始模板結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上設(shè)計具有結(jié)構(gòu)多樣性的組合庫

，然后采用固相合成技術(shù)迅速合成組合庫中的化合物，最后進(jìn)行抗真菌活性篩選

。目前研究較多的抗真菌起始模板結(jié)構(gòu)主要集中在以下四個領(lǐng)域：具有抗真菌活性的天然產(chǎn)物、雜環(huán)類化合物

、多肽類化合物和抗真菌寡核苷酸

。

國外課題組以4－甲酰基咪唑為起始模板結(jié)構(gòu)

，設(shè)計了7個結(jié)構(gòu)類型的1H－咪唑－4－甲基氨基磺酰基取代化合物組合庫

，采用固相合成技術(shù)合成組合庫中數(shù)千個化合物，從5個結(jié)構(gòu)類型中都發(fā)現(xiàn)了體外抗真菌活性很強(qiáng)的先導(dǎo)化合物

。與依靠經(jīng)典的藥物結(jié)構(gòu)修飾來提高抗真菌活性的方法相比

，采用組合化學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)和優(yōu)化抗真菌先導(dǎo)化合物可降低成本

，并大大提高了發(fā)現(xiàn)新藥的效率

。

隨著臨床上三大致病真菌基因組序列測序的完成

，抗真菌藥物研究也進(jìn)入了后基因組時代

。真菌基因組學(xué)

、蛋白質(zhì)組學(xué)

、生物信息學(xué)和結(jié)構(gòu)生物學(xué)等多學(xué)科的相互交叉滲透，有望能夠發(fā)現(xiàn)和確證真菌所特有的藥物作用靶標(biāo)

，再采用計算機(jī)輔助藥物設(shè)計技術(shù)開展合理藥物設(shè)計

，結(jié)合以組合化學(xué)技術(shù)快速大量合成和以高通量篩選技術(shù)快速準(zhǔn)確篩選

，有望能夠大大加快發(fā)現(xiàn)特異性強(qiáng)

、毒副作用低、無交叉耐藥性的新型抗真菌藥物的速度

。

治療由于真菌感染的疾病的有效藥物有哪些

真菌感染性疾病根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為4類：淺表真菌病、皮膚真菌病

、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌病

；前二者合稱為淺部真菌病

，后二者又稱為深部真菌病。對于這些癥狀我們該如何的治療

，今天我們九洲網(wǎng)上藥店專家來為大家說說吧！
除頭癬和甲癬外

，大多數(shù)真菌感染癥狀都較輕微

，常用抗真菌霜劑治療

。很多療效較好的抗真菌霜劑可不需處方在藥店購買

。一般不用抗真菌粉劑?div id="d48novz" class="flower left">

？拐婢幬锏幕钚猿煞钟羞淇颠颉⒖嗣惯?div id="d48novz" class="flower left">

、益康唑和酮康唑等。
一般霜劑每天涂敷兩次

，治療持續(xù)到皮損消退后7～10天

。如果霜劑停用太快

，感染并未消除

，皮疹又會復(fù)發(fā)

。
嚴(yán)重的或頑固性感染，可用灰黃霉素治療幾個月

，有時同時用抗真菌霜劑?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？诜尹S霉素很有效

，但可引起副作用

，如頭痛

、胃腸道功能紊亂

、光敏

、水腫和白細(xì)胞減少等。停用灰黃霉素后

，感染可能復(fù)發(fā)。皮膚真菌感染也可用酮康唑治療

。與灰黃霉素一樣

，口服酮康唑也有嚴(yán)重的副作用

，包括肝臟損害

。
保持感染部位清潔、干燥有助于抑制真菌繁殖

，促進(jìn)皮膚愈合。感染處應(yīng)經(jīng)常用肥皂和水清洗

，擦干后撲撒滑石粉

。避免使用含玉米粉的粉劑

，因為它能促進(jìn)真菌生長

。
如果真菌感染有滲液，可能并發(fā)了細(xì)菌感染

。需要用抗生素治療。涂敷抗生素霜劑或口服抗生素

。稀釋醋酸鋁溶液或懷特菲爾德軟膏也可用來使?jié)B液的皮膚干燥

。

抗微生物藥簡介

目錄1拼音2英文參考3概述4抗菌藥物的發(fā)展5病原體耐藥及管理6理想的抗菌藥7常用抗微生物藥8磺胺藥的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用 8.1磺胺藥為什么要首次劑量加倍？8.2TMP為什么可增強(qiáng)磺胺類療效

？8.3磺胺類藥物應(yīng)用的注意事項8.4磺胺復(fù)方甲基異惡唑（復(fù)方新諾明）的組成分 9喹諾酮類抗菌作用與DNA回旋酶 9.1暫停使用和銷售的苯丙醇胺

，不要誤解吡哌酸9.2小兒為什么不能服用氟哌酸

？9.3喹諾酮類可致光敏性皮炎 10抗厭氧菌感染藥物11抗真菌藥的應(yīng)用現(xiàn)狀12分子生物學(xué)發(fā)展與抗病毒藥 12.1理想的抗病毒藥應(yīng)具備哪些特點

？12.2抗病毒藥物的發(fā)展史 13厭氧菌感染14抗菌藥物的合理使用 14.1選擇抗菌藥物的基本原則14.2應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 15妊娠期

、哺乳期婦女與抗菌藥 1拼音 kàng wēi shēng wù yào

2英文參考 antimicrobial

3概述抗微生物藥（antimicrobial drugs）是指能抑制或殺傷致病微生物

，從而使其生長

、繁殖受阻礙的藥物。

這類藥物包括消毒防腐藥及臨床治療用抗微生物藥物

。前者包括酚類

、醇類、醛類

、酸類

、鹵素類

、氧化劑

、染料類、重金屬化合物

、表面活性劑以及其他如環(huán)氧乙烷等

，可作為體表

、器械

、排泄物和周圍環(huán)境的消毒，以消滅病源

，防止病原體傳播。后者包括臨床廣泛應(yīng)用于抗感染的抗生素

、磺胺類

、喹諾酮類

、呋喃類

、抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥

、抗真菌病藥和抗病毒藥等

。

4抗菌藥物的發(fā)展在抗菌藥物未被發(fā)現(xiàn)之前，很多感染性疾病嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命

。產(chǎn)科感染，外科手術(shù)感染

，鼠疫

、霍亂、傷寒

、痢疾、結(jié)核病等

，奪去了無數(shù)人的生命

。1932年合成磺胺藥

，1935年應(yīng)用于臨床

。1928年氟萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1940年用于臨床

；從此許多感染性疾病得到一定控制。

5病原體耐藥及管理隨著社會的發(fā)展

，科技的進(jìn)步，大量抗菌藥的不斷涌現(xiàn)

，臨床應(yīng)用日益廣泛

，抗菌藥的濫用現(xiàn)象屢見不鮮。由于不合理的應(yīng)用

，不僅造成資源的巨大浪費，增加了社會負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)

，而且細(xì)菌耐藥頻繁發(fā)生

，給感染性疾病的治療帶來不少的困惑

。如果人類不注意合理應(yīng)用抗菌藥

，又會回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前，有病不能治的時代

。因此，為進(jìn)一步加大抗菌藥的管理力度，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出通知

，從2004年7月1日起對未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物在零售藥店必須憑醫(yī)師處方才能銷售。

6理想的抗菌藥應(yīng)用于臨床的理想的抗菌藥物

，應(yīng)該是對病原微生物具有較高的選擇性作用

，但對人體無毒或僅有較低的毒副反應(yīng)。這種對病原微生物的選擇性作用

，對于臨床安全用藥十分重要。近年來通過對各類抗菌藥物的藥效學(xué)

、藥動學(xué)和臨床藥理的研究

，人們已掌握了許多新的

、有效的抗菌藥物及其合理應(yīng)用的規(guī)律并成功地應(yīng)用于臨床

。

7常用抗微生物藥序號

品種名稱

英文名稱

劑型

備注

（一）青霉素類

青霉素

Benzylpenicillin

注射劑

苯唑西林

Oxacillin

注射劑

氨芐西林

Ampicillin

注射劑

哌拉西林

Piperacillin

注射劑

阿莫西林

Amoxicillin

口服常釋劑型

阿莫西林克拉維酸鉀

Amoxicillin?and

Clavulanate

Potassium

口服常釋劑型

（二）頭孢菌素類

頭孢唑林

Cefazolin

注射劑

頭孢氨芐

Cefalexin

口服常釋劑型

、顆粒劑

頭孢呋辛

Cefuroxime

口服常釋劑型

、注射劑

注釋1

頭孢曲松

Ceftriaxone

注射劑

（三）氨基糖苷類

阿米卡星

Amikacin

注射劑

慶大霉素

Gentamycin

注射劑

（四）大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素

Erythromycin

口服常釋劑型、注射劑

阿奇霉素

Azithromycin

口服常釋劑型、顆粒劑

（五）其他抗生素

克林霉素

Clindamycin

口服常釋劑型

、注射劑

磷霉素

Fosfomycin

注射劑

（六）磺胺類

復(fù)方磺胺甲唑

Compound Sulfamethoxazole

口服常釋劑型

（七）喹諾酮類

諾氟沙星

Norfloxacin

口服常釋劑型

環(huán)丙沙星

Ciprofloxacin

口服常釋劑型

、注射劑

左氧氟沙星

Levofloxacin

口服常釋劑型、注射劑

（八）硝基呋喃類

呋喃妥因

Nitrofurantoin

口服常釋劑型

（九）抗結(jié)核病藥

異煙肼

Isoniazid

口服常釋劑型

、注射劑

利福平

Rifampicin

口服常釋劑型

吡嗪酰胺

Pyrazinamide

口服常釋劑型

乙胺丁醇

Ethambutol

口服常釋劑型

鏈霉素

Streptomycin

注射劑

對氨基水楊酸鈉

Sodium Aminosalicylate

口服常釋劑型、注射劑

（十）抗麻風(fēng)病藥

氨苯砜

Dapsone

口服常釋劑型

（十一）抗真菌藥

氟康唑

Fluconazole

口服常釋劑型

制霉素

Nysfungin

口服常釋劑型

（十二）抗病毒藥

阿昔洛韋

Aciclovir

口服常釋劑型

利巴韋林

Ribavirin

口服常釋劑型

、顆粒劑、注射劑

抗艾滋病用藥

注釋2

8磺胺藥的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用 1907年

，Gelmo首先報告合成百浪多息（prontosil,為一種低毒高效的磺胺藥）

，1932domagk合成了第一個用于治療A甲組乙型溶血性鏈球菌所致的產(chǎn)褥熱并使病死率顯著下降。隨著抗菌藥物的相繼問世

，細(xì)菌耐藥的發(fā)生使磺胺應(yīng)用一度受到冷落

，1969年甲氧芐啶出現(xiàn)和復(fù)方新諾明問世使磺胺藥再度以其使用方便，價格低廉

，繼續(xù)成為臨床使用藥物。

8.1磺胺藥為什么要首次劑量加倍？

細(xì)菌在生長繁殖過程中不能直接利用周圍環(huán)境中的葉酸

，只能利用對氨苯甲酸（PABA）和二氫喋啶

，經(jīng)二氫葉酸合成酶的催化合成二氫葉酸

，再經(jīng)二氫葉酸還原酶的作用形成四氫葉酸

。PABA與二氫葉酸合成酶的親和力遠(yuǎn)比磺胺類強(qiáng)5000～15000倍，為使血中磺胺藥迅速達(dá)到并維持有效的抑菌濃度

，需應(yīng)用足夠的劑量，故應(yīng)首次劑量加倍

。

8.2TMP為什么可增強(qiáng)磺胺類療效
？

磺胺藥抑制二氫葉酸合成酶的活性

，TMP抑制二氫葉酸還原酶的活性

，單用磺胺藥或TMP均可呈現(xiàn)抑菌作用，細(xì)菌最終被機(jī)體防御功能所消滅

。兩者合用后雙重阻斷敏感菌的葉酸代謝，使抗菌作用增強(qiáng)數(shù)倍至數(shù)十倍

，甚至呈現(xiàn)殺菌作用

。

8.3磺胺類藥物應(yīng)用的注意事項

根據(jù)磺胺類藥作用機(jī)制，應(yīng)用時應(yīng)注意：①PABA與二氫葉酸合成酶的親和力較磺胺類強(qiáng)萬倍

，為避免耐藥，使用磺胺類藥常采用首劑加倍

，以保證足夠的劑量抑制細(xì)菌

； ②膿液和壞死組織中含有大量的PABA

、普魯卡因水解產(chǎn)生的PABA都可對抗磺胺類藥物抑菌作用

，使其抗菌作用減弱，必須清創(chuàng)排膿后方可應(yīng)用本類藥物

，并忌與PABA衍生物配伍應(yīng)用

；③人體細(xì)胞能直接利用外源性葉酸

，不受磺胺類藥影響

。④ 單用時細(xì)菌對磺胺類藥容易產(chǎn)生耐藥性，耐藥性一般為永久的

、不可逆的

，同類藥物間可產(chǎn)生交叉耐藥。

8.4磺胺復(fù)方甲基異惡唑（復(fù)方新諾明）的組成分

磺胺復(fù)方甲基異惡唑（復(fù)方新諾明）的組成分0.4gSMZ+0.08gTMP 復(fù)方雙嘧啶片（DMD）的組成成分：0.4gSD+0.05gTMP

9喹諾酮類抗菌作用與DNA回旋酶喹諾酮類藥物的抗菌作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌的DNA回旋酶而抑制DNA合成

。在DNA復(fù)制或轉(zhuǎn)錄過程中

，隨著雙螺旋的解開

，復(fù)制叉向前推進(jìn)

，DNA雙股螺旋會出現(xiàn)正超螺旋，這將會妨礙復(fù)制叉的移動及DNA的復(fù)制

，此時由回旋酶使雙股DNA斷開（切割），讓一段DNA穿過

，形成負(fù)超螺旋

，并再封閉斷口。喹諾酮類藥物抑制回旋酶的斷裂與再連接功能

，使DNA復(fù)制受抑，導(dǎo)致敏感菌的死亡

。DNA回旋酶屬于拓?fù)洚悩?gòu)酶II

，是細(xì)菌完成復(fù)制所必需的酶

。

9.1暫停使用和銷售的苯丙醇胺
，不要誤解吡哌酸

2000年10月19日，美國食品與藥物管理局（FDA）緊急建議要求將PPA列為不安全類藥物

，隨后于11月6日發(fā)布了全面停售含PPA的藥物。針對美國禁售含PPA的藥物的決定

，我國國家藥品監(jiān)督管理局也于同年11月16日發(fā)出緊急通知，要求立即停止使用和銷售一切含有PPA成分的感冒藥

、減肥藥

，同時暫停國內(nèi)含PPA的新藥、仿制藥

、進(jìn)口藥的審批工作

。

這里所說的PPA是指苯丙醇胺（phenylpropanolamine

，PPA）而非我們常用的喹諾酮類第二代產(chǎn)品吡哌酸（簡稱PPA）

。2000年5月美國耶魯大學(xué)發(fā)表研究指出，苯丙醇胺會增加50歲以下女性出血性腦中風(fēng)的危險，并導(dǎo)致死亡

。

9.2小兒為什么不能服用氟哌酸？

含氟喹諾酮類影響軟骨發(fā)育

，引起關(guān)節(jié)痛

，兒童生長變慢

。女孩12歲以前

，男孩14～15歲以前，骨骺線細(xì)胞十分活躍

，身體長高

。兒童服了氟哌酸骨骺線提前骨化長骨不能長長

，易出現(xiàn)身材矮小

。另外，與氟哌酸相似的同一族的氟喹諾酮類

，兒童同樣不宜服用。

9.3喹諾酮類可致光敏性皮炎

皮膚損害居于喹諾酮類不良反應(yīng)的第二位

。臨床表現(xiàn)為光暴露部位皮疹

、紅斑、以皮膚瘙癢最常見

，光敏性皮炎、皮膚色斑

、血管性水腫

、紫癜等，嚴(yán)重者皮膚脫落糜爛

。

輕癥患者停藥后即可緩解，重癥患者加用抗過敏藥物一周內(nèi)大都能恢復(fù)

。用藥期間應(yīng)盡量避免陽光和紫外線的直接和間接照射

。

10抗厭氧菌感染藥物隨著廣譜藥物

、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物和免疫抑制劑等的應(yīng)用以及外科新技術(shù)的開展

，厭氧菌感染性疾病的發(fā)病率逐年增高，抗厭氧菌感染藥物已成為臨床上治療該類疾病的常規(guī)藥

。以下藥物對厭氧菌感染有效：青霉素G對厭氧球菌和梭狀芽孢桿菌有

；氨芐西林、阿莫西林

、羧芐西林對厭氧革蘭陽性球菌和革蘭陽性桿菌有效

；頭孢孟多

、頭孢呋辛對革蘭陽性厭氧菌有效強(qiáng)抗菌作用

；B內(nèi)酰胺酶抑制劑、林可霉素

、萬古霉素、氧氟沙星

、環(huán)丙沙星

、氟羅沙星等均對厭氧菌有效。

11抗真菌藥的應(yīng)用現(xiàn)狀抗真菌有兩大類

，一類抗真菌藥抗生素，如灰黃霉素

、制霉菌素

、兩性霉素。另一類是唑類

，又分為咪唑類如酮康唑、咪康唑

、益康唑

、克霉唑、聯(lián)芐唑等

，酮康唑可作為治療表淺部真菌感染首選藥

。三唑類包括伊曲康唑

、氟立康唑等

，可作為深部真菌感染首選藥，與咪唑類相比

，三唑類對人體細(xì)胞色素P450的親和力降低

，而對真菌細(xì)胞色素P450仍保持高度親和力

，因此毒性較小，且抗真菌活性更高

，是目前抗真菌中最有發(fā)展前途的一類

。

12分子生物學(xué)發(fā)展與抗病毒藥國內(nèi)1993～1994年取得生產(chǎn)批文的抗病毒藥只有更昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋

。目前醫(yī)院用抗病毒藥除拉米呋定

、阿昔洛韋

、利巴韋林等

，抗病毒藥品種仍然有限，療效不理想

。隨著獲得性免疫缺陷綜合征即艾滋病的迅速蔓延

、HBV感染患者的增加以及SARA等威脅人類的新病毒變種的出現(xiàn)

，抗病毒藥物具有廣泛的社會需求和發(fā)展空間

。分子生物學(xué)的發(fā)展可能為抗病毒藥物的突破解決兩個難題：首先，確定病毒復(fù)制的轉(zhuǎn)移酶

，從而能區(qū)分病毒和宿主細(xì)胞

，確定抗病毒藥對抗的目標(biāo),其次

，找到對病毒性疾病具有早期

、靈敏和特有的診斷方法，從而能及時給予特效的抗病毒治療

。

12.1理想的抗病毒藥應(yīng)具備哪些特點
？

病毒性疾病約占臨床感染性疾病的85%，病死率較高

，對人類健康危害極大?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)用抗病毒

藥療效不理想，一個好的抗病毒藥物應(yīng)該安全

、有選擇性，既要達(dá)到臨床有效的抗病毒活性

，同時有不影響健康宿主細(xì)胞的代謝

；另一方面生物利用度要高，能透過血腦脊液屏障,價格適宜

。然而，抗病毒藥離此要求還有一定的差距

。努力開發(fā)和研制安全

、高效抗病毒藥物新品種有廣闊的發(fā)展前景

。

12.2抗病毒藥物的發(fā)展史

抗病毒藥物研究始于20世紀(jì)50年代

，1959年發(fā)現(xiàn)碘苷對某些DNA病毒有抑制作用

，1962年碘苷局部治療皰疹性角膜炎獲得成功，并沿用至今

。近數(shù)十年來，隨著醫(yī)學(xué)分子病毒學(xué)及生物工程技術(shù)的迅速發(fā)展

，對病毒復(fù)制過程的了解逐漸深入

，并發(fā)現(xiàn)了病毒的核算復(fù)制需要病毒自身編碼的酶的參與。70年代末

，第一個安全有效的抗病毒藥阿昔洛韋問世

，被認(rèn)為是抗病毒治療的一大發(fā)展，由此開始了干擾病毒DNA合成的其他抗病毒藥物的研制與開發(fā)

。90年代初

，艾滋病在全球廣泛傳播

，促進(jìn)了反轉(zhuǎn)錄病毒HIV生物學(xué)的研究和抗HIV藥如齊多夫定等研制

，極大的推動了抗病毒藥的發(fā)展。根據(jù)抗病毒藥物的主要用途不同可分為治療艾滋病的抗HIV藥和治療皰疹病毒

、流感病毒和呼吸道病毒以及肝炎病毒等反轉(zhuǎn)錄病毒感染的其他抗病毒藥。

13厭氧菌感染厭氧菌可分為厭氧芽孢桿菌

、厭氧無芽孢桿菌

、厭氧球菌。破傷風(fēng)

、氣性壞疽等感染由厭氧芽孢桿菌引起，此類感染有一定的臨床類型

。目前通稱的厭氧菌感染

，是由無芽孢厭氧菌引起，表現(xiàn)為局部炎癥

、膿腫和組織壞死，可累及全身

，如引起腦膿腫

、肺膿腫、敗血癥等

，無特定病型。多數(shù)厭氧菌對青霉素、氯霉素

、克林霉素、頭孢菌素敏感

，而對氨基苷類不敏感，但厭氧菌感染中的脆弱類桿菌

，因能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶

，故對青霉素和頭孢菌素耐藥，應(yīng)選用甲硝唑等

。

14抗菌藥物的合理使用抗菌藥物對控制各種細(xì)菌感染性疾病起了重大作用，但由于其廣泛應(yīng)用

，病原微生物的耐藥性愈來愈嚴(yán)重和復(fù)雜

，已引起全世界高度重視。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制包括：接觸抗生素后

，細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的酶；細(xì)菌細(xì)胞外膜通透性改變

，對有的抗生素到達(dá)靶位起到屏障作用

；改變靶位蛋白，使抗生素不能與其結(jié)合或親和力降低

，或與靶位蛋白結(jié)合數(shù)量減少。細(xì)菌耐藥的機(jī)制非常復(fù)雜

，許多細(xì)菌耐藥往往是多種耐藥機(jī)制共存

，因此，合理應(yīng)用抗菌藥

，嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用

，對降低耐藥菌的增長率和延長抗菌藥使用壽命至關(guān)重要

。

抗菌藥物的合理使用已成為當(dāng)前臨床治療中的重要環(huán)節(jié)，為規(guī)范抗菌藥物的合理使用

，我國發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

抗菌藥物的合理使用

，第一要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

，對于病毒感染，除非有繼發(fā)細(xì)菌感染

，否則不宜使用

。第二要盡快確定病原菌并進(jìn)行藥敏測定。第三要根據(jù)抗菌藥物的抗菌活性

、抗菌譜

、藥動學(xué)特征和不良反應(yīng)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度選擇藥物

。第四要聯(lián)合用藥僅限用于病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染

；長期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性的可能

，同時注意毒性相加和適當(dāng)減少劑量。此外

，對毒性大的藥物注意監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)個體差異調(diào)整劑量或延長給藥間隔時間

。關(guān)注不良反應(yīng)

，強(qiáng)調(diào)綜合治理措施，制定合理的治療方案

，才能安全合理地使用好抗感染藥物。

14.1選擇抗菌藥物的基本原則

（1）盡早明確病原學(xué)診斷

，是合理選擇和使用抗感染藥物的先決條件

。

1）采集標(biāo)本送檢：縮短臨床標(biāo)本采集、送檢時間

，規(guī)范操作流程，減少操作產(chǎn)生的誤差

，以獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

。

2）進(jìn)行常規(guī)藥物敏感試驗：體外藥敏試驗是臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)，選用敏感抗菌藥物治療

，治愈率可達(dá)80%以上。

（2）熟悉各類抗菌藥物的抗菌活性

、作用和抗菌譜

、藥代動力學(xué)特征和不良反應(yīng)；根據(jù)藥物抗菌效應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度選擇藥物

；根據(jù)藥代動力學(xué)特點和感染部位選藥。

（3）按患者的生理、病理

、免疫功能等狀態(tài)合理用藥

。

（4）盡量應(yīng)用序貫治療，即感染得到控制或穩(wěn)定后

，由腸外給藥改為生物利用度相對較高的口服給藥

，這種方法更適用于老年患者

。

（5）對老年人的選藥需謹(jǐn)慎。老年患者宜掌握下列原則：①選用殺菌劑（如氟喹諾酮類）

，并嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)：②避免使用腎毒性大的藥物

，如氨基糖苷類

、萬古霉素

、多黏菌素等，必須應(yīng)用時需定期檢查尿常規(guī)和腎功能

，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測以調(diào)整給藥劑量和間隔

；③老年人肝

、腎等重要器官清除功能減退

，藥物易積蓄，劑量宜采用低治療量

，避免大劑量青霉素靜脈滴注

；④注意心臟功能以及水和電解質(zhì)平衡等全身狀況

。

（6）了解

、掌握抗菌藥物使用禁忌證和與其他藥物的相互作用，減少抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

。

14.2應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

（1）制定合理的給藥方案：抗感染藥分為濃度依賴型和時間依賴型兩類

，以時間依賴型的青霉素

、頭孢菌素類為例

，對中度以上感染，一日給藥2次是不夠的

，最好每隔6小時給藥1次

，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間地維持在有效水平

。濃度依賴型的氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥則有所不同

，其藥物濃度越高，殺菌活性就越強(qiáng)，且有抗生素后效應(yīng)

，即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵拢?xì)菌在若干小時內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài)

。因此慶大霉素

、阿米卡星等無須一日給藥多次，將全日劑量一次靜脈滴注效果更好

，耳和腎毒性也更低；環(huán)丙沙星

、氧氟沙星也僅需間隔12小時給藥1次

。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類

、林可霉素類

、氯霉素類

、四環(huán)素類等抗生素有明顯的抗生素后效應(yīng)

。

（2）注意給藥方法的合理性。

（3）嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

。

（4）注意肝腎功能減退者的應(yīng)用

。

（5）強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性。

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15妊娠期

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