安全合理用好地高辛

醫(yī)案日記 2023-06-20 10:59:17

強(qiáng)心苷藥物的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥

，但要做到用藥個(gè)體化并不是容易之事，需要加強(qiáng)觀察

，消除某些影響因素

，并且要及時(shí)調(diào)整藥物等

。對此，筆者通過查閱國內(nèi)外相關(guān)資料并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐撰寫了此文

，以提醒人們加以注意

。

地高辛是臨床最常使用的強(qiáng)心苷類藥物

，能加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率

，抑制心臟傳導(dǎo)

，主要用于治療充血性心力衰竭和心房顫動

。該藥屬于中效強(qiáng)心苷，吸收較快

，作用消失也較快

，蓄積性較小。近年主張首服0.25毫克

，以后每6～8小時(shí)服0.25毫克

，于2～3日內(nèi)獲全效，隨后每日用0.25毫克維持

，其相對安全性高

。

安全合理地使用地高辛要注意以下幾個(gè)問題：

中毒量與治療量。研究證實(shí)

，地高辛的中毒量與治療量十分接近

。中毒癥狀與血藥濃度密切相關(guān)。任何情況引起血藥濃度升高

，即使是輕微升高都可導(dǎo)致中毒發(fā)生

，反之，則會失效

。因此

，在服用地高辛期間應(yīng)盡可能地避免使用能影響血藥濃度的藥物

，才有利于實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化。

生物利用度差異大

。地高辛口服的生物利用度與藥物晶型大小有關(guān)

，不同廠家生產(chǎn)的地高辛制劑晶型大小可能不同

，故生物利用度也不盡相同，而生物利用度可直接影響藥物療效

，因此在治療過程中應(yīng)盡可能使用同一廠家的地高辛制劑，如果需要調(diào)換廠家制劑時(shí)

，就必須重新觀察血藥濃度

，以保證療效和防止中毒

。

腸桿菌或/和抗生素的影響。一般情況下，口服地高辛的腸道吸收率為70％～80％

。但約有10％的人腸道內(nèi)存在腸桿菌

，能把地高辛轉(zhuǎn)化為滅活產(chǎn)物，使病人對常規(guī)劑量的地高辛療效下降

。這部人可能出現(xiàn)地高辛的所謂“耐藥”現(xiàn)象

，若要獲得相應(yīng)的強(qiáng)心療效就需要增加地高辛劑量

。與此同時(shí)，這部分人口服抗生素時(shí)

，轉(zhuǎn)化地高辛的腸桿菌受到抑制

，由此又可使生物利用度突然提高而引起中毒

。所以，這部分人最好在服地高辛期間勿同時(shí)口服抗生素

，必須同時(shí)服時(shí)應(yīng)減少地高辛劑量。

病人具體情況

。地高辛分布在骨骼肌

，而不是脂肪組織，因此

，超出理想體重的肥胖病人不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算

，而應(yīng)按理想體重計(jì)算，給予常規(guī)劑量

。另外

，腎功能不全

，甲狀腺功能低下時(shí)，地高辛劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整

，減小劑量

。反之，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)則應(yīng)適當(dāng)增加劑量

。

藥物相互作用

。地高辛與新霉素

、抗酸藥、甲狀腺素

、沙丁胺醇等合用時(shí)

，血藥濃度往往降低25％～30％，應(yīng)據(jù)此增加相應(yīng)劑量

。若地高辛與紅霉素

、四環(huán)素

、抗心律失常藥物、以及β受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用時(shí)

，血藥濃度可增加40％～100％

，故應(yīng)減小地高辛劑量1/3～1/2

，防止地高辛中毒

。

高血脂天天吃他汀藥
，如何保證療效和安全
？這7點(diǎn)切莫忽略

高血脂目前已經(jīng)成為危害人類生命健康的一大病癥

。而在面對這種疾病困擾的時(shí)候，人們習(xí)慣了用他汀類藥物進(jìn)行血脂控制

。但實(shí)際上

，在服藥的時(shí)候還有很多的注意事項(xiàng)，如果集中注意力在這些點(diǎn)上

，病情將會得到有效地控制

。
那么高血脂究竟會對人體帶來什么樣的損害

？他汀類藥物具體是什么？服藥的時(shí)候又有哪些需要注意的呢
？讓我們一個(gè)一個(gè)逐步解開這些謎題

。

實(shí)際上

，高血脂是一種由于血脂過高而影響人類身體健康的疾病。 這類疾病基本上可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

。也就是說

，有的人患病是先天遺傳的原因

，而有的人患病則是后天個(gè)人飲食習(xí)慣或其他因素影響導(dǎo)致。

1.損傷身體器官

如果患有高血脂相關(guān)的疾病

，會對身體內(nèi)的各個(gè)器官造成嚴(yán)重的損傷

。這種疾病是一種無形的殺手

，會大幅度削減我們心和腦的功效。而同樣

，血脂過高會危害人類的血液循環(huán)進(jìn)而誘發(fā)許多和血液相關(guān)的疾病

。

2.引起并發(fā)癥

高血脂也同樣會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥

。我們熟知的動脈粥樣硬化、冠心病和血管病等等

，都是由于高血脂的癥狀引起的

?div id="m50uktp" class="box-center"> ；加懈哐幕颊唧w內(nèi)的脂蛋白運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝受體、酶或載脂蛋白會引發(fā)異常

，進(jìn)而會被誘發(fā)出各種代謝性紊亂的疾病

。
我們生活中常見的糖尿病

，高血壓

，肝腎疾病

，甲狀腺功能低下等等都是由于血脂過高引起的。可見

，它并不是某一種具體的疾病

，而是一種能夠引發(fā)各種嚴(yán)重疾病的身體狀況。

如果身體進(jìn)入了止血過高的狀態(tài)

，那么

，最有效的控制方法就是服用他汀類藥物

。但對于很多身體處于亞健康狀態(tài)的朋友們來說

，藥物的種類往往只流傳于醫(yī)生的口中，他汀類藥物始終是一個(gè)十分陌生的概念

。 那他汀類藥物到底起到什么作用

，它的概念又是什么呢

？

1.藥物作用

首先

，他對汀類藥物是有一個(gè)專門的概念。 它是一類藥物的統(tǒng)稱

，即3－羥基－3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥

，而不是一味藥的名稱

。這種藥物最主要的作用是降低總膽固醇量和低密度脂蛋白

。而血脂過高的誘發(fā)因素，就是因?yàn)轶w內(nèi)膽固醇含量過高

，所以他汀類藥物也經(jīng)常會被醫(yī)學(xué)者稱為比較全面的降脂調(diào)脂藥。

這 種藥物能有效地治療各種血脂高引發(fā)的并發(fā)癥

，例如動脈粥樣硬化冠心病等等

。同時(shí)

，它還能起到緩解器官移植后的排異反應(yīng)等各種醫(yī)學(xué)效用?div id="4qifd00" class="flower right">

，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段逐漸發(fā)達(dá)

，因此有這類疾病的患者在經(jīng)過醫(yī)生診斷過后，可以去醫(yī)院購買到相應(yīng)的他汀類藥物

。

2.不良反應(yīng)

但其實(shí)他汀類的藥物也是有服用的注意事項(xiàng)和服用后不良反應(yīng)的

。我們?nèi)粘Ｉ钪凶畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)就是藥物過敏

，這點(diǎn)當(dāng)然不用過多贅述

。但實(shí)際上，他汀類藥物還有因?yàn)橛盟巹┝窟^大導(dǎo)致的肝臟不適

。不過

，他汀類藥物在服用后出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況較少

。

在治療的過程當(dāng)中

，僅有1％到2%的患者會出現(xiàn)肝酶水平較高的幅度上升。如果停止服藥后

，這種不良癥狀將會緩慢下降

。但他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)會引起急性腎衰竭
，所以在服藥的時(shí)候要謹(jǐn)遵醫(yī)囑
、適量而行。

雖然說他汀類藥物能夠有效地抑制血脂過高的狀況

，但在服用的時(shí)候也有許多的注意事項(xiàng)

。在這些注意事項(xiàng)當(dāng)中
，有的是根據(jù)身體狀況設(shè)定血脂目標(biāo)或?qū)I(yè)檢測
，也有的是規(guī)劃用藥時(shí)間
、用藥劑量、聯(lián)合服用藥物
、不良反應(yīng)等等
。以上幾點(diǎn)都是需要患者在服藥時(shí)需要放在心上的問題

。

1.設(shè)定血脂目標(biāo)

第一點(diǎn)需要注意的就是在服用藥物之前確立血脂控制的目標(biāo)

。因?yàn)椴煌说母哐虐l(fā)狀況不同

，所以在服用藥物之前

，應(yīng)該清楚自己將低密度脂膽固醇需要控制在哪個(gè)合理范圍之內(nèi)

。 正常情況下

，中低風(fēng)險(xiǎn)的人應(yīng)該將膽固醇控制到3.4以下
，但是高風(fēng)險(xiǎn)人群則需要控制在2.6以下。
但對于并不患有高血脂的患者來說

，不能貿(mào)然服用他汀類藥物

。因?yàn)橐话銇碇v

，降低血脂的藥物功效都十分顯著

，而他汀類藥物作為降血脂的良器

，能夠快速地將人體的血脂降低到節(jié)點(diǎn)之內(nèi)。因此在服用藥物之前
，要確定自己屬于哪一類高血脂
，保證不要過量使用藥物
。

2.定期專業(yè)檢測

另外，在服用他汀類降血脂藥物之前一定要確定自己的血脂指數(shù)是多少。而且在服用藥物的過程當(dāng)中

，要時(shí)刻監(jiān)測自己的血脂變化幅度

。因?yàn)椴煌藢τ谒幬锏哪褪艹潭炔煌?div id="jfovm50" class="index-wrap">，所以在服用藥物時(shí)得到的效果自然也不同。
另外

，在監(jiān)測血脂時(shí)需要去更加專業(yè)的機(jī)構(gòu)

，普通患者是無法在家時(shí)刻注意到血脂變化狀態(tài)的

。為了能夠讓他汀類藥物達(dá)到更好的療效

，患者需定期按照醫(yī)生要求去醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查

，并同時(shí)制定服藥計(jì)劃和其他防控血之提高了計(jì)劃

。

3.規(guī)劃服藥時(shí)間

以上兩點(diǎn)能夠最大程度上讓他汀類藥物發(fā)揮自己的效果，也能夠提醒患者日常的用藥量多少

。但實(shí)際上

，他汀類的藥物和其他藥物的最大不同在于它對服務(wù)藥時(shí)間的要求上

。我們?nèi)粘Ｉ钪幸姷降母黝愃幬?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，在時(shí)間的要求上都十分的寬泛，一般都以泛指的形式出現(xiàn)

。例如

，許多控制胃腸的藥物時(shí)間都會控制在飯前或飯后

。
但他汀類藥物療效最好的服用時(shí)間是在晚上

。因?yàn)樵谝归g時(shí)

，他汀類藥物能夠更好地削減肝臟以及血液中的膽固醇含量。不過除了他汀類藥物以外

，其他類型的降血脂藥物療效或許沒有這么顯著

，但服用時(shí)間也相對更加自由

。

4.注意用藥劑量

在目前的市面上

，一共七個(gè)他汀類藥物

，而這七種一共分為三代

，占據(jù)了將近200億的市場規(guī)模

。從1987年8月31日出產(chǎn)的洛伐他汀開始

，再到2008年九月份

，投入中國市場的匹伐他汀

，每個(gè)他汀類藥物的劑量要求都各不相同

。因此在服用這類藥物時(shí)

，要根據(jù)自己身體的不同情況

。在得到醫(yī)生的指示后
，選擇合適的他汀藥物并服用適當(dāng)?shù)膭┝俊?br> 而不同的他汀類藥物，也在治療遺傳性或后天性的高血脂問題上使用劑量不同

。例如

，位列在第三代他汀藥物中的瑞舒伐他汀在國外研發(fā)出后

，首次的使用劑量是20毫克

。但實(shí)際上，這個(gè)劑量對于國人來說副作用過大

。因此

，當(dāng)瑞舒伐他汀在中國市場推廣時(shí)

，國內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員在探索國人體質(zhì)之后

，將藥物的劑量降低到了五毫克

。

5.聯(lián)合服用藥物

雖然說目前他汀類藥物是降低血脂的最有效果藥物

，但實(shí)際上除了這類藥物以外
，患者往往還要服用其他降脂藥物
。因此

，如何選擇適合的聯(lián)合藥物變成了患者需要注意的問題

。在市面上，他汀類藥物經(jīng)常會同依折麥布

、貝特類降脂藥物等聯(lián)合

。這兩種藥物都能夠更好地協(xié)同作用

，有效地降低一部分患者的血脂高的情況

。
但實(shí)際上
，他汀類藥物也存在一定的使用風(fēng)險(xiǎn)。如果過度地服用他汀類藥物

，可能會引起體內(nèi)部分器官的不適

，這也是為什么部分患者會服用其他類型的降脂藥物來代替他汀類藥物的過高劑量

。

6.提防不良反應(yīng)

在服用他汀類藥物的過程當(dāng)中

，也有出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能
。例如

，如果個(gè)人體質(zhì)較弱

、對他汀類藥物不耐受

，則很有可能出現(xiàn)肌肉酸痛或轉(zhuǎn)氨酶升高

。如果在服藥后，轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常水平3倍就應(yīng)及時(shí)停止服藥

。又或者肌肉痛檢查肌酸激酶超出原定水平的10倍以上

，也要及時(shí)停止繼續(xù)服用他汀類藥物

。
而且他汀類藥物對于孕婦和哺乳期女性是禁止服用的
。除此之外

，他汀類藥物還有禁止同時(shí)服用的藥物

，例如維拉帕米

、地高辛等等

。在吃藥的同時(shí)

，我們也更應(yīng)該注意身體其他方面的健康問題

。

7.做好生活調(diào)理

雖然已經(jīng)闡述了服藥過程當(dāng)中的注意事項(xiàng)

，但我們最應(yīng)該注意的還是對日常生活的調(diào)理和整頓
。因?yàn)檠纳哂泻艽笠徊糠趾臀覀內(nèi)粘５娘嬍沉?xí)慣以及作息習(xí)慣有關(guān)

，所以保持合理的飲食狀態(tài)能夠讓藥物發(fā)揮最大的效用。
雖然藥物對于血脂的提高能夠起到一定的防治作用

，但依舊會對人體產(chǎn)生些微的副作用

。畢竟藥物的毒素積聚在我們體內(nèi)

，將會給各器官帶來很大的負(fù)擔(dān)

。因此

，保持良好的生活狀態(tài)

、正常服藥

，才能早日遠(yuǎn)離高血脂為我們帶來的困擾。

雖然他汀類藥物能夠有效地抑制血脂的升高

，但中國有句古話：是藥三分毒

。所以在日常生活當(dāng)中還存在其他降低血脂的良法

，我們在服用藥物控制血脂之余

，也可以用其他的方法來調(diào)整自己的身體狀況

。

1.控制飲食熱量

而實(shí)際上

，控制血脂的升高和控制血壓的升高有異曲同工之處

。首先就是要控制我們?nèi)粘ｏ嬍持袛z入的熱量和膽固醇

。這就是為什么很多人在減肥的時(shí)候都會選擇吃低脂低熱量或低糖分的食物

。 因?yàn)楫?dāng)身體使用過多的糖分后

，熱量會自動轉(zhuǎn)化為甘油三酯

，儲存到脂肪細(xì)胞里

。

而這些被我們使用到體內(nèi)的糖分和膽固醇

，對于身體沒有什么太多的影響

，只會對我們造成負(fù)面的作用

。所以在飲食控制上

，我們應(yīng)該少吃糖果類和糕點(diǎn)類食品

。 因?yàn)椴簧偈澄镏幸彩呛刑欠值?div id="jfovm50" class="index-wrap">，所以我們可以通過多食谷物、水果和蔬菜來降低體內(nèi)的甘油三酯和膽固醇

。

同時(shí)

，增加每日的飲水量也可以達(dá)到補(bǔ)充水分

、稀釋血液的作用

。因?yàn)楦哐獕汉透哐诓“l(fā)時(shí)有不少相似之處

，所以補(bǔ)充水分不僅能夠抑制血壓的升高

，也能夠抑制高血脂癥狀的加重

。而每日早上起床后和晚上睡覺前定時(shí)飲水能夠保持體內(nèi)正常的新陳代謝，減少睡眠中的不適癥狀

。

2.增加運(yùn)動鍛煉

在我們?nèi)粘Ｉ钪邢胍岱姥邥r(shí)

，往往會忽略一個(gè)十分重要的因素，那便是鍛煉

。在習(xí)慣使用藥物控制和飲食控制的今天

，大多數(shù)人在對血脂升高這件事的看法上都持有相同的態(tài)度，認(rèn)為是飲食中糖分和膽固醇含量過高而造成的

。
但實(shí)際上

，高血脂的癥狀同樣能夠通過運(yùn)動來減輕。 因?yàn)檫m當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能夠幫助體內(nèi)新陳代謝的加快

，也能起到燃燒脂肪的作用

。當(dāng)體內(nèi)多余的脂肪被消耗后

，血脂自然就會降低。

3.戒煙戒酒

而戒煙戒酒也是能有效控制體內(nèi)血脂的方法

。雖然說多吸煙多飲酒也會引發(fā)影響人體其他肝臟功能和肺部功能的并發(fā)癥

，但作為高碳水化合物的九類飲品也會增加人類體內(nèi)的甘油三酸酯，所以想要降低體內(nèi)血脂需要戒酒

。
而根據(jù)專家對病情的分析后可得知
，長期抽煙的人血脂升高的幾率要比正常人高很多。只不過戒煙這項(xiàng)舉動對于血脂降低在短期內(nèi)不會產(chǎn)生明顯的變化

，只有長期戒煙

、配合低鹽低脂的飲食，才能控制血脂的上升

。

在我們?nèi)粘５纳町?dāng)中

，會有不少人被高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥而困擾。他汀類藥物已然成為高血脂患者們目前最大的救星
。但是在服藥的時(shí)候

，我們還需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并按照七點(diǎn)提示進(jìn)行服用

。
時(shí)刻謹(jǐn)記藥物只能起到控制的作用

，真正的想要獲得身體的健康還要從控制飲食、提高鍛煉以及規(guī)劃好自己的生活方式入手

。 你的親屬中是否有高血脂的患者

？在服藥的時(shí)候，他是否清楚這些注意事項(xiàng)

？

心力衰竭的治療方法_心力衰竭怎么辦

心力衰竭又稱"心肌衰竭"

，是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。那么

，心力衰竭有哪些相應(yīng)的治療嗎

？下面我就和大家分享心力衰竭治療的相關(guān)知識，希望對各位有所幫助

！

心力衰竭的西醫(yī)治療方法急性左心衰竭的處理

、坐位，雙腿下垂

。

、吸氧。

氧氣宜通過50%乙醇

，或用1%二甲基硅油氣霧劑

，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。

、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸變得深而長)

，必要時(shí)亦可靜注。有昏迷

、休克

、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用

，老年患者慎用

，可先予半量觀察后調(diào)整。

、強(qiáng)心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)

。

5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg

，以期迅速減少有效循環(huán)血量

，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫。

、血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時(shí)

，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥治療。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓

、心率及臨床癥狀改善情況

。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。

、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注

。

8、地塞米松5～10mg靜注

，可增強(qiáng)心肌收縮

、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣

、利尿

，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。

、肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者

，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品

、東莨菪堿

、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注

。

10、治療病因，除去誘因

，以防復(fù)發(fā)

。

充血性心力衰竭的處理

1、按心臟病護(hù)理常規(guī)

。低鹽

，易消化、高維生素飲食

，休息

、吸氧，避免情緒激動

，保持大便通暢

。

2、治療病因

，除去誘因

。

3、洋地黃制劑：

給藥方法一般分兩階段

，即先在短期內(nèi)服負(fù)荷量

，而后給維持量保持療效。根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況

，負(fù)荷量有兩種給藥法

。①速給法：凡病情危急，從未用過洋地黃制劑或停藥已2周以上者

，首次可用洋地黃的l/2負(fù)荷量

，即毛花甙丙0.4mg，加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注

，2～4h后可再注射0.2～0.4mg

，以后改口服地高辛維持?div id="4qifd00" class="flower right">

；蛴枚久ㄟ癒0.125～0.25mg

，以葡萄糖液稀釋后靜注，必要時(shí)1～2h后重復(fù)1次(總劑量0.5mg)

，以后改口服地高辛維持

。或立即口服地高辛0.5mg

，而后0.25mg/6～8h

，共2～3次，后續(xù)用維持量

。②緩給法：適用于一般心力衰竭患者

?div id="jfovm50" class="index-wrap">？捎玫馗咝?.25mg/6～8h口服，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg

，3/d

，一般用藥2d后改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者

，可采用地高辛0.25mg/d

，2～6d后亦能達(dá)到負(fù)荷量。地高辛維持量一般為0.125～0.25mg/d

，老年患者

、腎功能衰竭患者要減量。

用藥過程中

，應(yīng)密切觀察病情

，注意心律、心率(宜在70～80/min)

、絀脈

、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐

、黃視

、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)

。在心肌炎

、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄

、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時(shí)易產(chǎn)生毒性反應(yīng)

，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者

，可測定血清地高辛濃度

。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外

，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥)

，對早搏及快速心律失常可用氯化鉀(腎功能不全

、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴

，或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋后靜注;或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1～4mg/min靜滴維持

。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注

，繼而用2%硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴

。如中毒表現(xiàn)為心動過緩

，心室率<50/min時(shí)

，可用阿托品;高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可安裝臨時(shí)人工心臟起搏器

。重度地高辛中毒者

，有條件時(shí)可用地高辛抗體對抗治療

。

、利尿劑：可選用氫氯噻嗪、呋塞米

、丁脲胺

、利尿酸鈉、氨苯喋啶

、螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用

。用時(shí)注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥

、低鉀血癥等)

。

5、血管擴(kuò)張劑：常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg

，3/d;或硝酸甘油0.3～0.6mg

，3/d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)10～50mg，3/d

。靜脈常用酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴

，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，1/d

。用藥過程中注意血壓變化

。

6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用卡托普利6.25～25mg

，3/d;或依拉普利5～10mg，1/d

。

、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率

，有助于改善心功能

。用法為12.5～25mg

，3/d

。

頑固性心力衰竭的治療

1、進(jìn)一步周密觀察和檢查

，尋找各種影響療效的因素

，給予正確處理

。

①去除病因

，如貧血

、甲亢、風(fēng)濕活動

、高血壓等

，均須積極治療。②必須控制各種感染

，如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在

。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者

，應(yīng)予調(diào)整。④有電解質(zhì)紊亂者

，應(yīng)予糾正

。⑤治療并發(fā)癥：如有心律

、心率失常者應(yīng)予抗心律

、心率失常治療。

、腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者

，可用潑尼松10～20mg/d

，分次服用

，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達(dá)到治療目的后停藥

，一般用藥1～2個(gè)月

。

、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀

。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml，以7.5~10?g/min靜脈滴注

，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml

，以2.5~5?g/min的速度靜滴

。

、血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。

妊娠合并心力衰竭的處理

、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主

，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧

，后者作用過強(qiáng)

，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用?-受體阻滯劑

。注意

，強(qiáng)心

，解痙

，利尿，鎮(zhèn)靜

，利尿

，給養(yǎng)僅為輔助治療。

、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：

(1)低鈉飲食

。

(2)緩慢靜脈輸液。

(3)強(qiáng)心

，利尿同時(shí)給予血管擴(kuò)張藥物

。

(4)分娩過程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行

。

、ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)μ河兄禄浴?/p>

術(shù)后治療

、鎮(zhèn)靜

。安慰病人，解除其緊張恐懼心理

，同時(shí)選用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜藥物

，如合并支氣管痙攣

，可應(yīng)用嗎啡、氨茶堿等藥物

，但對老年和兒童

、呼吸功能較差的病人

，嗎啡使用應(yīng)謹(jǐn)慎或減量

，肺心病患者禁用

。

2、吸氧

。合理氧療是治療心衰，糾正呼吸困難的重要手段

，一般以鼻導(dǎo)管吸氧

，流量為3~5L./分，如嚴(yán)懲肺水腫

，二肺廣泛濕性羅音，哮鳴音者可給30~50%酒精過濾吸氧

，或應(yīng)用祛泡劑以利肺泡表面張力吸收

，改善肺水腫。

、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用

。洋地黃是治療

、搶救心力衰竭的首選取藥物

，地戈辛0.125mg,每日2次或西地蘭以葡萄糖液稀釋后靜注，首次劑量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人劑量不超過1.2mg

。由于洋地黃的治療劑量與中毒量十分接近

，容易引起毒性反應(yīng)

，特別是老年病人

，其心臟較大、腎功能不佳

、電解質(zhì)紊亂

、反復(fù)心衰、酸中毒病人更易引起洋地黃中毒

，故必須根據(jù)病情，慎重選用洋地黃的制劑

、劑量

、給藥方法和途徑，加強(qiáng)護(hù)理觀察

，服藥反應(yīng)，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用，每次服藥前須聽心率

，低于60次/分停用

，靜注西地蘭時(shí)須注意心率與心律變化。用藥過程中如出現(xiàn)惡心

、嘔吐、腹瀉

、視覺障礙

、黃視、綠視

、暈眩

、頭痛

、失眠

，特別是出現(xiàn)各種心律失常，如室早?二聯(lián)律

、三聯(lián)律

、傳導(dǎo)阻滯

、ST段呈魚鉤狀壓低、心率緩慢等均須警惕洋地黃中毒的發(fā)生

，可用放射免疫法測血清地戈辛濃度

，有助于診斷。正常成人為1.3?0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml時(shí)

，視為洋地黃中毒,需要立即停藥，迅速排除誘發(fā)因素,補(bǔ)充鉀鹽

，因鉀能與洋地黃競爭Na+?K+--ATP酶受體

，降低強(qiáng)心甙與酶的結(jié)合常數(shù)，鉀本身又能降低心肌自律性

，又可使已經(jīng)結(jié)合的強(qiáng)心甙從Na+-K+ATP酶中解離出來,減輕中毒

。地戈辛與特異抗體抗原結(jié)合

，對治療洋地黃中毒引起的傳導(dǎo)阻滯效果甚好

。

常規(guī)用藥

1、ACE抑制劑：是三聯(lián)療法的根本

。已有39個(gè)治療心衰的臨床試驗(yàn)(8308例心衰

，1361例死亡)。全部入選患者均為收縮性心衰

、LVEF<35%～45%

，均同時(shí)應(yīng)用利尿劑，有的并用地高辛

。結(jié)果對輕

、中

、重度心衰及有或無冠心病患者均有效

。亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，阻止心室擴(kuò)大的發(fā)展

。更重要的是ACE抑制劑使死亡的危險(xiǎn)性下降24%

。基于上述大量的實(shí)證

，美國和歐洲的心衰治療指南一致認(rèn)為：全部心衰患者，包括NYHAⅠ級

、無癥狀性心衰(LVEF<35%～40%)

，均需應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受

，而且需無限期的，終生應(yīng)用

。治療宜從小劑量開始

，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善與否及程度來調(diào)整劑量

。歐洲心臟病學(xué)會推薦的靶劑量為：依那普利5～10mg

、一日二次，培哚普利4mg

、一日一次，卡托普利25～50mg

、一日三次

。ACE抑制劑在增量過程中如出現(xiàn)低血壓或低灌注(如腎功能變化、腦缺血癥狀：眩暈

、暈厥)時(shí)，應(yīng)首先將利尿劑減量;停用其它對心衰無價(jià)值的擴(kuò)血管劑如：?受體阻滯劑

、鈣拮抗劑

、硝酸鹽制劑等。腎功能輕度異常(尿素氮?12mmol/L，肌酐?200?mol/L

，血鉀<5.5mmol/L)

，仍可繼續(xù)應(yīng)用

。

、利尿劑：適用于所有有癥狀的心衰患者。NYHAⅠ級

、無癥狀心衰患者不必應(yīng)用

，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經(jīng)內(nèi)分泌

。利尿劑必須與ACE抑制劑合用

，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活;而利尿劑可加強(qiáng)ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用。利尿劑一般亦需無限期使用

。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量

。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退

、體重恒定(隱性水腫的檢測指標(biāo))，即可以最小有效量長期維持

。關(guān)于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類;中度以上一般均需應(yīng)用袢利尿劑

，必要時(shí)可合用，因二者有協(xié)同作用

，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補(bǔ)充鉀鹽

。與ACE抑制劑合用時(shí)需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀，每5～7天一次

，直至穩(wěn)定為止

。螺旋內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位

。RALES試驗(yàn)表明：小劑量螺旋內(nèi)酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的，不引起高鉀血癥

。

、洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用

，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用

，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性;增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性

，是正性肌力藥中唯一的，能保持LVEF持續(xù)增加的藥物

。一些安慰劑對照的臨床試驗(yàn)表明：地高辛治療1～3個(gè)月能改善癥狀

，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量。不論其基礎(chǔ)心律是竇性或房顫

、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停藥試驗(yàn)(PROVED

、RADIANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低

。1997年發(fā)表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)試驗(yàn)是唯一的一項(xiàng)以死亡率作為主要終點(diǎn)的長期臨床試驗(yàn)。次要終點(diǎn)是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率

。入選竇性心律心衰患者6801人

，平均LVEF值28%，NYHAⅡ級患者占50%

，Ⅳ級2%，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎(chǔ)上加用地高辛治療28～58個(gè)月(平均37個(gè)月)

，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25mg/d(70%患者);結(jié)果：地高辛對總死亡率的影響為中性

，在3.5年的隨訪中，二組的心血管死亡率均為30%

。因心衰惡化而死亡的危險(xiǎn)性，地高辛組有降低趨勢

。地高辛顯著降低因心衰住院的危險(xiǎn)性(28%

，P<0.001)，但所有原因的住院危險(xiǎn)性僅降低6%

。進(jìn)一步的分析表明：高?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊?LVEF<25%的NYHAⅢ或Ⅳ級心衰和心臟明顯增大即心胸比例>0.55)的危險(xiǎn)性降低更明顯

?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊邔Φ馗咝恋哪褪苄粤己茫委熃M與對照組的毒性反應(yīng)各為12%∶8%

，而治療組中僅2%因毒性反應(yīng)住院

。這一試驗(yàn)表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物

。其次

，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者;還進(jìn)一步確定了對竇性心律患者的療效

。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反

，地高辛是安全的，耐受性良好

。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對治療心衰并不需要

。DIG試驗(yàn)70%患者應(yīng)用0.25mg/d

，最大劑量0.5mg/d。

美國FDA于1997年正式批準(zhǔn)了地高辛這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰

，確認(rèn)了地高辛繼續(xù)有效的作用

。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者

。房顫患者可根據(jù)室率調(diào)整劑量

。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗(yàn)

，推薦應(yīng)用0.25mg/d

。

4、?-受體阻滯劑：早已明確

，慢性心衰時(shí)，SN系統(tǒng)持續(xù)激活

，可促進(jìn)心衰惡化

、猝死。血NE可作為反映心衰預(yù)后的指標(biāo)

。?阻滯劑治療心衰

，從70年代開始?div id="m50uktp" class="box-center"> ？筛纳瓢Y狀

，提高LVEF

，但在用藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)效應(yīng)，初期還可能使心衰惡化

。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象

，被認(rèn)為是心肌本身的效應(yīng)，是改善心室重塑的結(jié)果

。已有20個(gè)以上隨機(jī)對照試驗(yàn)

，近10000例心衰患者應(yīng)用?阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)

，已用利尿劑和ACE抑制劑治療

，用或不用地高辛。薈萃分析結(jié)果

，死亡危險(xiǎn)性下降36%(95%CI

，25%～45%)

。其中

，近期發(fā)表的二項(xiàng)試驗(yàn)：CIBISⅡ共入選2647例心衰，應(yīng)用比索洛爾治療28個(gè)月

，死亡率下降34%(P<0.0001)

，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例

，應(yīng)用美托洛爾治療6～20個(gè)月，死亡率降低35%(P=0.0062)

，猝死降低41%(P=0.0002)

。美國四項(xiàng)卡維地洛爾試驗(yàn)，薈萃分析結(jié)果卡維地洛爾組死亡危險(xiǎn)性下降65%(P=0.0001)

，上述試驗(yàn)均因治療組死亡率明顯降低而提前結(jié)束

。這些試驗(yàn)的結(jié)果表明

，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎(chǔ)上

，加用?-阻滯劑可進(jìn)一步降低死亡率，從而使?-阻滯劑確立了在治療心衰中的地位

。由于?-阻滯劑的長期效益

，可減少心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性，因而建議：所有NYHAⅡ級

、Ⅲ級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用?-阻滯劑

，除非有禁忌證。而且應(yīng)及早使用

，不要等到其它療法無效時(shí)才用

。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用?-阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用

。必須強(qiáng)調(diào)的是：?-阻滯劑不能用于?搶救?急性心衰患者

。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)

。雖然?-阻滯劑沒有即刻效益

，但仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。應(yīng)注意?-阻滯劑必須從極小量開始

，每2～4周劑量加倍

，達(dá)最大耐受量或靶劑量。

、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用

。而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑時(shí)，常出現(xiàn)?醛固酮逃脫?現(xiàn)象

，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低

。因此有人認(rèn)為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合

。1999年公布的RALES試驗(yàn)

，入選1663例重度心衰(NYHAⅣ級)患者

，病因包括缺血性和非缺血性心肌病

，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯，最大劑量25mg/d

，平均應(yīng)用24個(gè)月

。結(jié)果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%

，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治療組的顯著效益，本試驗(yàn)亦提前結(jié)束

。目前建議：低劑量螺旋內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHAⅣ級心功能的患者

。

6、心肌能量優(yōu)化劑：曲美他嗪

、輔酶Q10

、1,6-二磷酸果糖(FDP)

、B族維生素

、等藥改善和優(yōu)化心肌代謝，營養(yǎng)心肌

。此類藥品中

，非常具有代表性的就是龍丹通絡(luò)膠囊，其提取物的主要成分就是1,6-二磷酸果糖(FDP)

。心力衰竭是一種緩慢侵蝕而又嚴(yán)重影響健康的疾病

，患者都存在心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足

，北京安貞醫(yī)院心血管科周玉杰主任認(rèn)為心血管病人都涉及到一個(gè)心肌能量代謝的障礙問題

，而龍丹通絡(luò)膠囊的提取物FDP對急性心肌梗死和慢性的心肌能量代謝(及衰竭)都有一個(gè)很好促進(jìn)恢復(fù)的作用。臨床發(fā)現(xiàn)：無論是在搶救過程中

，還是在搶救過后

，如果治療方案中加入適量的龍丹通絡(luò)膠囊快速給心肌細(xì)胞供應(yīng)能量，就能充分改善心肌細(xì)胞的活動狀態(tài)

，使心肌細(xì)胞避免利尿，強(qiáng)心等藥物對心臟騎馬加鞭式的損傷

，從而加快康復(fù)的速度和質(zhì)量

。臨床醫(yī)生還認(rèn)為，即使是正常人平時(shí)也應(yīng)該多吃一些有利于增強(qiáng)心肌細(xì)胞活力的物質(zhì)

，將可以遠(yuǎn)離心力衰竭

。

、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：ARB可阻斷所有AⅡ的不良作用

，包括ACE途徑和糜酶途徑等生成的AⅡ。然而

，現(xiàn)有的資料尚不足以說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等

。ELITE試驗(yàn)，Losartan組的死亡率較卡托普利組降低46%(P=0.035)

，但并非原先設(shè)定的終點(diǎn)，而且應(yīng)用復(fù)合性終點(diǎn)校正以后

，二組就不再有顯著差異;ELITEⅡ試驗(yàn)結(jié)果

，二組死亡率相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

。美國FDA尚未批準(zhǔn)將ARB用于心衰

。目前的建議是：對ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB;對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代;但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似

。

心力衰竭的中醫(yī)治療方法 1.心陽氣虛證

【主癥】心悸，氣短

，胸悶

，.神疲乏力，頭暈

，舌淡苔薄白

，脈沉細(xì)無力。

【治法】補(bǔ)陽益氣

。

【方藥】保元湯加白術(shù)

、茯苓、遠(yuǎn)志等

。

2.心腎陽虛證

【主癥】心悸

，面色晄白，肢冷

，口唇青紫

，或見腰膝酸軟

，舌質(zhì)嫩

，苔薄白，脈弱而數(shù)

。

【治法】溫補(bǔ)心腎

。

【方藥】參附湯合金匱腎氣丸加減。

3.陽虛水泛證

【主癥】心悸氣喘

，胸悶不適

，小便短少

，下肢水腫

，舌淡胖，苔白滑

，脈沉弦

。

【治法】溫陽利水。

【方藥】真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減

。

4.心氣陰兩虛證

【主癥】心悸

，氣短，下肢水腫

，心煩失眠

，舌質(zhì)偏紅或紫黯少津，脈細(xì)數(shù)或促

。

【治法】益氣滋陰

。

【方藥】炙甘草湯加減。

5.陰陽兩虛證

【主癥】胸悶心悸

，難以平臥

，下肢水腫

，畏寒肢冷，心煩熱，喜冷飲

，舌質(zhì)紅

，少苔，脈細(xì)數(shù)

。

【治法】溫陽滋陰。

【方藥】濟(jì)生腎氣丸合生脈散加減

。

6.氣虛血瘀證

【主癥】心悸氣短，胸悶胸痛

，神疲乏力

，食少腹脹，下肢微腫

，舌質(zhì)淡紫

，脈弱而結(jié)

。

【治法】補(bǔ)氣行瘀

。

【方藥】補(bǔ)陽還五湯加減。

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