【原文】
傷寒
，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛
，欲嘔吐者
，黃連湯主之
。（173)
用醫(yī)案.png)
【組成】
黃連10g 干姜10g 桂枝10g 人參6g 半夏15g 炙草10g 大棗12枚
【煎服方法】
水浸20分鐘
，煎30分鐘
，約600ml
，分早
、午、晚頻頻服之
。
【功效主治】
腹痛嘔吐
，屬上熱下寒者
。
【加滅】
1.腹痛甚者，加白芍
。
2.嘔吐甚者
，加生姜、吳萸
。
3.下利者
，加茯苓、蒼術(shù)
。
【禁忌】
1.腹痛嘔吐
、無(wú)口苦等上熱證者，忌之
。
2.喜冷思飲
，脈滑數(shù)者，忌之
。
3.腹部拒壓者
，忌之。
【類方】
1.小柴胡去黃芩加芍藥湯：同可治腹痛嘔吐
。不同者
，小柴胡去黃芩加芍藥湯證，為肝木乘土而起
，必有寒熱往來(lái)
，胸脅苦滿，脈弦之狀
。黃連湯證之腹痛嘔吐
，則為脾胃虛弱，寒熱不調(diào)所致
。
2. 理中湯：同可治腹痛嘔吐
。不同者，理中湯證為中虛寒盛
，并無(wú)上熱之狀
。
2. 半夏瀉心湯：與黃連湯相比，僅黃芩桂枝之異
，皆為中虛而寒熱不調(diào)
。黃連湯證上熱較輕、下寒較重
，以嘔吐
、腹痛為主；半夏瀉心湯證上熱較重、下寒較輕
，以心下痞滿為主
。
【臨床運(yùn)用】
1. 嘔吐。但身微熱
，水入則吐
，舌尖紅燥，苔膩
。（《治驗(yàn)回憶錄》）
2. 胃腸型流感
、消化不良性胃炎、急性胃腸炎
、胃酸過(guò)多癥
。（《古方臨床之運(yùn)用》）
3.治霍亂疝瘕，攻心腹痛
，發(fā)熱上逆
，心悸而欲嘔吐
，及婦人血?dú)馔矗瑖I而心煩
，發(fā)熱頭痛者
。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類聚方廣義》）
4.舌上如苔四字
，可為一證
。此證舌根苔厚
，少帶黃色，舌上有滑潤(rùn)之苔
。假令無(wú)腹痛而有雜證干嘔
，諸藥無(wú)效者，絕有效
。若有腹痛，則更效也
。（《皇漢醫(yī)學(xué)·方函口訣》
5.慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎
。癥見(jiàn)腹中冷痛，下利日數(shù)行
，口苦
、口渴欲吐，舌邊尖紅
，苔白膩
，脈沉弦。（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）
【淺議】
此調(diào)理寒熱
、補(bǔ)虛健脾
，治腹痛嘔吐之方也。臨床使用以腹痛，嘔吐
，得冷益甚
，胸中煩熱，口苦
，苔黃為目標(biāo)
。
胃有熱，腸有寒為本證病機(jī)
，寒熱不和
，氣滯經(jīng)脈則腹中疼痛，胃氣上逆則惡心
、欲嘔吐
。臨床觀察，多素有寒疾
，或病前過(guò)食生冷
，復(fù)有邪熱傳里，形成上熱下寒
，寒熱相格之局
。審辨之處，腹痛喜溫
、得冷加劇
，腹診壓痛不顯，指下悸痛
，氣上沖逆
，手足不溫，大便溏薄
，小便清白
，口苦、口臭
，舌尖紅
，苔白厚膩或薄黃，中有珠點(diǎn)
，或有單純用熱藥
、寒藥不
效病史者。
本證與半夏瀉心湯證
，均為中虛而寒熱不調(diào)
。從處方組成來(lái)看，僅黃芩與桂枝之別
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢?jiàn)半夏瀉心湯用于熱多寒少者為宜，臨床表現(xiàn)有吐利而無(wú)腹痛，即使有之
，亦甚輕微
，主要以心下痞滿為主；本證之腹痛吐利
，屬寒多熱少
。或兼發(fā)熱惡寒
，或兼氣上沖胸
。寒甚者，更加吳萸
、附子
。臨床觀察，服本方收效甚速
，停藥后常有反復(fù)
，此乃寒熱暫調(diào)，中虛未復(fù)也
，故補(bǔ)中健脾善后之治甚為重要
。須堅(jiān)持用藥，并調(diào)其飲食
，適其寒溫
，務(wù)求中土健旺，升降有序
，則寒熱諸癥方可消于無(wú)形
。
【黃連湯醫(yī)案】
1.頭痛
張某，男
，72歲
，胃痛、胃脹十余年
，常求診于余
，或以大柴胡湯，或以半夏瀉心湯
，多可獲效
。近復(fù)頭痛
，痛劇時(shí)頭面烘熱
，心煩懊惱。作CT檢查
，未發(fā)現(xiàn)異常
，遂來(lái)門診。述稱偏右頭痛，呈脹痛
，食多
、飲多其痛尤甚，饑餓則舒適
。日日服去痛片以求緩減
。胃納可，口干苦
，大便一二日一行
，噯逆泛酸，腸鳴腹脹
。腹中氣上沖逆
，每欲以手按之。飯菜稍冷即腹痛
。望其舌
，質(zhì)淡紅，苔根厚膩
。診其脈
，沉弦細(xì)。觸其腹
，腹皮薄弱
，腹肌攣急，心下
、當(dāng)臍悸動(dòng)
。
《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利
，腸胃之所生也
。”患者脾胃久虛
，升降失調(diào)
，故爾頭痛。頭痛與嘔吐同
，皆胃氣上逆也
。飲食稍多疼痛加劇、饑餓則舒適
，喜手按壓
，足證中虛乏運(yùn)、濁氣上逆
。故健脾胃
，調(diào)寒熱
，理升降為本案之治法。半夏瀉心湯一方數(shù)能
，似可當(dāng)之
，然脈癥顯示寒多熱少，且腹中上逆
，如是
，顯然不及黃連湯更妥。擬：
黃連10g 桂枝15g 黨參15g 炙甘草10g 半夏15g 干姜10g 紅棗10枚 三劑
二診：頭痛大減
，脘脹
，噯逆，泛酸皆輕
，腹中仍沖逆
。
守方五劑。
三診：頭痛未發(fā)作
，諸癥次第減輕或消失
。欲得長(zhǎng)治久安，需健脾胃
、復(fù)中氣一至兩月
，以其脾胃久虛，非短期可愈也
。
上方加白術(shù)15g 黃芪30g
，每二日一劑。
按：飲食稍多便疼痛加劇
，饑餓則癥減
，應(yīng)辨為實(shí)證而非虛證之候，何不攻下反予補(bǔ)益
？曰：需攻者腹診拒壓而非喜壓
，脈應(yīng)沉滑有力而非細(xì)弱不足。本案病者年邁久病
，中氣虛損
，運(yùn)化乏力，是以飲食稍多便難以運(yùn)化
，濁氣益盛而疼痛有加
。若作實(shí)證瀉之，其必含冤
。
2.嘔吐?
張某
，女，54歲
，后郝村人
。嘔吐三月矣，每餐必吐
，多為清水
，雜有食物。心下脹滿
，或疑胃有腫物
，作鋇餐造影，未見(jiàn)器質(zhì)性病灶
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；?yàn)肝功能：TTOOu，TFT+
，GPT70U
，診斷為慢性肝炎，轉(zhuǎn)中醫(yī)科治療
。
患者雖病三月之久
，但精神尚可。納后消化遲鈍
，噯氣泛酸
，吸入冷空氣，嘔吐便頃刻發(fā)作
。大便稀溏
，日行二三?div id="jfovm50" class="index-wrap">？诟?div id="jfovm50" class="index-wrap">、口苦，舌淡紅
、苔薄黃
，脈沉細(xì)弱。腹診：心下痞
，腹軟無(wú)壓痛
。
觀其脈癥，此乃脾胃虛弱
，上熱下寒證也
。已結(jié)成痞，非辛苦同行
，何以破寒熱錯(cuò)雜之陣
？以其上熱輕、下寒重
，擬黃連湯治之：
黃連4.5g 黨參10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大棗6枚 三劑
二診：嘔吐已止
，微有惡心
。口干口苦
，喜唾
，苔仍薄黃，脈象沉細(xì)
。原方加白術(shù)15g
、茯苓10g三劑。
3. 脘痛
孫某
，男
，55歲，南高村人
。脘腹疼痛
，已歷年余。痛時(shí)按之不減
。起床睡覺(jué)
，衣被稍冷便腹痛泄瀉，雜治不效
。查閱
所服之方
，皆有干姜肉桂等溫中之品。既屬寒證
，何以服之不效
？再詢之，知其干嘔惡心
，口苦思飲
。視其舌，邊尖紅赤
，苔黃厚膩
。診其脈，脈象弦滑
。
證候分析：受冷則腹痛泄瀉為腸寒之癥
，然口苦思飲，舌紅苔黃則屬胃熱之象
。由此觀之
，當(dāng)系上熱下寒，中脘痞塞之證
，故屢投溫藥不效也
，宜寒熱并用，苦辛分消。擬黃連湯原方：
黃連4.5g 黨參15g 肉桂6g 干姜6g 半夏10g 炙草4.5g 紅棗3枚 三劑
二診：脘痛大減
，畏寒亦輕
，納運(yùn)仍差，原方加神曲10g
，連服五劑而愈
。
按：脾胃居中州，為陰陽(yáng)升降之樞紐
，虛則陰陽(yáng)升降失常。陽(yáng)在上不能下承于陰
，則下寒者自寒
，陰在下難以上交于陽(yáng)，則上熱者自熱
。故寒熱共用
，辛苦同施，陰陽(yáng)和順
，而痛失矣
。
——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》
名老中醫(yī)時(shí)振聲與趙紹琴的濕熱治法：經(jīng)方 VS 時(shí)方
小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章
一、經(jīng)方治濕熱之法
摘要：《傷寒論》是闡述多種外感熱病證治的專書(shū)
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！端貑?wèn)·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄峨y經(jīng)》指出：“傷寒有五，有中風(fēng)
，有傷寒
，有濕溫，有熱病
，有溫病
。”
有關(guān)濕熱證治，《傷寒論》中內(nèi)容雖較簡(jiǎn)略
，但其有關(guān)論述，對(duì)濕熱的辨證與治療卻很有指導(dǎo)意義
，現(xiàn)歸納六法
，分析如下。
1、宣暢上焦法
濕熱為患
，隨其病變部位之異，而有治法之別
，治者必審病于何經(jīng)何臟何腑
，采取相應(yīng)之法
。
外感濕熱之初 ，病于肌表
，癥見(jiàn)頭痛
，身重疼痛，惡寒
，午后身熱
，面色淡黃，胸悶不饑
，舌白不渴
，脈浮而濡。
由于肺主皮毛
，且主一身之氣
，故治當(dāng)宣暢上焦肺氣，肺氣得降
，肌表疏達(dá)
，氣機(jī)化行則濕化熱散。
《傷寒論》的麻黃連翹赤小豆湯證
，雖言治療“傷寒瘀熱在里
，身必發(fā)黃”，乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)
，外不得汗越
，下無(wú)小便滲泄，遏阻膽汁
，外漬肌膚所致
。
疸病屬濕溫范疇 ，以麻黃
、杏仁宣肺以暢上焦
，連翹、赤小豆
、生梓白皮清熱利濕
，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
因此
，對(duì)濕熱在表
、壅閉肺氣者，可以輕宣上焦
，暢通氣機(jī)
，外透濕濁，兼清里熱，使內(nèi)外分解
。近人治療皮膚濕疹亦常應(yīng)用
。
或問(wèn)：濕溫有忌汗之禁，“汗之則神昏耳聾
，甚則目冥不欲言”
，何以更用汗法？
濕溫禁汗乃忌純用辛溫
，因辛溫助熱
，蒸騰濕濁，蒙蔽清竅
，故當(dāng)禁用
。
然在表之濕熱，又必以“微微似欲汗出”方能解除
，不得微汗
，病必不除
，對(duì)于濕熱在表
，既有不可純用辛溫發(fā)汗之禁，又有得汗始解之治
，臨證當(dāng)知變通
。
《金匱要略》麻杏苡甘湯治風(fēng)濕在表，“一身盡痛 ，發(fā)熱
，日晡所劇者”，亦用宣肺化濕之法
，與《溫病條辨》治上焦?jié)駵刂蕼珜?shí)有相似之處
。
輕宣肺氣，暢達(dá)上焦 ，乃治療濕熱初期
，在上、在表之大法
， 故吳鞠通指出“凡通宣三焦之方
，皆扼重上焦，以上焦為病之始人
，且為氣化之先
。”
2、升降中焦法
濕熱之邪
，由上焦下傳，最易迫及脾胃，使中焦升降失司
，氣機(jī)滯塞
。
濕熱為病，中焦居多，其由上焦下傳中焦的過(guò)程中，可以阻遏胸膈氣機(jī)，出現(xiàn)心中懊憹。
治療虛煩不眠之癥
，《傷寒論》用梔子豉湯，用梔子之寒以清熱
，苦以燥濕泄降
，豆豉芳香化濕，辛散宣達(dá)
，透濕外出
，乃為可行之方。
《溫病條辨》之三香湯
，在本方基礎(chǔ)上
，加郁金、降香
、瓜蔞皮
、桔梗、枳殼
，宣上清熱
，化濕開(kāi)郁，治療濕熱之邪
，“由膜原直走中道
，不饑不食，機(jī)竅不靈”
，既能宣暢上焦
，使“邪從上焦來(lái)，還使上焦去”
，又可升降中焦
，調(diào)理脾胃。
濕熱之邪，阻于中焦，滯于胃腸，中軸失運(yùn)，可致心下痞滿，胃氣失降而嘔，脾失健運(yùn)而瀉。
半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯 ，苦降辛開(kāi)
，調(diào)理氣機(jī)
，寒熱并用，以寒清熱
，苦溫燥濕
，而達(dá)恢復(fù)脾胃健運(yùn)之功，對(duì)于濕熱中阻
，癥見(jiàn)心下痞滿為主者
，均可酌情選用。
如《溫病條辨》治陽(yáng)明濕溫
，“嘔甚而痞者”
，以半夏瀉心湯去人參、干姜
、大棗
、甘草加枳實(shí)、生姜主之
。
對(duì)陽(yáng)明暑溫
，脈滑數(shù)
，不食不饑不便
，濁痰凝聚，心下痞者
，以半夏瀉心湯去人參
、干姜、大棗
、甘草加枳實(shí)
、杏仁主之。
于“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)
，中焦痞結(jié)
，神志昏亂”者，亦用瀉心湯法
。
由是可見(jiàn)該方加減在濕熱病中應(yīng)用廣泛
。
其他如黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯均可用于中焦?jié)駸峤蛔?div id="jfovm50" class="index-wrap">，或?yàn)楦雇?div id="jfovm50" class="index-wrap">、或?yàn)橄吕?div id="jfovm50" class="index-wrap">、或?yàn)閲I吐。
濕痰同類
，濕熱郁阻
，水不運(yùn)行，亦可痰熱互結(jié)
。
治療痰熱互結(jié)
，正在心下，按之則痛
，脈見(jiàn)浮滑之小陷胸湯
，亦可用于濕熱結(jié)聚心下之證。王旭高曰“胃居心下”
，故心下屬中焦
。
《溫病條辨》陽(yáng)明暑溫有“脈見(jiàn)洪滑，面赤身熱
，頭暈
，不惡寒，但惡熱
，舌上黃滑苔
，渴欲涼飲，飲不解渴
，得水則嘔
，按之胸下痛，小便短
，大便閉者”
，則為濕邪中阻，痰水結(jié)聚
，致上逆作嘔
，胃和失降，便閉不調(diào)
，以小陷胸湯加枳實(shí)主之
。
是方苦降辛通，引水下行
，清熱化痰
，燥化濕濁，甚為合宜
。
除此以外
，臨床上可用小陷胸湯加味治療濕熱黃疸，尤其對(duì)重癥黃疸
，?div id="jfovm50" class="index-wrap">？扇〉幂^好的退黃效果
，可知其治療濕熱的作用不可忽視。
3、滲利下焦法
濕熱為病
，有偏于熱重者，有偏于水濕為甚者
。
濕為陰邪
，其性重濁，易趨下焦
，此時(shí)治當(dāng)滲利膀胱
，使水濕下泄而安。
所謂五苓散治太陽(yáng)蓄水
，癥見(jiàn)小便不利
，微熱消渴，汗出
，脈浮
，或渴欲飲水，水入即吐
，或嘔吐而利
，兼頭痛、身痛者
，即是濕熱之證初期偏于濕重者的表現(xiàn)
。
凡外見(jiàn)太陽(yáng)表證，內(nèi)有水濕停留者
，皆可用本方以通陽(yáng)化氣
、淡滲利濕，亦可用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治之
。
在濕熱病中
，五苓散常與他藥加減用之
，如仲景治諸黃疸
，見(jiàn)小便短者，以茵陳五苓散主之
，即以是方加茵陳而成
，宣通表里，清利濕熱
，具有退黃之功
。
水腫為病，可由濕熱引起
，劉河間曰“諸水腫者
，濕熱之相兼也”
。
我們?cè)谂R床上治療濕熱水腫，用大橘皮湯
，即以五苓散加木香
、檳榔、滑石
、甘草
、陳皮、生姜組成
，?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？扇〉幂^好的療效。
有人會(huì)問(wèn)：濕熱相兼之病
，何以用五苓辛溫之劑
？
此因濕熱有偏甚，對(duì)熱甚者固不可獨(dú)用
