本文目錄
1 【腎氣丸組成】2 【腎氣丸方歌】3 【腎氣丸方解】4 【腎氣丸主治】5 【腎氣丸醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于腎氣丸的論述7.1 主證分析7.2 功用7.3 方解7.4 配伍特點7.5 運用7.5.1 辨證要點7.5.2 隨證加減7.6 運用7.6.1 使用注意
案分析,功效與作用.png)
【腎氣丸組成】干地黃24g 山藥12g 山茱萸12g 澤瀉9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g
【腎氣丸方歌】《金匱》腎氣治腎虛
，地黃懷藥及山萸
，丹皮苓澤加附桂，引火歸原熱下趨
。
【腎氣丸方解】本方為腎陽不足之證而設(shè)
。腰為腎之府，腎陽虛衰，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)
，則腰脊膝脛酸痛乏力
，身半以下常有冷感；腎主水
，腎陽虛弱
，不能化氣行水，水濕內(nèi)停
，則小便不利
，少腹拘急，甚則發(fā)為水腫
，痰飲
，腳氣等；若陽虛膀胱失約
，則小便反多
，夜尿尤頻；腎陽不足
，水液失于蒸化
，津不上承，則口渴不已
；舌質(zhì)淡而胖
，尺脈沉細(xì)或沉弱而遲，皆為腎陽虛弱之象
。諸癥皆由腎陽不足
，溫煦無能，氣化失司
，水液代謝失常而致
，治宜補腎助陽，“益火之源
，以消陰翳”
，輔以化氣利水。方中附子大辛大熱
，溫陽補火
；桂枝辛甘而溫，溫通陽氣
，二藥相合
，補腎陽，助氣化
，共為君藥
。腎為水火之臟
，內(nèi)舍真陰真陽，陽氣無陰則不化
，“善補陽者
，必于陰中求陽，則陽得陰助
，而生化無窮”
，故重用干地黃滋陰補腎生精，配伍山茱萸
、山藥補肝養(yǎng)脾益精
，陰生則陽長，同為臣藥
。方中補陽藥少而滋陰藥多
，可見其立方之旨，并非峻補元陽
，乃在于微微生火
，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義
。澤瀉
、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲
；丹皮活血散瘀
，伍桂枝則可調(diào)血分之滯，此三味寓瀉于補
，俾邪去而補藥得力
，并制諸滋陰藥礙濕之虞，俱為佐藥
。諸藥合用，助陽之弱以化水
，滋陰之虛以生氣
，使腎陽振奮，氣化復(fù)常
，則諸癥自除
。
配伍特點
本方配伍特點有二：一是少量溫陽補火藥與大隊滋陰益精藥為伍，旨在陰中求陽
，少火生氣
；二是以補為主，佐用通散滲利
，寓瀉于補
，使補而不滯
。
運用
本方為補腎助陽的常用方。臨床應(yīng)用以腰痛腳軟
，小便不利或反多
，舌淡而胖，脈虛弱而尺部沉細(xì)為辨證要點
。
加減化裁
若畏寒肢冷較甚者
，可將桂枝改為肉桂，并加重桂
、附之量
，以增溫補腎陽之效；兼痰飲咳喘者
，加姜
、辛、夏以溫肺化飲
；夜尿多者
，可加巴戟天、益智仁
、金櫻子
、芡實以助溫陽固攝之功。
禁忌
雖腎陽虧虛而小便正常者
，不宜使用
。
【腎氣丸主治】腎氣不足證。腰痛腳軟
，身半以下常有冷感
，少腹拘急，小便不利
，或小便反多
，入夜尤甚，陽痿早泄
，舌淡而胖
，脈虛弱，尺部沉細(xì)
，以及痰飲
，水腫，消渴
，腳氣
，轉(zhuǎn)胞等。
【腎氣丸醫(yī)案】周某
，男
，66 歲
，2005年3月10日初診。2年前因排尿不暢到我院診治
，確診為前列腺肥大
，但未予治療。3天前因小便困難
、點滴不爽
、伴小腹脹滿不適，查血壓16/12 kPa
，心電圖示冠狀動脈供血不足
。形體消瘦，大便干結(jié)
，腰酸足冷
，舌體淡胖，脈弦緩沉取無力
。證屬腎陽虛損
，氣化失司。治宜溫補下元
，以助氣化
。方用腎氣丸加味：熟地黃20g，山藥15g
，山茱萸12g
，丹皮10g，澤瀉10g
，茯苓10g
，肉桂3g，制附子3g
，牛膝12g
，車前子15g
，肉蓯蓉15g
，烏藥10g
，琥珀3g（沖服）。水煎服
，每日1劑，分2次服
。服10劑后癥狀緩解
，大便已通。上方續(xù)服半個月
，諸癥大減
，后改服金匱腎氣丸鞏固療效
。半年后隨訪，病情穩(wěn)定
。 （摘自《實用中醫(yī)藥雜志》）
【醫(yī)案分析】“小便困難
、點滴不爽、伴小腹脹滿”
，患者確有很多小便
，卻出不來，為什么呢
？“腰酸足冷
，舌體淡胖，脈弦緩沉取無力”
，原來是腎之陽氣不足
，膀胱氣化無權(quán)，開闔失司所致（本案為失于“開”）
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！靶误w消瘦”，氣虛所致者應(yīng)食少無力
，陰虛所致者應(yīng)該火重
，或者天生體質(zhì)如此。本案可能是最后者
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！按蟊愀山Y(jié)”，陽虛亦可便秘（溫脾湯
、濟(jì)川煎）
。所以綜合來看，主要就是腎氣虛
，而且正在加重為腎陽虛（舌胖
、足冷）。治當(dāng)溫腎化氣
，正可用腎氣丸為主
，可稍配合右歸丸。
作者用腎氣丸加味
。桂枝改為肉桂
，加牛膝、肉蓯蓉補腎（后者還略溫補腎陽）
，車前子
、琥珀助利小便，烏藥暖膀胱
、緩小腹脹
。25劑起明顯效果
，后用丸劑鞏固療效，基本痊愈
。腎不化氣既可能導(dǎo)致小便不利（小便內(nèi)部產(chǎn)出量仍正常）
，又可導(dǎo)致小便頻數(shù)（每次去的量其實很少）。后者還好辦一些
，前者卻往往造成急癥
。西醫(yī)先要導(dǎo)尿，并建議前列腺手術(shù)?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)在前列腺肥大的手術(shù)雖然不開刀
，直接從尿路進(jìn)去激光燒灼，但畢竟給患者造成痛苦和損傷
，而且以后還很可能復(fù)發(fā)
。本案作者在不到一個月的時間里，通過服藥把一個年老患者的數(shù)年頑疾基本治愈
，療效是很好的
。筆者曾反復(fù)提醒，同學(xué)們不要忘記了“虛證難補”
，不要滿足于癥狀消失
。本案虛性前列腺肥大要徹底治愈，一般都要一至數(shù)月
，嚴(yán)重者甚至是一年多
，這還是技術(shù)較好的。以后碰到虛證日久的患者
，治前就要將此點說明
。若復(fù)診兩次后才告之，患者可能覺得醫(yī)生有開脫之嫌
，不利于其配合堅持
。癥狀消失后還應(yīng)勸其善后。關(guān)于這一點
，我們在之前也反復(fù)提過
，希望引起大家的重視。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于腎氣丸的論述腎氣丸 一類方 《金匱要略》
主證分析
腎氣不足下焦失于溫養(yǎng)腰痛腳軟
，下半身常有冷感不能化氣行水水濕內(nèi)停小便不利
，腳氣，轉(zhuǎn)胞
，痰飲固攝無力小便反多舌淡兒胖
，苔白，脈沉細(xì)弱腎氣丸歷來的使用當(dāng)中討論了很多，臨床運用面也很廣
，你像中藥出口，拿到國外去賣
，腎氣丸是第一批走出國門的
。中藥里面，所以拿來舉例子
，像到美國
，人們食品店里看到的，經(jīng)常記得的就是腎氣丸
。很多華人都說這個藥好買的
，很多店里都當(dāng)食品那樣賣了。說明這是一個從古就有的名方
，人們都很熟悉
。
腎氣不足，重在水液的代謝障礙
，具體的病理機(jī)制應(yīng)該說腎陽
、腎氣不足。腎氣丸對腎陽
，還是腎氣
，一直多少年都在討論這個。說它腎氣虛
，反應(yīng)腎陽又不足
，因為腎氣怎么產(chǎn)生？腎陽蒸化腎陰產(chǎn)生腎氣
，所以腎陽有虧虛
，必然影響腎氣的化生，因為腎藏精
，陰陽內(nèi)寓在腎精當(dāng)中
，精直接就化為氣，化的過程
，在里面的腎陰腎陽
，是腎陽蒸化腎陰產(chǎn)生的腎氣。所以腎陽有不足
，必然引起腎氣的不足
。
這里這個病里過程是腎陽不足，氣化無力
，不能蒸騰氣化津液
，氣化無力造成什么呢？水液代謝障礙，水濕壅滯
。所以這腎氣丸
，從它特點來講，有些人把腎氣丸和桂附八味丸
，桂附地黃丸混起來
，兩個主治差別很大的。專門就腎氣丸的話
，它就是側(cè)重在涉及水液代謝的一個障礙
，所以從臨床表現(xiàn)來看，有一定的腎陽不足
，下半身常有冷感
，腎陽不足，蒸化腎氣不足
，就說明腎精就有不足
。共同的腎虛癥狀像腰痛腳軟，行步無力
，腰膝酸軟這一類共同的都有
。不管腎陰、腎陽
、腎精
、腎氣虧虛。都有這個共同腎虛癥狀
。加上下半身常有冷感
，比一般人怕冷一些。那這個反映出陽的不足
。這是反映腎陽有所不足的一般表現(xiàn)
。
不能化氣行水，水濕內(nèi)停
，加上腎氣不足
，不能司關(guān)門開合，合而不開
，小便不利
，開而不合，小便反多
，這都和腎陽
、腎氣不足也關(guān)。因為腎司二便
，往往靠腎氣司關(guān)門開合
，要靠腎陽對水液蒸騰氣化
，至于教材上和《金匱》所提到的能夠治療腳氣、痰飲
、消渴
、轉(zhuǎn)胞，實際上都和水液有關(guān)
。腳氣這里主要是過去的腳氣
，寒濕，下焦陽氣不足
，不能溫化，寒濕停滯
，甚至于寒濕可以上逆
，少腹不仁。這種寒濕也要靠溫化和滲利
，所以這個方里溫化
，滲利這個結(jié)構(gòu)都有。
消渴
，對下焦來講
，可以偏陰不足，可以偏陽不足
。講到六味丸的時候
，它就可以以有口渴，也可用于消渴了
。這個腎氣丸對消渴
，有些看法不同，到清代很多人用腎氣丸認(rèn)為可以治消渴的
。下焦陽虛類型的
，陽虛水液不化，大多數(shù)看法呢
，對津液不能很好溫化
，津不化氣上承造成口渴，口渴欲飲
。張景岳很喜歡用這個方治消渴
，他解釋，多喝多尿
，消渴
，它陽虛不化，津液直趨下出不能化氣
，從水道直趨下出
，尿很多，陽虛不化。喝得多不能化成津液
，所以用腎氣丸
，它有溫陽化氣的作用。又可以排出濕濁
，司關(guān)門開合
，所以它可以治療消渴。
痰飲是水濕壅滯
，這方有溫陽利濕的作用
。總體來說
，溫陽利水這個作用都有
。當(dāng)然對于痰飲內(nèi)停，治療是標(biāo)本兼顧的
。
轉(zhuǎn)胞又叫胞系了戾
，胞系了戾說穿了就是現(xiàn)在說的輸尿管的扭曲。說妊娠小便不利
，胎兒壓迫輸尿管造成小便不利
，用腎氣丸它有溫陽利水作用，幫助溫陽化氣
，用澤瀉
、茯苓這些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利
。認(rèn)為是轉(zhuǎn)胞
。這是《金匱》上面用腎氣丸的一個情況。雖然臨床證候
，病種不同
，但是異病同治，病機(jī)相似
，都涉及到陽虛不能溫化
，水液代謝壅滯。
舌像脈像
，舌淡而胖
，苔白。舌質(zhì)淡是陽氣不足
，苔白也是偏虛偏寒
。脈沉細(xì)弱，這都反映出一種陽虛
，水濕壅滯
。因為中醫(yī)這個舌體
，辨證舌來講，舌體胖是一種熱毒
，熱毒兼夾血瘀
，舌體可以腫脹了。其它就是水濕壅滯
。而且這類舌體胖
，一般來說，舌質(zhì)上
，可以舌質(zhì)淡胖嫩
，如果水濕壅滯再嚴(yán)重，淡胖嫩還可以也有齒印
。
歸納起來
，腎氣丸證是一種腎陽不足，氣化乏力
，水濕壅滯，現(xiàn)在我還說是水液代謝的障礙
。
功用
補腎助陽
。這個功用怎么來確定名詞？確定這個治法
，也不統(tǒng)一
。有的說溫腎陽，補腎氣
，它為了照顧全面
，它叫腎氣丸。學(xué)生問
，究竟補氣
？還是補陽？實際上這方溫陽力量
，它跟溫腎壯陽是兩類
。或者我們講到陰陽雙補
，比如說像肉蓯蓉
、巴戟天這類，它都有壯陽作用
。臨床常用的或者淫羊藿
，甚至于杜仲這一類，它真正溫陽
、溫?zé)崃α慷急容^大
。這方里的桂附
，雖然是溫渃藥，甚至于大辛大熱
，但用量極小
，要注意這個用量非常小。又作成丸藥的
，稍微一變
，它后來的加味腎氣丸，十補丸
，這個系統(tǒng)來的
，桂附八味，從主治功用
，相差很大
。要注意這個用量。都在它原來基礎(chǔ)上
，用量大大改變了
。甚至于有的是全方里陰陽的比例，陰陽藥比例已經(jīng)都差不多了
。所以不能光從組成來
。這個方只能說助陽。
方解
君附子溫陽祛內(nèi)寒桂枝溫通
，溫化水液臣地黃腎肝脾三陰并補
陰陽雙補山茱萸山藥佐澤瀉利水滲濕茯苓利水滲濕丹皮制約溫燥附子在其中
，我們現(xiàn)在可以看作是附子、桂枝合起來作君藥了
。附子有溫陽
、祛內(nèi)寒的作用。和桂枝結(jié)合以后
，桂枝溫通是它的特點
，溫通比肉桂好。而且在這種方里用它
，它是要溫陽化氣
，還可以溫化水液。水液
，張仲景溫陽化氣用桂枝用得很多
，所以有些隨意把這個就桂枝改為肉桂，它主治方向就變了
。再加上桂附用量一大
，走向溫腎壯陽去了。治療火不生土這一類
?div id="m50uktp" class="box-center"> ；蛘呤蔷洳挥?div id="m50uktp" class="box-center"> 、陽萎，這些方面?zhèn)戎厝チ?div id="m50uktp" class="box-center"> 。所以腎氣嬠里
，用于水液代謝障礙應(yīng)該是桂枝。附子
、桂枝聯(lián)合起來作君藥
。
地黃、山茱萸
、山藥
，這個相當(dāng)于后來摘出來的六味丸里的三補部份。從這三味藥
，合起來主要性味還是偏溫的
。但是腎肝脾三陰并補的。在這里它能夠起到溫腎作用
。但是又是陰陽雙補
，體現(xiàn)陰陽雙補，補陰
、補陽相結(jié)合
。到后世像張景岳講的，善補陽者
，陰中求陽。這是這三味藥作為一個臣藥
。
澤瀉
、茯苓、丹皮
，佐藥
，一個是在這腎氣丸里有利水滲濕作用，考慮陽不化氣
，濕濁內(nèi)停
，排除病理產(chǎn)物了。丹皮能起到一定制約溫燥作用
。適合于服用時間較長
。也可以看作三瀉里面的。
配伍特點
補陽藥配伍補陰藥
，意在“陰中求陽”
。大量補陰藥配伍少量補陽藥，意在“少火生氣”
，鼓舞腎氣
。（并不是一種溫腎壯陽）上次討論到腎氣丸的主治證候分析
，病機(jī)分析，以及配伍意義
，方解
。在運用中辨證要點反應(yīng)出一定腎虛，和水液代謝的紊亂
。
運用
辨證要點腰痛腳弱
，小便不利或小便反多，舌淡而胖
，脈來尺脈沉弱
。
一定腎虛和水液代謝的紊亂，水濕壅滯主要這幾個方面反應(yīng)
。腰痛腳弱
，小便不利或小便反多，舌淡而胖
，尺脈沉弱
。這里，臨床上我個人體會
，舌質(zhì)很重要
，反應(yīng)出水濕壅滯，舌體淡胖嫩
，這個是使用的一個基本依據(jù)
。至今畏寒，他身半以下常有冷感
，有一定的畏寒體現(xiàn)陽氣一定的不足
，這個也常有的。
因為這個方使用適合于服用時間較久
，我指的是腎氣丸的原方
。因為它用桂附量較小，也適合久服
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；枤猓韵⑾啻?div id="d48novz" class="flower left">
，微微生火
。體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的少火生氣，而這類的陽虛水濕壅滯
，往往病程較長
，不可能速效。所以這樣一個配伍
，適合于服用時間較長
，可以減少它的溫燥
。后來這個多用丸劑，丸劑的生產(chǎn)當(dāng)中
，過去全國統(tǒng)計過
，那是八十年代以前，十五家大的藥廠生產(chǎn)
，包括像同仁堂這些
。這里邊有的是用腎氣丸原方的附子、桂枝
，本身量也小
，遵照腎氣丸原方來配。也有很多桂枝改肉桂
，用量增大
。當(dāng)時統(tǒng)一是這樣的。單叫腎氣丸
，你必須要看它的組成
。用的是桂枝還是肉桂。當(dāng)時這十五家藥廠生產(chǎn)出來的
，應(yīng)該說名實相符上比較混亂
。到現(xiàn)在你要看腎氣丸，還是要注意這個
。它用的是桂枝還是肉桂
。它不寫用量。凡是寫桂枝附子的
，往往它的陰陽兩組藥的比例
，不是說像現(xiàn)在這樣，像腎氣丸本方里這樣懸殊
。所以像那類，你要按腎氣丸主治來使用
，來吃
，容易很快產(chǎn)生咽干口燥，容易化熱
。所以過去在華人地區(qū)
，都很喜歡吃腎氣丸，腎氣丸很好銷
。但有些也說
，首先東南亞華人地區(qū)反映說現(xiàn)在腎氣丸，怎么會這么助熱呢
？它就光看腎氣丸三個字
，當(dāng)時有個約定俗成
，你按金匱腎氣丸這個配，它用的桂枝
，而且用量小
，原方這種配法，名稱一定要叫金匱腎氣丸
。如果不是按這個配
，用肉桂，或這用量為了增加溫陽力量
，甚至于壯陽
，那桂枝附子增加，就不能夠叫做金匱腎氣丸
。有的就叫腎氣丸
。用這個來區(qū)別再看它組成。后來像濟(jì)生腎氣丸
，那很少有廠家就寫濟(jì)生腎氣丸
，加牛膝、車前子治療水腫的
。溫陽利水力量增大的
。那濟(jì)生腎氣丸，實際上桂附量還是增大了
。又加了牛膝
、車前，它有的時候只寫一個腎氣丸
，不寫成濟(jì)生腎氣丸
。而且有的桂枝、肉桂同用的
。這個腎氣丸
，也有寫桂附八味丸，也有寫腎氣丸
。所以這個就造成一些混亂
。應(yīng)該分清的用肉桂的這是桂附八味，桂附八味它用量上已經(jīng)和腎氣丸不同了
。桂枝肉桂的用量比例增大了
。幾乎和這一組陰藥的用量差不多了。所以它走向溫腎又壯陽
；脾腎同治
，針對火不生土長期泄瀉，或者溫腎壯陽治療陽痿，這一類它不是水液代謝
，不是溫陽化氣為主的
。所以在運用當(dāng)中這是應(yīng)該要注意的。
隨證加減腰酸冷痛
，遇勞加劇
，臥則減輕，腳底心痛：＋補骨脂
、杜仲
、牛膝、狗脊遺尿
、尿頻：＋桑螵蛸
、益智仁、烏藥
、菟絲子遺精
、滑精：＋芡實、金櫻子
、沙苑子小便不利：＋利尿藥(濟(jì)生腎氣丸）面色黧黑：＋五味子
、鹿茸(十補丸）＋調(diào)肝藥：柴胡、白芍如果腎陽不足較重
