本文目錄
1 【大柴胡湯組成】2 【大柴胡湯方歌】3 【大柴胡湯方解】4 【大柴胡湯主治】5 【大柴胡湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大柴胡湯的論述7.0.1 主治7.0.2 大柴胡湯─處方分析7.0.3 大柴胡湯─方義分析7.0.4 大柴胡湯─臨床運用7.0.5 (2)常用治法7.0.6 臨床應(yīng)用 （3) 臨床分型
案分析,功效與作用.png)
【大柴胡湯組成】柴胡15g 黃芩9g 半夏9g 枳實9g 大黃6g 芍藥9g 大棗5個 生姜15g
【大柴胡湯方歌】大柴胡湯芩大黃
，枳芍半夏棗生姜
，少陽陽明合為病
，和解攻里效無雙
。
【大柴胡湯方解】本證多由病邪已入陽明
，化熱成實所致，治療以和解少陽
，內(nèi)瀉熱結(jié)為主
。往來寒熱
、胸脅苦滿
，表明病變部位仍未離少陽；嘔不止與郁郁微煩
，則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿痛
、便秘或下利、舌苔黃
、脈弦數(shù)有力等合參，說明病邪已進(jìn)入陽明
，有化熱成實的熱結(jié)之象。方中重用柴胡為君藥
，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪
；輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)
，行氣消痞，亦為臣藥
。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛
，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛
；半夏和胃降逆
，配伍大量生姜，以治嘔逆不止
，共為佐藥。大棗與生姜相配
，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃
，功兼佐使
。
加減化裁
兼黃疸者
，可加茵陳
、梔子以清熱利濕退黃；脅痛劇烈者
，可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛
；膽結(jié)石者，可加金錢草
、海金沙、郁金
、雞內(nèi)金以化石。
【大柴胡湯主治】少陽
、陽明合病。往來寒熱
，胸脅苦滿，嘔不止
，郁郁微煩，心下滿痛或心不痞硬
，大便不解或協(xié)熱下利
，舌苔黃
，脈弦有力
。
【大柴胡湯醫(yī)案】林某
，男，46歲
，2002年11月5日診?div id="jfovm50" class="index-wrap">；寄懩已啄懯Y12年，近1周來右脅灼熱疼痛
，寒熱往來，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院用大量抗生素及解痙止痛等藥物治療
，癥狀無明顯改善。寒熱時作
，體溫39.1 °C，鞏膜黃染
，右脅脹痛拒按，并向右肩背放射
，時有惡心欲嘔，納少口渴
。小便黃赤，大便數(shù)日未解
，舌紅苔黃
，脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞8.9X10?/L
、中性粒細(xì)胞0.71
。B超示膽囊腫大，膽囊壁毛糙
，并可見一結(jié)石約1.2 cmX1.1cm
。西醫(yī)診斷為膽囊炎
、膽石癥
。中醫(yī)診斷為脅痛（少陽、陽明合?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。７接么蟛窈鷾訙p：柴胡
、黃芩、半夏
、大黃、延胡索各10g
，金錢草、白芍
、海金沙、蒲公英各30g
，甘草6g，枳實20g
，川楝子15g。水煎分2次口服
。服藥1劑后解溏便數(shù)次，痛熱大減
。服藥4劑后諸癥基本消失。后以上方加減治療1個月
，諸癥悉除
。血象
、B超復(fù)查均正常
。囑其注意飲食起居
，并繼續(xù)口服舒膽片1個月，觀察1年未見復(fù)發(fā)
。 （摘自《實用中醫(yī)藥雜志》
【醫(yī)案分析】患者“右脅脹痛拒按，并向右肩背放射
，時有惡心欲嘔，納少”
，這是膽囊急癥常見表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為是肝郁犯胃
。“右脅灼熱疼痛
，口渴，舌紅苔黃
，脈弦數(shù)”，為肝經(jīng)實火
。“鞏膜黃染
，小便黃赤”，為黃疸
。“寒熱往來”
，少陽膽經(jīng)有疾?div id="m50uktp" class="box-center"> ！翱诳剩”泓S赤
，大便數(shù)日未解，舌紅苔黃”
，里熱傷津致大便干結(jié)成陽明腑證。故病機(jī)有三：肝郁化火
；熱迫膽汁外越致黃疸；少陽
、陽明合病。治療可以大柴胡湯
，加疏肝
、瀉火
、退黃之品
。
作者取大柴胡湯之柴、芩
、夏、枳
、芍、大黃
，未重用生姜者，因無“嘔不止”
，僅有欲嘔，半夏已可
。大棗次要，不用亦可，以甘草代之以調(diào)和藥性
。再加延胡索行氣止痛；川楝子疏肝瀉火
；金錢草、海金沙辨病論治（膽結(jié)石）
，金錢草并可退黃；蒲公英清熱解毒
，從藥理講，對于中醫(yī)實火所致之炎癥可消炎（膽囊炎）
。服后起效迅速
，5劑而“癥狀”基本緩解
。但畢竟是12年的慢性病
，尤其膽結(jié)石比膽囊炎更不易通過服藥消除。又加減用藥調(diào)理1個月
，竟然“B超復(fù)查提示正常”
，膽結(jié)石消失了！這個速度是驚人的
。請注意，作者不是在諸證緩解
、主次病機(jī)可能已經(jīng)改變后予以更方，而是仍以大柴胡湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減
，而獲此殊效。常常有人提及
，本方于膽囊炎或膽石癥的急性發(fā)作有特效
，想不到在急性癥狀解除后它還能消石（作者用的金錢草
、海金沙能消石
，但若單用此二藥絕無此良好功效）
。本案值得同學(xué)們反復(fù)揣摩熟記。
——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于大柴胡湯的論述大柴胡湯《傷寒論》
小柴胡湯的性質(zhì)
，既是常用方
，同時又是一種和解少陽的代表方。比較標(biāo)準(zhǔn)的和法的代表方
。大柴胡不同，是個典型的常用方
，可以臨床用的病種很多。
主治少陽陽明合病
。(少陽初入陽明)
少陽證+陽明腑實輕證
往來寒熱，胸脅苦滿
，嘔不止，微微郁煩
，心下痞硬，或心下滿痛
，大便不解或脅熱下利，苔正黃
，脈弦數(shù)有力。
它是一個陽明腑實證
。和邪聚少陽證。有就是具體講
，承氣證和小柴胡證的結(jié)合。我們根據(jù)這個證，又要來看看它的歸類
，我們現(xiàn)再放在和解少陽里，陽明腑實和和解少陽
，相對而言，少陽證偏表一些
，半表半里。過去(四版
，六版）把這個方放在和解少陽
，五版再表里雙解
。但過去表里雙解那一章
，我每次講起這一章，心里都有一點別扭
。因為概念上的表里雙解，表示指的太陽表證
，里呢，陽明
。那就表里同病才是表里同治。你從和法定義
，表里同治之謂和。你這個半表半里和里兩個證的結(jié)合
，并不典型的表證，包括原來治療外邪入里化熱造成脅熱下利
，這個葛根芩連湯證，認(rèn)為是表里同治
，表里雙解劑
。但目前來講
，葛根芩連湯很重要是里熱為主的
，應(yīng)該說里熱為主
，表里之間的比例，里熱占絕對的主要的地位
，所以也就是說，如果這個都叫表里雙解
，那多了，就像《醫(yī)方集解》上面
，藿香正氣這些都是表里雙解
，就沒考慮它有專一的一個側(cè)重的病位，側(cè)重點在哪里
。當(dāng)然有些方通過調(diào)整劑量，側(cè)重于表
，側(cè)重于里，都可以
。但是它原方比較典型或者現(xiàn)代運用上，應(yīng)該說是側(cè)重于哪個方面
，不是表里只要都有證就算，麻杏石甘湯
，你也不能說它是表里雙解，那這類方太多了
。柴葛解肌湯，從太陽一直到少陽
、陽明都病，那為什么不放在表里雙解呢
？所以像大柴胡湯、葛根芩連湯
，放在表里雙解，有點把表里雙解的概念泛化了
。表里雙解應(yīng)該是表里基本無側(cè)重，像小柴胡
，典型的它半表半里，并重
，有這種特點。所以和法它沒有一個單一主要矛盾方面
，起支配地位
。
所以單從主治來講
，大柴胡湯證是兩個證的結(jié)合
。兩小加起來等于一個大。這樣把握它
。小柴胡湯證加小承氣證證，因為熱實互結(jié)并不重
。從小柴胡湯證來講，往來寒熱
，胸脅苦滿，心煩喜嘔
，默默不欲飲食
，小柴胡湯證
，到這里開始有變化了
，為什么呢
？由于小柴胡湯證本身有膽胃不和，有膽熱犯胃的
，胃氣就上逆，就有心煩喜嘔
，這里嘔不止，是由于它又加上了陽明腑實
，有一定程度的熱實互結(jié)，所以它的胃氣上逆
，要比小柴胡湯證要重。它就嘔不止
。
從主治證候上
，《傷寒論》寫的郁郁微煩，郁郁是一種持續(xù)貌
，就是持續(xù)的。在小柴胡湯證里心煩
，膽熱上犯可以擾亂心神，所以它心煩喜嘔
，這個郁郁微煩，是一個持續(xù)的
，這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重，持續(xù)
。古人用的文字特點
，那你說用的微煩
，郁郁微煩
，微是一個語氣停頓詞
，持續(xù)的那種煩，并不是不太煩
。并不是比小柴胡湯證的心煩輕。他心下
，胸脅，包括胃脘
，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛
，為什么？胃脘氣機(jī)阻滯更重了
。有熱實互結(jié)，有陽明證
。有大便不解，那就是熱實互結(jié)在內(nèi)
，脅熱下利，那又是一種情況
，那是熱邪，有熱實互結(jié)
，熱邪逼迫津液下泄。有脅熱利
。苔正黃，里熱重
，為什么有半表半里證呢
？再加上小承氣證的熱實互結(jié)
，所以里熱重，脈就弦數(shù)有力
。
大柴胡湯證，簡單的說是既有小柴胡證
，這種邪聚少陽特點，又有熱實互結(jié)在胃腸
，當(dāng)然還不是像大承氣那樣的重證。但有這個
，造成里熱較重，胃氣上逆
，胃氣上逆較重，所以這是在半表半里證結(jié)合熱實互結(jié)以后
，半表半里，側(cè)重于半里
。里熱較重。有的叫少陽陽明合病了
。
治法
和解少陽
，內(nèi)瀉熱結(jié)
組成
小柴胡湯和小承氣湯加減
剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。這里這個表基本是個歸納
，少陽陽明合病，具體來講
，大柴胡湯證的一種歸納。有的屬于往來寒熱
，胸脅脹滿
，嘔不止
，持續(xù)心煩
，這個是少陽證結(jié)合了有里熱實證以后
，里熱加重，實邪明顯
，有產(chǎn)生在少陽證基礎(chǔ)上的變化，心下滿痛
，便秘是胃腸方面，熱實互結(jié)的表現(xiàn)
。苔黃，脈弦數(shù)
，基本上是中偏重于里熱。
大柴胡湯─處方分析小柴胡湯?去人參
、甘草小承氣湯?去厚樸柴胡、黃芩
、半夏、生姜
、大棗大黃、枳實+ 芍藥這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程
。小柴胡湯本來就是和解少陽的，但是有熱結(jié)互實結(jié)在胃腸
，人參、甘草不宜使用
，所以去掉了。小承氣湯是治熱實互結(jié)輕證，在這里不用厚樸
。里熱在這里用枳實、大黃相配
。這個輕下的基礎(chǔ)上
，瀉下更加緩和一些
，尤其又加了芍藥
，加芍藥可以緩急止腹痛。因為芍藥和枳實相配
，是仲景用來治療調(diào)和氣血止腹痛的。后世也是常用來調(diào)和氣血止腹痛的基本組合
。這樣調(diào)整以后，這方既有柴胡
、黃芩，能夠和解少陽
，同時呢，半夏
、生姜又能和胃降逆，嘔不止
，全方偏涼，治療里熱為主的
。既是少陽陽明合病同治，又考慮到膽胃不和基礎(chǔ)上
，胃腸有腑實
。這是一個復(fù)方了。
大柴胡湯─方義分析君柴胡、黃芩和解少陽臣大黃
、枳實內(nèi)瀉熱結(jié)
佐生姜和胃降逆半夏芍藥益陰緩急止痛
使大棗(+姜)調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血從具體方義分析來講
，大黃、枳實是做為內(nèi)瀉熱結(jié)的基本結(jié)構(gòu)
，這個結(jié)構(gòu)還是體現(xiàn)一種輕下，柴胡
、黃芩是和解少陽基本結(jié)構(gòu)，生姜半夏是和胃降逆的一種基本結(jié)構(gòu)
，芍藥有益陰緩急，熱邪要傷陰
，傷津
，而且熱實互結(jié)本身
，這個證就有腹痛
，所以可以益陰緩急止痛。姜棗配合
，調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血
。實際上這個方也反映了很多后世常用的基本結(jié)構(gòu)，所以我們說經(jīng)方里
，仲景給后世確實提供了很多常用的基本結(jié)構(gòu)。不僅僅是很多好的基礎(chǔ)方
，常用方，配伍結(jié)構(gòu)上做了很大的貢獻(xiàn)
。
大柴胡湯─臨床運用證治要點：往來寒熱
，胸脅苦滿或心下滿痛
，嘔吐
，便秘
，苔黃，脈弦數(shù)有力
。在臨床運用上，證治要點
，那是在少陽陽明合病，各提取出一部份代表性的
。當(dāng)然這個和我們現(xiàn)在臨床實際使用，它可以各有側(cè)重?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)代臨床使用大柴胡湯很多，包括像膽道疾患
，用得比較多，急腹證用得比較多
，都是偏重于里熱，熱實為主
，運用當(dāng)中有寒熱往來可以，沒有寒熱往來的很多也在使用
。等下這個方一些特點，運用的時候還要討論的
。
常用于治療膽道疾患膽道疾患的常見病理特征。
膽熱(上炎
，犯胃)
肝膽氣郁
膽阻
膽道疾患的一個特點，特別是膽道多熱證
，容易化熱
，容易上炎
，容易犯胃，但是肝膽疾患
，氣郁(氣機(jī)阻滯)是常見的。同膽道疾患
，膽阻，包括結(jié)石一類的
，膽汁郁滯不暢，特別是濕熱熏蒸
，泛濫
，黃膽這類
，都和膽阻
、膽道不利有關(guān)。
(2)常用治法清利膽熱疏肝理氣利膽歸納為：清
、疏、通
、利四字。
從病理特點
，這幾方面多見，所以經(jīng)常用清利膽熱
、疏肝理氣、利膽方面
，以至膽道疾患，要“清
、疏
、通、利”這類基本治法
。
大柴胡湯在清、疏
、通這些方面是常用的
。所以用于膽道疾患用得較多。
臨床應(yīng)用?div id="4qifd00" class="flower right">
。?) 臨床分型
膽熱型熱盛板藍(lán)根
、銀竅濕熱茵陳
、梔子
氣滯型木香、厚樸等成金鈴子散
膽阻型結(jié)石金錢草
、雞內(nèi)金若痛甚，重用芍藥
，加玄胡索、郁金這些不是重點
，是一些提供參考。臨床一些類似膽道疾患
，分型用大柴胡湯治的狀況。大柴胡湯在膽道疾患方面
，我覺得療效很確實的
。因為它里面的大黃這些
，能夠“六腑以通為用”
，降
，同時它能夠利膽退黃，也是很擅長的
。治療黃疸常用。柴胡也有疏肝利膽的作用
，黃芩清泄膽熱
，加上像膽道疾患，特別膽阻不通
，疼痛是比較劇烈的，發(fā)生膽絞痛這一類
。芍藥在這個方里，經(jīng)常起到不可忽視的作用
。在緩急止痛上
，用到一定量，它可以起很好的作用
。這方面報導(dǎo)很多，我們臨床用的病例也很多
。有些量就不同，都不一樣
。有的時候療效很快，如果用好了
，不亞于西醫(yī)藥的療效。
我們代研究生實習(xí)
，當(dāng)時正好是現(xiàn)在教研室的主任賈老師，一起在看
，有一例膽囊炎急性發(fā)作，那痛得非常厲害
，一來，西醫(yī)說這個要住院
，很厲害，病人不愿意
，是個干部
，擔(dān)架抬來
，痛得叫，當(dāng)時就開大柴胡湯
，當(dāng)時跟他說，能不能住院觀察更好
，他住院，他怕作手術(shù)
，怕用其它治療，他想吃中藥
。他不愿意在醫(yī)院。當(dāng)時下午四點鐘
，你到晚上十二點還在痛，趕快到醫(yī)院來
，拿藥(大柴胡湯）回去吃了，第二天早上
，我們剛上班在醫(yī)院里，他就來了
，一見面，“老師
，我還吃藥嗎？”因為他在擔(dān)架上
，頭上包了個毛巾，我這眼睛都比較差
，蓋著被子我沒認(rèn)出他，看來有點面熟，賈老師一看
，你都好了！他說沒有什么了
！緩解速度非常快
。關(guān)鍵在芍藥的用量。
比如芍藥用量問題
，還有一個體會了，我們學(xué)校一個學(xué)生處的
，現(xiàn)在退下來了，原來學(xué)生處處長
。一個女老師
，80年代時，膽囊炎急性發(fā)作
，三天在家里沒有上班，痛得很厲害
，然后找人跟我商量，我去看了一下
，她說我們有個老中醫(yī)開了個方，吃了藥還是痛
，我把那方看了一下，積本就是個大柴胡湯
，大柴胡湯應(yīng)該對這個作用可以的，看了看以后
，我說這樣好了，你這個藥
，不是抓了兩付嗎
？吃了一付還在痛
，你還用另一付，但是加一點
，把芍藥增加，那方里把芍藥加到二兩
，當(dāng)時相當(dāng)于用了60克，再加麥芽
，麥芽疏肝養(yǎng)胃，少量
，10克郁金，麥芽用量可以大一些
，我們當(dāng)時用到15克。還是原來那個方
，又加了麥芽郁金，然后芍藥加到60克
。第二付藥吃了，緩解疼痛非?div id="m50uktp" class="box-center"> ？臁Ｈ缓?0年代到兩年多前
，又一次發(fā)作，這么久都比較平穩(wěn)
。這次發(fā)作她又來，我們還是大柴胡湯那個構(gòu)思
，吃了還比較快就穩(wěn)定，緩解了。她現(xiàn)在沒有當(dāng)處長了
，還在工作。
所以大柴胡湯對膽道的一類疾患
，應(yīng)該說是療效確鑿
。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點
，有的人臨床應(yīng)用已經(jīng)離開了他那個少陽證
。就膽胃不和，“六腑以通為用”
，大柴胡湯體現(xiàn)很好，因為他瀉下力量并不大
，他是芍藥同用的，比較好控制
，有些胃腸道的，消化系統(tǒng)的慢性疾病
，包括一些惡變的一些病癥
，它都會要分泌產(chǎn)生很多病理產(chǎn)物
，大柴胡湯用比較慢性的
，排出病理產(chǎn)物的方法，緩解癥狀
，減少痛苦，延長壽命
，相當(dāng)好。這里涉及到醫(yī)療的質(zhì)量
，有些癌癥晚期了，實在沒辦法，痛得很厲害
。這類方用量自己調(diào)整好了，它能起到減少痛苦
，延長壽命。
80年代我們教研室在陳紹祖教授當(dāng)主任的時候
，大家都是年輕人，老中青
，八、九個人有時候一起看病
，開始在醫(yī)院看，有意思的是
，下次預(yù)約都預(yù)約到教研室來看，有人出差
，其它老師接著看，而且教研室還興起義務(wù)出診
，有些病重的。所以有些也跟年輕老師
，積了一些經(jīng)驗了。所以實際上體內(nèi)有很多病變產(chǎn)生并里產(chǎn)物
，大柴胡湯排出病理產(chǎn)物很好。比如有個胰腺癌病人
，癌王了，她的女婿來請我們
，女婿是四川航空公司的飛行員，女兒是教育局的
，所以請教育局通過這個
，我們那時候小孩讀書在那個小學(xué)
，請我們幫她看一下病，不好不去
，就去看了。一個60歲
，年齡偏大，胰腺癌
，住在省醫(yī)院作手術(shù)，手術(shù)打開腹腔
，看到不好做了，涉及到一個范圍很廣了
，又給關(guān)上。當(dāng)時一般情況就比較差
，省醫(yī)院說她只有回家養(yǎng)，頂多還有一到二個月
。因為主要癥狀是疼痛非常劇烈，多的時候一天慈注射嗎啡
，按醫(yī)院規(guī)定量四次。她才能緩解
，就是控制不叫了。那怎么用中醫(yī)的方法呢
，慢慢
，先第一步止痛，把這個嗎啡頂下來
。后來就發(fā)現(xiàn)她排出亂七八糟的
，黑黏液、膿血這些
，用大柴胡湯攻下，它帶有一種緩下特點
。芍藥能止痛，當(dāng)然有時候針對具體情況
，調(diào)配一些理氣的。理氣除濕
。結(jié)果后來逐漸減，半年
，那省醫(yī)院說兩個月。半年以后
，嗎啡全部停止了，基本方當(dāng)時除了一般像香砂六君調(diào)理一下
，每次都要吃大柴胡湯，都要排出很多東西
。所以我對這個排除病理產(chǎn)物，中醫(yī)這個優(yōu)勢
，“六腑以通為用”體會挺深。大概到了第二年過春節(jié)
，將近一年了。那時候我們不在成都的時候
，陳老師帶年輕人
，每周都要去看一次
。也就是教研室集體看的。后來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右
。而且一年零三個月左右，一個人可以坐著看電視
。吃軟的，軟飲食
，稀飯，肉末這些
，能夠接收一些。后來還是因為食復(fù)
，吃東西，要過年了
，成都人喜歡吃那種鴨子，來有蠶豆一類做的東西
，她覺得比較好了，活動等都是比較好的
，吃一點，一下子發(fā)作
，惡化，以后就不行了
。所以以時間來講，減少痛苦
，延長壽命，這一點能夠達(dá)得到
。
這里我們最長的診斷，回盲部腫瘤到現(xiàn)在
，將近三十歲的時候，三個醫(yī)院診斷了四次
，而且已經(jīng)安排手術(shù)了。家里人不愿意
，喊回來，是我的老師
，彭教授跟他當(dāng)助理的時候，初期一塊看的
。到現(xiàn)在看了二十幾年，這個病人本身已經(jīng)五十了
。就完全吃中藥，現(xiàn)在維持一直在上班
。生活的還很好。那是完全是以中藥治療
。大柴胡是主要的方。當(dāng)然不光這一個
。你要說轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移，初起即一個回盲部腫瘤
