胡希恕講傷寒論
北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院
二00八年六月
第二章 辨太陽病脈證并治中
第31條
太陽病，項背強幾幾
，無汗
，惡風(fēng)，葛根湯主之
。
這個項背拘急
，這個“幾幾”是一個狀詞。這就是脖子（頭頸）全身左右運轉(zhuǎn)不自由
，項背拘急的歷害。這個字本來是形容小鳥學(xué)飛的時候
，羽毛未豐呢，他飛不起來
，伸著腦袋那個樣子
。就叫“幾幾”那個形狀
。那么太陽病就是頭項強痛而惡寒
，就是這一類的太陽病
，如果項背強有“幾幾”的樣子
，無汗惡風(fēng)
，葛根湯主之。他這個方劑
，就是桂枝湯加麻黃加葛根。本來他是個桂枝湯證
，所以他惡風(fēng)呢
。我們用這個方劑的時侯也這樣子
，他這個惡寒特別歷害
，惡寒特別歷害當(dāng)然他也是惡風(fēng)了。由于他沒有汗所以他加麻黃
，由于他項背強加葛根，它就是這么一個方劑
。
那么這一段和前面那一段回頭一看就知道了
，那個講的“太陽病，項背強幾幾
，反汗出
，惡風(fēng)者”，就根據(jù)這一條
，這本來是葛根湯證
，葛根湯證應(yīng)該“項背強幾幾，無汗惡風(fēng)
，這是葛根湯證。那個呢他不是用葛根湯
，他用桂枝湯加葛根
，那么桂枝湯它是發(fā)熱汗出惡風(fēng)
。那么他那個”項背強幾幾“呢
，就”項背強幾幾“來講應(yīng)該是葛根湯證
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？墒歉鸶鶞C呢，他是無汗惡風(fēng)
，所以那一條啊擱個”反“字。他這個”反“字啊就為這兩個方劑的一個鑒別點
，所以他這個文字啊，我們上次講也提到了
，隨便一個字都不是輕易用的
，他每一個字啊都是有所指的
。
那么
，這個葛根湯這個方劑啊
，也屬于一個解表方劑
。你在臨床應(yīng)用呢，你看他特別提出惡風(fēng)
、惡寒的特別歷害，而且葛根這個藥它是解肌
，這個肌肉，尤其在這個頸背部發(fā)痙攣
，這個葛根是有特效
。這個肌肉痙攣就是肌不和了
，肌不和原因有很多
，有的由于熱
，這個熱傷津液嘛
，津液枯燥
，這個組織營養(yǎng)失調(diào)發(fā)痙攣
，也有由于這個熱
。那么葛根這個藥呢，他是一個專務(wù)解?div id="d48novz" class="flower left">
。ǖ乃帲文莻€肌肉痙攣
。那么沖整個這個方劑啊，它（肌不和）是由于停濕停水的關(guān)系
，這個濕也能夠使肌肉發(fā)痙攣
。因為他用的是麻黃湯
，這個麻黃他就能夠使之發(fā)汗驅(qū)水氣
，那么配合葛根呢
，他又能夠解肌
，所以這個”項背強幾幾“啊他是可以好的，他是從這個方劑講。
在《金匱要略》有一種痙病
，痙病就是這個項背強達(dá)到高度了
，不光是項背強了
，全身都往后使勁了
，這個拘急的相當(dāng)歷害了，那個就叫做痙
。這個痙病里頭也有用葛根湯的機會，他得現(xiàn)太陽病
，因為這個方劑是太陽病的一個發(fā)汗劑。那么這個方劑最常用了
，我們在臨床上啊無論是感冒啊或者流感啊
，沒有汗這個人惡寒特別歷害。那個項背強啊
，有的他就不明顯
，有的非常明顯
，無論明顯不明顯
，要是無汗特別惡寒
，有考慮用葛根湯的機會
。那么這個方劑呢，就很清楚了
，剛才我講了，它是桂枝湯的基礎(chǔ)上加入葛根麻黃
，我們上面那個桂枝加葛根湯沒有麻黃，那個是有汗出
，這個是沒有汗
。
第32條
太陽與陽明合病者
，必自下利
，葛根湯主之。
葛根湯的應(yīng)用不止是（上條）這么一個狹窄的問題
，（這一條）就把它的面擴展了。他這個“必自下利”是個倒裝句
，他本來應(yīng)該這個樣子來看：“太陽與陽明合病，必自下利者
，葛根湯主之”
。這個太陽陽明合病不一定下利
，如果他下利的話
，可以用葛根湯主之。而且這種下利不是因為吃藥得的
，他是自下利。
那么怎么叫做陽明合病呢？它是同時發(fā)作的太陽病
，而又有下利，下利屬于里呀
，這個里就是胃腸之里呀
。那么胃腸之里
，陽性證就是陽明病
，陰性證就是太陰病。那么這個他用葛根湯了
，他是一種陽性證。他所以叫作太陽與陽明合病
，就是這個里陽證與這個表陽證同時發(fā)作
。那么，在這個書里頭他有兩個合病與并病的分析
。就是表病與里病同時發(fā)作
，這叫作合病。如果先有表
，由表傳里
，表沒罷，里病也生了
，這叫作并病
，就是前一個病并到后一個病而發(fā)病，那就是并病
。同時發(fā)作的那就是合病
，這個是同時發(fā)作，就是說他既有表證又有下利的里證
，所以他叫作太陽陽明合病
。那么這種合病也是變化多端呀，如果自下利，這個用葛根湯主之
。這個大家要注意
，我們在臨床上這是常遭遇
。這個下利是一個病
，這個下利以太陽里反應(yīng)出來了
，說明這個病有從表解的機會啊
。
所以中醫(yī)講辯證呀
，不是我們說用葛根湯就治下利，我們不要這樣看
，他是下利而現(xiàn)表證的話，如果無汗
，可以用葛根湯
。他這個病呀，我們頭前講太陽病
，這個病，這種機制
，在生理上抗御疾病的機制大致從表解
。欲汗而不得汗
，所以才發(fā)生太陽病
，古人管他叫合病
，其實就是表證
。為什么用葛根湯呢？葛根這個藥呀
，我們方才講一面，有解肌的作用
，同時它有治下利的作用
。那么當(dāng)然是，你用其它的發(fā)汗劑就是不如葛根了
，因為葛根同時有作用于下利，這個病在臨床上很常見的
。以發(fā)汗的法子治下利
，用近代醫(yī)學(xué)解釋它解釋不了
，西醫(yī)認(rèn)為用發(fā)汗治下利很奇怪
。他也不是隨便用，要下利而有表證
，要現(xiàn)無汗的話
，大概葛根湯
。要是有汗呢
？大概是用桂枝湯了，我們后頭有
，所謂“太陰病脈浮者可以發(fā)汗，宜桂枝湯”
，跟這個可以同時互參
，我們講到那時再說吧
，現(xiàn)在不要說的太多了
。那么這一段呀
，主要講的是這個下利而現(xiàn)太陽病的話
，宜發(fā)汗為主治，用葛跟湯
，古人管他叫作太陽陽明合病。這個“必自下利”呀
，不要這樣來理解，說太陽陽明合病一律得下利
，這是不對的
。你看這第二段
，他自己就說了
。
第33條
太陽與陽明合病
，不下利
，但嘔者，葛根加半夏湯主之
。
他說個不下利，所以上面那個“必自下利”
，那就是不對頭了
，不是嗎
？他是個倒裝句
，是“太陽與陽明合病必自下利者”
，這才能用葛根湯
。所以下一段他這個就又說了，這個葛根湯呀他還可以加味
，也是表里同時有病呀，但是他不是下利
，而是“但嘔”，嘔就是嘔吐
。那么這個用葛根湯呢
，就得加半夏，半夏治嘔
。當(dāng)然這個嘔也是以表證出現(xiàn)，以太陽病出現(xiàn)
，也就是和我們解釋上一段一個意思
，就是這個病呀打算從表解
。
古人把這個嘔也看作里邊
，屬陽明，所以也說是太陽陽明合病
。那么我們通過臨床的實踐證明，這個葛根湯加半夏不止治這個太陽陽明合病不下利但嘔
，如果也下利也嘔怎么辦呢
？也用這個
，也行的
。因為這個葛根湯呀，他就治下利而現(xiàn)太陽
，同時如果有嘔，加半夏就行了
，根據(jù)這個加減的規(guī)律
，也可以這么樣子理解，事實呢也確實是這樣的
。
那么另一個問題呢，我們也應(yīng)該注意
，這個葛根湯不是治下利嘛
，不過葛根這個藥呀
，他這個方劑是用他為主呀
，量也大。這個葛根呀是一個寒性的
，它是甘寒，所以在《
神農(nóng)本草經(jīng)》上說它：“治身大熱
，消渴”，它起這個作用的
。這個藥于胃不這么合適
，我們平時用葛根湯的時候，那么這個人胃不好
，你也要加半夏
，這個半夏能夠去水，這個胃虛愛停水的
，同時它是與甘藥一起發(fā)揮健胃作用，所以我們用葛根湯的時候就要這一點
。那么這個人就是不嘔
，他這個胃不好
，食欲不好
，也要加半夏
，這個是我們在臨床實際應(yīng)用的時候要知道的這種問題
。
那么這個葛根湯加半夏的煎服法根上面的葛根湯是一樣，我們凡是有麻黃要煎的話
，都是要先煮麻黃，這個葛根這個藥同樣先煮的
，因為葛根這個藥它不好在水里溶解的
，所以同時與麻黃一起煎，然后把上頭的沫撇出去
，然后再加旁的藥，凡是用麻黃都是要注意這一點
。這個方劑就不用細(xì)解釋了，知道葛根湯了
，這個葛根加半夏是個加味的辦法了，半夏治嘔咱們都知道
，所以葛根加半夏呢
，就是這個葛根湯證而嘔者
，我們這個樣子來領(lǐng)會這個方劑的應(yīng)用就可以了
。
第34條
太陽病，桂枝證
，醫(yī)反下之，利遂不止
，脈促者，表未解也
。喘而汗出者
，葛根黃連黃芩湯主之
。
這個太陽病呀
，本來是桂枝證，你看這個書
，它提出個桂枝證，桂枝證是什么呢
？桂枝湯證
。所以這個書里頭呀
，這一個方劑的應(yīng)用
，他有他一定的適用范圍
。這就是某個方劑的適應(yīng)證
，就叫做某方劑之證
，他簡言之，比如桂枝湯證就是桂枝湯的適應(yīng)證
。什么適應(yīng)證
？我們頭前講了，發(fā)熱
、汗出
、惡風(fēng)、脈緩這類病就是應(yīng)該用桂枝湯
。這個太陽病呀
，他本來是桂枝湯證，就是發(fā)熱
、汗出，惡風(fēng)這類的太陽病
，那么治病的這個大夫呀
，他不知用桂枝湯
，而反用下法
，給吃瀉藥
，這錯了
。一吃瀉藥呀，他里邊本來沒病
，一吃瀉藥呀里邊就虛了，那么這個外邊這個外邪乘虛就進里頭去了
，所以就發(fā)生“利遂不止”
。這個外邪呀就是熱邪呀
，古人管這個叫協(xié)熱利
。協(xié)同下藥
，這個熱協(xié)同下藥而做下利不止
，這叫協(xié)熱利。那么他這個是誤治造成的了
，由于誤治不但造成協(xié)熱利，利遂不止
，同時呢這個表也沒解
，所以這個脈促。
脈促咱們講過了
，這個寸脈浮
，這個《金匱要略》上有
，脈浮在前
，其病在表呀
。這個表證的時候
，關(guān)以前的脈是要浮的。所以這個促脈呀，咱們上次講了
，他又迫近于上又迫近于外
，就是寸脈獨浮這么一種脈
。那么現(xiàn)在這個脈促
，這證明表還沒解。他誤治了
，本來應(yīng)該用桂枝湯汗以解之
，這個大夫給吃瀉藥，一方面引邪入里而下利不止
，另一方面表也未解
，所以脈現(xiàn)促。
“喘而汗出者”
，這個表里俱熱呀
，這個熱呀，凡是熱都往上
，熱涌于上
，所以他人要喘。這個汗出有兩個問題
，一個是里頭熱也使他出汗
，根本桂枝湯證就沒解，也是出汗
。那么這要怎么治呢
？用葛根黃芩黃連湯主之
。我們方才說了
，這個葛根這個藥呀有治下利的作用
，同時你大量用也解表
，解表解肌嘛
，那么
，這個由于里邊的熱
，所以。
。。
。
。
。
。（音頻缺失）
。這個是補胃的一個收斂藥
，它有治下利的作用，那么葛根配合這個黃芩黃連呢
，一方面去熱，一方面治利
。這個黃芩黃連咱們常用啊
，治下利用苦寒藥只要是熱利就行
，像白頭翁湯啊
，這都是用苦寒
。
可是苦寒藥不全治下利
，梔子就不行，所以黃連
、黃芩
、黃柏、秦皮
、白頭翁這類的它都有收斂的作用，所以它能夠治下利。那么梔子
，大黃更不行了
，那也是苦寒的藥了
，所以苦寒藥咱們也得分析
。那么這個方子，它一方面用葛根
，大量用解肌解表
，一方面伍以黃芩黃連來治邪熱下利
，那么這甘草呢
，咱們常說它是調(diào)百味，其實它也起作用
，它治急迫，你們看看這個癥急迫不
，“下利不止
，喘而汗出”
，都有急迫的癥狀
，這個病現(xiàn)急迫之情
，這個時候都用甘草，急迫啊
。所以這個方劑，表不解
，里有熱
，下利不止
，它這個有里熱
，是熱它往上，所以它反而汗出
。那么這個方劑，也很好理解
，它以葛根為主藥
，葛根伍以甘草，它是解肌、解表
；伍以黃芩、黃連而治邪熱下利
。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子
。麻黃去沫子是因為麻黃這味藥這個沫子啊
，有點副作用，上面這個沫子
，使人頭暈，所以用麻黃的時候要去沫子
。葛根這個藥呢，溶解于水的時間比較久一點
，所以它先煮
。這個方劑在一般治痢疾的時候
，要有表證不可以用葛根湯
，這種下利有用葛根芩連加甘草的機會，尤其是小兒痢疾的時候用這個方子的機會挺多
。這葛根用少了，它不起解表作用的
。
第35條
太陽病
，頭痛發(fā)熱，身疼
，腰痛
，骨節(jié)疼痛
，惡風(fēng)
，無汗而喘者，麻黃湯主之
。
那么，到這就開始學(xué)習(xí)麻黃湯的應(yīng)用了
。那么這太陽病
，無汗，它與這個桂枝湯證啊
，就是一個有汗無汗的關(guān)系
，它也發(fā)熱
，頭痛發(fā)熱和桂枝湯是一樣的
。它就因為無汗，體表的水份相當(dāng)?shù)亩?div id="d48novz" class="flower left">
，由于水份多
，這個熱也重
。那么對身上的壓迫
，對神經(jīng)的這個刺激呀是無處不疼啊
，所以“身疼
，腰痛，骨節(jié)疼痛”
，是無處不疼。那么桂枝湯證它疼不疼呢
？也疼
，但是輕
。桂枝湯證出了一部分汗
，排出去一部分
，對外邊的水份的壓迫也輕，存在的毒素也比較的少
，所以它疼不這么重
，而且也不上波及到肺
，它也不喘
。這麻黃湯就不然了
，它一點汗也沒有
，所以麻黃湯它脈緊吶，這個脈緊就是血管里有充分的液體呀
，就是水份
，咱們叫津液，那么它這個不但到處疼
，而且它必要波及于肺的，所以“惡風(fēng)
，無汗而喘”
。
那么就由于我們?nèi)梭w表啊也排泄廢物啊
，它這個一點也不汗出
，應(yīng)該由體表排泄的廢物啊，都擔(dān)負(fù)到肺上了
，所以肺受廢物毒素的刺激，它是要喘的
，所以古人用麻黃湯治喘吶很有點道理，但是要沒有表證這個喘古人不用麻黃的
。不像這西醫(yī)
，一遇到喘的就愛用麻黃素，中醫(yī)不是的
，中醫(yī)得講辨證嘛。它無汗而喘
，有太陽病的征候的話，那你用麻黃湯就對了
。這個麻黃湯這個藥非常簡單
，麻黃這個藥配伍桂枝啊，發(fā)汗相當(dāng)?shù)膮柡?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，那么配合杏仁呢，它定喘
，這個杏仁咱們都知道了
，起下氣定喘的作用，這個甘草呢也緩急迫
，喘病本身就是急迫的征候啊
，那么尤其這個疼，身上無處不疼
，這個甘草也緩?fù)窗?div id="jfovm50" class="index-wrap">。那么這個方子就是太陽病，要是也發(fā)熱
，頭痛
，身疼，骨節(jié)疼痛
，沒有汗而喘”的話
，這樣的太陽病，必須要用麻黃湯
，這與前面的桂枝湯是截然不一樣的。咱們一般說呢
，桂枝湯叫表虛證，是陽虛
，陽證中的虛證
，那么麻黃湯呢，叫表實證
。這個麻黃湯的煎服法，也是要先煎麻黃
，把上沫子去了
，煮這么一兩沸就行
，然后把旁的藥擱里頭再煮
。這個發(fā)汗相當(dāng)有力量了，不像桂枝湯
。
第36條
太陽與陽明合病
，喘而胸滿者
，不可下，宜麻黃湯
。
你看看這個也是太陽與陽明合病
，不一定下利吧，要沖那句話：“太陽與陽明合病
，必下利”，所以這個“必下利”是個倒裝句
，我也不敢在那一段上就說它是倒裝句
，就因為看全書
。這個要是“太陽與陽明合病
，必下利”
，這個也不會不下利
，它不是，可見那個“必下利”是個倒裝句
。所以讀這個古人書啊，光在片段上看問題就是不對的
，所謂斷章取義嘛
，你要整個看它就不是了
。這個太陽與陽明合病
，就是太陽病和這個滿，咱們陽明篇沒講吶
，陽明篇就是胃家實嘛，當(dāng)然是腹?jié)M
，那么這個是胸滿，或者他有大便干燥
，這兩種病也同時發(fā)作的
，所以它也叫合病，不過它另有用意呀
，等我講完了
。
“喘而胸滿者”
，太陽病有喘
，陽明病也有喘啊，陽明病這個喘吶
，它由下及上
，比如說胃里頭實的厲害，大便不通
，胃要是實，實就是停蓄東西多了
